上海市三级综合医院评审标准专家讲座

上海市三级综合医院评审标准上海市三级综合医院评审标准专家讲座第1页开展预约诊疗服务提供各种方式预约诊疗服务（网络，电话，现场）门诊和出院患者复诊有中长久预约举措与小区卫生服务机构建立预约转诊服务

上海市三级综合医院评审标准专家讲座第2页优化门诊流程，增加便民办法，

开展志愿服务活动优化门诊流程，落实便民办法

门诊流程合理，缩短候诊时间诊疗信息渠道通畅，提供咨询服务节假日门诊，方便患者就医门诊设导诊员，便民服务办法落实到位医疗服务可及、连贯开展“志愿服务在医院”活动（党团员青年志愿服务）建立适宜医疗服务环境与服务流程，为病人提供“便捷、舒适、温馨”连贯医疗服务上海市三级综合医院评审标准专家讲座第3页优化门诊流程，增加便民办法，

开展志愿服务活动创建无烟医院，室内区域全方面禁烟成立控烟领导小组，有制度和办法，有督察有禁烟标识，室内无烟头、空气无烟味有戒烟医生和戒烟咨询电话开展控烟宣传和教育医务人员能主动对吸烟人员进行劝阻上海市三级综合医院评审标准专家讲座第4页加强急诊绿色通道管理

及时救治急危重症患者加强急诊绿色通道管理急诊分诊体系完善，实施分区救治绿色通道通畅，对危重患者实施“先抢救后付费”为120网络组员单位，与基层医院建立急诊转接服务合理分配医疗资源，确保危重患者得到及时救治上海市三级综合医院评审标准专家讲座第5页加强急诊绿色通道管理

及时救治急危重症患者★急危重症患者就诊管理首诊负责制有效分流非急危重症患者有重大突发公共事件救治预案并定时评价建立急诊重点病种紧抢救治流程与规范—重点病种救治流程上墙有紧急抢救和会诊制度，急诊会诊及时到位建立首诊负责制，强化科室间紧密协作保障紧抢救治病人取得连贯医疗服务上海市三级综合医院评审标准专家讲座第6页改进住院、转院、转科服务流程改进住院、转院、转科、出院服务流程

有入院、转院、转科制度和流程，确保患者交接安全有便捷急诊收入院制度（优先）出院时对患者进行康复指导与随访对医疗服务流程连贯性定时督导，有改进办法入院出院、转院转科制度能确保患者取得连贯和安全医疗服务，医务人员应知晓并遵照，确保患者信息交接正确上海市三级综合医院评审标准专家讲座第7页严格执行查对制度，准确识别患者身份【目标】确保正确治疗、操作、检验实施于正确患者【落实点】对患者施行唯一标识（医保卡、新农合卡、身份证）管理☆严格执行查对制度，应同时使用2种方法查对患者实施有创诊疗活动前，实施者亲自对患者或家眷通知☆完善关键流程患者识别办法，健全交接制度（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）☆使用”腕带“作为辨识患者有效伎俩（手术患者、重症患者、意识不清患者）上海市三级综合医院评审标准专家讲座第8页建立医务人员之间有效沟通程序

正确执行医嘱【目标】

确保在紧急、特殊情况下对患者作出正确处置【落实点】

在常规诊疗活动中，医师是以书面形式下达医嘱☆在重症病人实施紧急抢救时，能够口头方式下达暂时医嘱对医师下达口头医嘱，护士应完整复述以取得确认，经双人核查后执行，事后再及时补记书面医嘱上海市三级综合医院评审标准专家讲座第9页执行手卫生规范

落实院感控制基本要求【目标】

降低医院感染风险【落实点】正确配置有效、便捷手卫生设备和设施严格遵照手卫生“六步法”程序洗手☆院感部门加强手卫生设备和洗手依从性监测上海市三级综合医院评审标准专家讲座第10页规范特殊药品管理

提升用药安全【目标】确保患者用药安全性【落实点】☆严格执行麻醉、精神、放射性、毒性等药品使用与管理制度（药房、病区、放射、检验、病理等科室）高危药品-单独存放，毒麻精放-上锁保管、警示标识处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格查对程序，并由转抄和执行者署名确认上海市三级综合医院评审标准专家讲座第11页建立临床“危急值”汇报制度【目标】

使急危重症患者能得到及时救治【落实点】☆建立临床“危急值”汇报制度与可执行工作流程（检验人员→科室医护人→主管医生）建立医院“危急值”项目，包含：血钙、钾、糖、血气、白细胞、血小板计数、血红蛋白、凝血酶原时间、肌酐、尿素氮、心肌酶谱等指标上海市三级综合医院评审标准专家讲座第12页防范与降低患者跌倒/坠床、压疮发生【目标】降低患者跌倒/坠床、压疮风险、降低跌倒/坠床、压疮发生【落实点】☆建立患者跌倒/坠床、压疮管理相关制度、预案和处理流程☆对有跌倒/坠床风险患者（如儿童、老年人、神志不清等患者），使用警示标识和防范办法制订压疮诊疗及护理规范上海市三级综合医院评审标准专家讲座第13页主动汇报医疗安全（不良）事件【目标】主动提倡与勉励医护人员主动汇报意识【落实点】☆制订医护人员主动汇报医疗安全（不良）事件与隐患缺点制度、逐层上报流程（个人→科室责任人→职能部门→院部领导→中国医院协会网站）上海市三级综合医院评审标准专家讲座第14页医院感染管理与连续改进消毒隔离与医疗废物管理消毒隔离工作符合要求医务人员知晓并正确执行消毒与防护操作规范医疗废物暂存点标识清、分类放、容器对上海市三级综合医院评审标准专家讲座第15页医学影像质量管理与连续改进服务及时

防护到位普放患者、本身

三个当日

警示标志急诊汇报<=30分钟防护器材、用具门诊汇报<=2小时患者敏感组织屏蔽提供床旁服务造影、CT、MRI放射源管理汇报<=2工作日防盗、防丢、防污染上海市三级综合医院评审标准专家讲座第16页病理质量管理与连续改进人员配置充分：百张床，1位病理医师，1位技术人员汇报及时准确：

冰冻与常规诊疗符合率>=95%汇报：冰冻30分钟；病理5个工作日，细胞学2个工作日废、燃、毒品保管安全：废弃物统一回收易燃品、剧毒化学品管理规范上海市三级综合医院评审标准专家讲座第17页输血质量管理与连续改进建制布局符合要求：用房面积>=80m2，人床配置>=1:150用血合理指征明确：成份输血百分比>=95%，本身输血率>=10%

临床输血统计合格率和保留完好率达100%上海市三级综合医院评审标准专家讲座第18页输血质量管理与连续改进★输血全程质量监控：控制输血感染血袋和耗材按要求回收加强用血管理：用血超出ml审批输血不良反应及时汇报，及时处理输血知情同意：100%上海市三级综合医院评审标准专家讲座第19页病案质量管理与连续改进设置：满足病历回收、保管需求信息：方便病历查找，保护信息安全★书写：规范、及时、完整

20份运行、20份手术、20份内科编码：疾病分类编码正确率>=98%服务：满足病人需求，借阅不超1月上海市三级综合医院评审标准专家讲座第20页感染性疾病管理与连续改进医院感染监控项目预防呼吸机相关性肺炎导管相关性血行感染留置导尿管相关性感染传染病疫情汇报：及时、准确上海市三级综合医院评审标准专家讲座第21页住院诊疗管理与连续改进会诊管理

时限、资质、质量上海市三级综合医院评审标准专家讲座第22页手术治疗管理与连续改进围手术期管理与风险评定

加强围手术