心血管系统动脉粥样硬化专家讲座

第七章心血管系统疾病温州医科大学从属第一医院病理科李鹏心血管系统动脉粥样硬化第1页系统病理学（讲述程序）正常疾病发病机理病理改变（大致、镜下）

临床表现心血管系统动脉粥样硬化第2页正常血管动脉、静脉和毛细血管

心血管系统动脉粥样硬化第3页动脉大动脉（弹性动脉）中动脉(肌性动脉)小动脉（<２mm）微动脉（约0.1mm）心血管系统动脉粥样硬化第4页动脉组织学内膜中膜外膜心血管系统动脉粥样硬化第5页动脉疾病发病基础狭窄、堵塞（粥样硬化，血栓形成）扩张、破裂（动脉瘤）心血管系统动脉粥样硬化第6页第一节动脉粥样硬化

atherosclerosis心血管系统动脉粥样硬化第7页动脉粥样硬化动脉内膜脂质沉积，粥样斑块形成，致管壁变硬、管腔狭窄。心血管系统动脉粥样硬化第8页病因和发病机制发达国家常见，美国死亡率最高，中南美、非洲较低。全球发病率有增高趋势。心血管系统动脉粥样硬化第9页危险原因主要危险原因次要、不确定危险原因不可控老化男性遗传可控高脂血症高血压吸烟糖尿病肥胖酒精缺乏锻炼应急(A型性格)绝经后雌激素降低高热量、高脂食物摄入脂蛋白衣原体肺炎心血管系统动脉粥样硬化第10页一、高脂血症（hyperlipidemia）甘油三酯和胆固醇高胆固醇血症与动脉粥样硬化关系更为亲密。

心血管系统动脉粥样硬化第11页脂蛋白乳糜微粒(CM)极低密度脂蛋白(VLDL)低密度脂蛋白(LDL)高密度脂蛋白(HDL)心血管系统动脉粥样硬化第12页低密度脂蛋白(LDL)高密度脂蛋白(HDL)心血管系统动脉粥样硬化第13页食品和胆固醇含饱和脂肪酸多食物，如动物脂肪、蛋黄、奶酪（室温时常为固态）等会增加体内坏胆固醇含量含不饱和脂肪酸多食物，如坚果、植物油、豆制品，会增加体内好胆固醇含量。心血管系统动脉粥样硬化第14页JunkFood心血管系统动脉粥样硬化第15页心血管系统动脉粥样硬化第16页危险原因年纪在40-60岁，动脉粥样硬化发病率比年轻时升高了5倍。

高血压高血压患者患动脉粥样硬化可能要比正常人稿60%,假如不予治疗，二分之一左右高血压患者最终会死于缺血性心脏病。心血管系统动脉粥样硬化第17页发病机制损伤-应答机制心血管系统动脉粥样硬化第18页1.内皮损伤及功效紊乱动物试验中，化学、机械作用、血流动力学、免疫复合物沉积等都可引发内皮损伤。人类动脉粥样硬化早期病变中并没有观察到内皮损伤形态改变。对人类而言，高脂血症和血流动力学影响可能最为主要，也可能与吸烟产生毒素或炎症因子相关。心血管系统动脉粥样硬化第19页1.内皮损伤及功效紊乱

形态完好通透性改变白细胞易黏附其上基因表示改变

心血管系统动脉粥样硬化第20页2.平滑肌细胞增生

内皮功效紊乱产生PDGF（血小板源性生长因子）TGF（转化生长因子），纤维母细胞生长因子可引发内膜平滑肌细胞增生。滑肌细胞表面也有LDL受体，故也可吞噬LDL，形成平滑肌源性泡沫细胞。心血管系统动脉粥样硬化第21页3.脂质作用

高脂血症可引发局灶氧化反应，形成氧自由基，阻止血管扩张氧化LDL会因和清道夫受体结合而被巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞刺激生长因子、细胞因子生成，进而引发单核细胞聚集。有毒素作用，可引发内皮功效紊乱。心血管系统动脉粥样硬化第22页4.炎症形成

内皮因功效紊乱而释放黏附因子，使炎症细胞（主要是单核细胞）黏附于病灶处，并因局部释放细胞因子而进入血管内膜。单核细胞在内膜被激活，成为巨噬细胞，再吞噬脂质，成为泡沫细胞。脂质越积越多，刺激巨噬细胞释放更多炎症介质T细胞也参加了动脉粥样硬化发展心血管系统动脉粥样硬化第23页动脉粥样硬化形成心血管系统动脉粥样硬化第24页病理改变（按病变发展过程）脂纹（fatstreak）纤维斑块(fibrousplaque)粥样斑块(atheromatousplaque)继发病变(complicatedlesions)心血管系统动脉粥样硬化第25页一、脂纹（fatstreak）AB肉眼可见得最早病变。点状或条纹状黄色病灶，平坦或微隆起。（苏丹III染色）光镜可见病灶处内膜下有大量泡沫细胞。泡沫细胞起源于巨噬细胞或平滑肌细胞。心血管系统动脉粥样硬化第26页二、纤维斑块（fibrousplaque）大致：内膜面散在不规则隆起型斑块，浅黄色或瓷白色。心血管系统动脉粥样硬化第27页二、纤维斑块（fibrousplaque）镜下：表层是由大量胶原纤维、SMC、少数弹性纤维及蛋白聚糖形成纤维帽。下方可见不等量泡沫细胞、SMC、细胞外脂质及炎细胞。

正常纤维斑块X40X200X200心血管系统动脉粥样硬化第28页三、粥样斑块（atheromatousplaque）又称粥瘤(atheroma)Ather-derivedfromGreekwordporridge,gruel心血管系统动脉粥样硬化第29页粥瘤(atheroma)大致：灰黄色斑块即向内膜面隆起，又向深部压迫中膜。心血管系统动脉粥样硬化第30页粥瘤(atheroma)纤维帽:玻变胶原纤维及散在平滑肌细胞。深层:无定形坏死物,内含脂质,胆固醇结晶,钙化,残余泡沫细胞。边缘及其底部:肉芽组织增生。

胆固醇结晶泡沫细胞炎症反应X200X200X400X40心血管系统动脉粥样硬化第31页四、继发病变(complicatedlesions)

(1)斑块内出血

(2)斑块破裂

(3)血栓形成(4)钙化(5)动脉瘤形成(6)血管腔狭窄

心血管系统动脉粥样硬化第32页斑块内出血斑块内新生血管破裂，严重时可堵塞血管。心血管系统动脉粥样硬化第33页斑块破裂纤维帽破裂，形成粥瘤性溃疡，胆固醇栓塞。心血管系统动脉粥样硬化第34页血栓形成斑块破裂后，胶原暴露，促进血栓形成。心血管系统动脉粥样硬化第35页钙化粥瘤内钙盐沉积，管壁变硬、变脆。心血管系统动脉粥样硬化第36页动脉瘤形成血管内压力作用下，动脉壁不足扩张。心血管系统动脉粥样硬化第37页血管腔狭窄下肢动脉狭窄心肌缺血心血管系统动脉粥样硬化第38页主要动脉病变主动脉脑动脉肾动脉四肢动脉冠状动脉心血管系统动脉粥样硬化第39页第二节冠状动脉粥样硬化症和冠心病CoronaryAtherosclerosis&CoronaryHeartDisease心血管系统动脉粥样硬化第40页正常冠状动脉左冠状动脉分为前室间支和旋支。右冠状动脉在房室交点附近发出后降支。心血管系统动脉粥样硬化第41页一、冠状动脉粥样硬化症在各部位动脉粥样硬化中对人类威胁最大。20～50岁男性显著高于女性；60岁以后男女无显著差异。心血管系统动脉粥样硬化第42页好发部位左前降支最高40%-50%其余依次为右主干(30%-40%)

、左主干或左旋支、后降支。心血管系统动脉粥样硬化第43页二、冠心病（coronaryheartdisease,CHD）因狭窄性冠状动脉疾病而引发心肌缺氧所造成缺血性心脏病。绝大多数由冠状动脉粥样硬化引发。心血管系统动脉粥样硬化第44页病变类型（临床表现）可因病变部位、狭窄程度、阻塞发生速度以及侧枝循环建立充分是否分为：心绞痛（anginapectoris）心肌梗死（myocardialinfarction）心肌纤维化（myocardialfibrosis）冠状动脉性猝死(suddencoronarydeath)心血管系统动脉粥样硬化第45页心绞痛（anginapectoris）英文起源于希腊语ankhon(“strangling”)和拉丁语pectus(“chest”),“astranglingfeelinginthechest，chestpain”。心血管系统动脉粥样硬化第46页心绞痛（anginapectoris）特点为阵发性前胸压榨性疼痛感觉，可伴有其它症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，连续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。心血管系统动脉粥样硬化第47页稳定型心绞痛（stableanginapectoris）即每日和每七天疼痛发作次数大致相同诱发疼痛劳累和情绪激动程度相同每次发作疼痛性质和疼痛部位相同用硝酸甘油后也在相同时间内发生疗效心血管系统动脉粥样硬化第48页不稳定型心绞痛（unstableanginapectoris）

进行性加重心绞痛，临床上不稳定，在负荷和休息时均可发生。是发生心肌梗死前兆。心血管系统动脉粥样硬化第49页变异型心绞痛（Prinzmetal‘svariantanginapectoris）

发生时可无显著诱因。可在休息时发生。常由冠状动脉痉挛引发。心血管系统动脉粥样硬化第50页心肌梗死（myocardialinfarction）冠状动脉血流中止，使对应心肌出现严重而持久地急性缺血，最终造成不可缓解心肌缺血性坏死。心血管系统动脉粥样硬化第51页心肌梗死（myocardialinfarction）按发病范围和深度可分为：心内膜下梗死：仅累及心室壁内层1/3。心血管系统动脉粥样硬化第52页心肌梗死（myocardialinfarction）透壁性梗死：累及心壁全层或深达全层2/3以上。因为左冠状动脉比右冠状动脉病变更为常见，所以心肌梗死多发生在左心室。

心血管系统动脉粥样硬化第53页病理改变心血管系统动脉粥样硬化第54页病理改变心梗后3-4天，见多量中性粒细胞浸润心血管系统动脉粥样硬化第55页病理改变心梗后7-10天，病灶处心肌细胞几乎全部被炎细胞、巨噬细胞所取代心血管系统动脉粥样硬化第56页病理改变肉芽组织形成心血管系统动脉粥样硬化第57页病理改变梗死后纤维化心血管系统动脉粥样硬化第58页生化改变心肌肌红蛋白逸入血中，6-12小时到达峰值。心肌坏死时，肌酸磷酸激酶（CPK）及乳酸脱氢酶（LDH）等酶释放入血，使这些酶在血中浓度升高。心电图改变心血管系统动脉粥样硬化第59页合并症1．心功效不全左心、右心或全心充血性心力衰竭，是患者死亡最常见原因之一。心血管系统动脉粥样硬化第60页合并症2．心脏破裂较少见，常发生在心肌梗死后1～2周内。主要因为梗死灶周围中性粒细胞和单核细胞释出蛋白水解酶以及坏死心肌本身溶酶体酶使坏死心肌溶解所致。心血管系统动脉粥样硬化第61页心脏破裂心血管系统动脉粥样硬化第62页合并症3.室壁瘤梗死区坏死组织或瘢痕组织在室内血液压力作用下，局部组织向外膨出而成。多发生于左心室前壁近心尖处，可引发心功效不全或继发附壁血栓。心血管系统动脉粥样硬化第63页合并症4．附壁血栓形成

因为梗死区心内膜粗糙，室壁瘤处及心室纤维性颤动时出现涡流等原因，为血栓形成提供了条件。心血管系统动脉粥样硬化第64页合并症5．心源性休克当左心室梗死范围达40％时，心室收缩力极度减弱，心输出量显著降低，即可发生心源性休克，造成患者死亡。心血管系统动脉粥样硬化第65页合并症6．心包炎

心肌梗死涉及心外膜时，可出现纤维素性心包炎。

心血管系统动脉粥样硬化第66页合并症

7．机化瘢痕形成心肌梗死后，若病人依然存活，则梗死灶被机化修复而成瘢痕。心血管系统动脉粥样硬化第67页三、心肌纤维化myocardialfibrosis（慢性冠心病）因为中-重