血液透析中急性并发症的处理专家讲座

血液透析中急性并发症处理

绍兴市人民医院

王时敏血液透析中急性并发症的处理第1页定义

在血液透析过程中或在透析结束时发生与透析治疗本身相关并发症为急性透析并发症。血液透析中急性并发症的处理第2页常见血液透析并发症：首次使用综合症（FUS）低血压高血压发烧出血溶血失衡综合症（DS）血液透析中急性并发症的处理第3页一、首次使用综合症FUS是一个过敏反应。在使用新透析器时发生。机理:补体被透析膜经旁路路径激活而产生反应，消毒剂环氧乙烷与蛋白结合形成半抗原从而产生反应。血液透析中急性并发症的处理第4页临床分型及处理策略

A型B型发生率5/10万透析次3—5/100透析次发病时透析开始20—30分钟内，多在5分钟内。透析开始1时。表现呼吸困难、烧灼、瘙痒发烧感、血管性胸痛、背痛。水肿、荨麻疹、流鼻涕、流泪、腹部痉挛。程度中度或重度。通常较轻。预充盐水能够减轻（—）处理暂停透析，血液不输入患者，用肾上腺素继续透析，或抗组织胺或激素。无特殊处理。预防用r-射线消毒透析器，适当冲洗。适当预处理

血液透析中急性并发症的处理第5页二、低血压原因有效血容量降低：除水过多过快，超滤率>毛细血管再充盈。血浆渗透压改变：尿素肌酐去除形成渗透压梯度，水份移向组织间或细胞内。自主神经功效率乱：颈A、主A、心肺压力感受器反射弧功效障碍，代偿机制缺点。醋酸盐透析：末稍血管扩张，周围阻力下降。进餐：尤其是饱食，可使胃肠血管扩张，血容量重新分布。血液透析中急性并发症的处理第6页临床表现透析早期血压下降多因为首次透析对血容量降低不适应，或因为老年病人，或心脏本身疾病。透析中后期血压下降多因为超滤过多过快。早期表现有打呵欠、便意、后背发酸。经典低血压表现为恶心、呕吐、出汗；重者可出现面色苍白、呼吸困难。血压显著下降可在90/60mmHg以下直至听不清。血液透析中急性并发症的处理第7页处理发觉面色苍白者能够先给予生理盐水100—200ml，后测血压。降低超滤率，提升透析液钠浓度，或改为旁路透析。非糖尿病者可给予高糖，或高渗盐水。如输入500ml生理盐水仍不能纠正，可用升压药品。进餐后常发生低血压可在透析后进食。血液透析中急性并发症的处理第8页预防透前教育，消除恐惧心理，预充盐水。严重贫血者可先输血，严重低蛋白血症者可在透析中输入血浆或白蛋白。对心源性低血压或感染性休克者，可用强心药或升压药。改变透析方式，用预贯透析或HF。使用生物相容性好透析器。对醋酸钠不耐受者改用碳酸氢钠透析。可调钠加低温透析。血液透析中急性并发症的处理第9页三、高血压是指在透析过程中血压升高血液透析中急性并发症的处理第10页机理尚不十分明确。多数学者认为是因为透析中超滤脱水，血钠降低，血浆肾素活性增高而致血压增高。血液透析中急性并发症的处理第11页表现特点：多在透析中、后期发生。如血压>180/100mmHg可有头痛，少见恶心呕吐。除非出现高血压危象。血液透析中急性并发症的处理第12页处理舌下含服硝苯地平，卡托普利对轻、中度血压升高可能有效。如收缩压>200mmHg，可静推酚妥拉明5mg血压可很快下降，但可能很快回升。也可用压宁定25mgIV或75—100mg加入250ml盐水中静滴。也可用硝普钠50—100mg加入500ml盐水中静滴。可试用镇静剂。血液透析中急性并发症的处理第13页四、发烧

以前较多见，当前已不多见。常发生在透析中或透析后。血液透析中急性并发症的处理第14页原因高温透析。感染。输血反应。热原反应。血液透析中急性并发症的处理第15页表现热原反应通常发生在透析后1小时。主要症状有寒战、高热、恶心、呕吐、肌痛、痉挛、低血压。血液透析中急性并发症的处理第16页处理对症处理为主。感染者可用抗生素。寒战者可用异丙嗪、地塞米松；如寒战症状严重或连续状态不能控制，静脉注射哌替啶是有效办法。血液透析中急性并发症的处理第17页预防当前发烧之所以少见，是因为重在预防。要严格执行操作常规。对水处理系统及时监测：反渗水及透析液细菌<100cfu/ml，且在50cfu/ml时要及时采取办法；内毒素在反渗水输出端<1EU/ml,进入透析机点上<2EU/ml。血液透析中急性并发症的处理第18页五、出血CRF患者血小板功效障碍，毛细血管脆性增加，自发性出血发生率增加，体内肝素化是出血真接诱因，不一样脏器出血可出现不一样临床症状。血液透析中急性并发症的处理第19页常见出血部位胃肠道出血硬膜下血肿珠网膜下腔出血、脑出血泌尿系出血血性胸腔积液血性渗出性心包炎眼底出血血液透析中急性并发症的处理第20页处理依据出血部位、出血程度采取对应办法。提议应用低分子肝素。（不影响血小板聚集，也不影响纤维蛋白与血小板结合，不延长出血时间。）无肝素化透析。严重者改腹膜透析。血液透析中急性并发症的处理第21页六、溶血原因：透析液配方错误或百分比泵故障或致透析液低渗。（传感器失灵）血泵过紧，对红细胞机械损伤。透析液温度过高。消毒剂残留。异型输血。血液透析中急性并发症的处理第22页处理与预防一旦发觉有溶血现象，应马上暂停透析，查清原因，采取有效办法，检验透析液及血液相关数椐。贫血严重者可输新鲜血液，并要预防高血钾引发致死危险性。透析时输血一定要严格查对。血液透析中急性并发症的处理第23页七、失衡综合症DS指在透析中或在透析后24小时内所发生有脑电图特征性改变一组神经精神症状。血液透析中急性并发症的处理第24页原因1、脑水肿学说：尿素逆渗透效应。2、细胞内酸中毒学说：CO2和碳酸氢钠扩散速度不一样，脑脊液中PH值下降。血液透析中急性并发症的处理第25页表现1:脑型DS：常有恶心、呕吐、头痛、焦躁、嗜睡。严重者伴有抽搐、扑翼样震颤、谵妄、昏迷乃至死亡。脑电图表现为脑波强度异常增加。2:肺型DS：常在透析结束后出现呼吸困难逐步加重，不能平卧、口唇发绀、大汗淋漓，出现急性肺水肿症状。尿素氮下降速度越快越易发生。动物模型显示肺组织内渗透压显著高于血浆，形成肺/血渗透压梯度形成，使水逆向流入肺组织，形成肺水肿。血液透析中急性并发症的处理第26页诱导透析

70mmol

50mmol

30mmol

10mmol①71.4mOsm—35.7mOsm②57.2mOsm—28.6mOsm③42.8mOsm—21.4mOsm④28.6mOsm—14.3mOsm血液透析中急性并发症的处理第27页诱导透析

因DS多发生在首次透析或间隔时间过长患者，所以合理安排诱导透析尤为主要。诱导透析主要目标是：最大程度地降低渗透压梯度对血流动力学影响和造成水异常分布。诱导透析主要方法是：经过降低透析效率，增加透析频率，使血浆渗透压迟缓下降，使机体内环境有个平衡适应过程，降低