舒张性心力衰竭的诊断及治疗幻灯

舒张性心力衰竭的诊断及治疗幻灯第1页/共24页

自1984年Dougherty等人首次报道一组左室收缩功能正常的充血性心力衰竭患者以来，单纯心室舒张功能障碍所致的心力衰竭或称为舒张性心力衰竭（diastolicheartfailure，DHF）已逐渐引起人们重视。第2页/共24页PubMedU.S.NationalLibraryofMedicine

NationalInstitutesofHealth

Search:SearchClearFeedname:diastolicheartfailurePage1Next>Last>>Results:1to20of9493因此DHF已成为基础和临床研究关注的热点之一。第3页/共24页舒张性心力衰竭是指以心肌松弛性（relaxation）和顺应性（compliance）障碍为主要特征的慢性充血性心力衰竭，且往往发生于收缩性心力衰竭之前。现已成为独立的临床疾病，约占整个心力衰竭患者总数的二分之一。随着人口老龄化，其自然发病率逐年增加，正确诊断DHF已成为心血管病领域亟需解决的问题。第4页/共24页正常左室舒张生理正常左心室行使泵的功能，包括在舒张期接受左房的血液和收缩期将血液泵向主动脉。其中任何一项受损均会影响左室功能。与SHF不同的是DHF

是由左室充盈障碍所致。心室舒张期包括等容舒张期和心室充盈期，后者又分为快速冲盈、减慢充盈和心房收缩充盈三个时期。以心率75次/分分析各项及所占时限如下第5页/共24页

等容舒张期心室肌开始舒张后，室内压下降，主动脉内血液向左心室返流、推动半月瓣关闭，这是室内压力仍明显高于心房压，房室瓣仍处于关闭状态,心室成为关闭腔。此时由于心肌舒张，室内压以极快速度大幅度下降，但容积并不改变。从半月瓣关闭直至室内压下降至低于心房压，房室瓣开启为止，成为等容舒张相，持续约0.06-0.08秒。第6页/共24页在整个舒张期，房-室压力梯度是血液由心房流入心室的动力，但它的形成主要并不是来自心房收缩，而是依靠心室的舒张，即在心室等容舒张相，室内压大幅度下降由开始时近于动脉压一直下降到低于心房压，房室瓣开放血液由心房迅速进入心室，整个心室舒张充盈期内，房-室压力梯度始终存在0.3秒，而在这一时期的前一段时间内（即充盈期的前4/5时间内），心房也处于舒张状态，第7页/共24页这时心房只不过是静脉血流返回心室的一条通道，只有后1/5时间心房才收缩。虽然心室的充盈绝大部分是在快速充盈期内完成，但心房收缩时又挤出部分血液以增加心室充盈（约占总充盈量的30%左右），使心室舒张末期容积和压力都有一定程度的增加。但是发生在发生DHF时第8页/共24页第9页/共24页第10页/共24页舒张功能不全的诊断1998年ESC标准：1.有心力衰竭的症状与体征2.左室收缩功能正常或减低3.存在左室松弛性、左室充盈、左室舒张期扩张性和左室舒张期僵硬度异常。明确诊断、很可能诊断、可能诊断。第11页/共24页舒张功能不全的诊断（2005年ACC/AHA)

*有心衰的典型症状和体征

*ＵＣＧ显示ＬＶＥＦ正常，且无心瓣膜异常

*排除其它所有类似表现的患者（限制性心肌病、心包缩窄、严重高血压、心肌缺血、高输出量心衰、肺动脉高压、心房粘液瘤等）第12页/共24页左室舒张功能指标早期快速充盈波0.7-1.2m/sE(theearlyrapidfilling)左房收缩波0.4-0.7m/sA(Atrialcontraction)早期快速充盈流速/左房收缩流速1-2E/A减速时间150-240msDT(decelarationtime)等容舒张时间60-100msIVRT(isovolumicrelaxationtime)第13页/共24页左室舒张功能指标左室收缩期肺静脉流速48±10cm/s左室舒张期肺静脉流速60±10cm/s左房收缩期肺静脉流速16±10cm/s左室收缩期肺静脉流速/舒张期肺静脉流速0.86±0.28峰值充盈率3.56±0.66峰值充盈时间107.6±35ms第14页/共24页其它诊断DHF方法TD应变和应变率成像左房容积的测定BNP与NT-proBNP心脏核磁共振成像第15页/共24页DHF治疗Yancy等对ADHERE数据库中的10万家医院资料进行分析显示，DHF患者应用最多的是利尿剂(80%),RAS阻滞剂(52%),β-blockers(52%),地高辛(21%),螺内酯(10.6%)第16页/共24页2005年ACC/AHA及2007年中华医学会心血管分会指南推荐如下:舒张功能不全的治疗建议（一）Ⅰ类*.根据高血压指南，控制收缩压和舒张压（Ａ）

*.控制房颤患者的心室率（Ｃ）

*.用利尿剂控制肺充血和周围水肿（Ｃ）Ⅱａ类对有症状或证实心肌缺血是对舒张功能有不良影响的冠心病者，行冠脉重建治疗（Ｃ）第17页/共24页2005年ACC/AHA及2007年中华医学会心血管分会指南推荐如下:

舒张功能不全的治疗建议（二）

Ⅱｂ类*.恢复房颤患者的窦律（Ｃ）

*.在血压可控制的患者，使用

β阻断剂、ＡＣＥＩ、ＡＲＢ或ＣＣＢ，最大程度减少心衰症状（Ｃ）

*.应用洋地黄最大程度减少心衰症状（Ｃ）第18页/共24页RAAS阻滞剂利尿剂β-blockersCCB地高辛第19页/共24页SHF与DHF是否同一种疾病吗?观点一、单一综合征观点二、两个综合征结构、功能和分子生物学研究支持HF不是单一的综合症，而是二个综合症。SHF呈离心性左室肥厚而DHF则为向心性肥厚；DHF左室壁质量-体积比高，而SHF左室壁质量-体积比低。超微结构也显示出差异:DHF心肌细胞直径较SHF大一倍。且心肌的肌丝密度也更高，且从DHF活检患者中分离出的心肌细胞功能与从SHF患者中分离出来的不同。在活体外，DHF患者心肌细胞静息张力较高，高静息张力加之胶原成分一起，导致活体内的心肌僵硬。细胞骨架蛋白中肌联蛋白的双向滑动功能引起左室舒张早期松弛并阻止舒张晚期的进一步延伸。在SHF与DHF病人的肌联蛋白不同，SHF中顺应性好的肌联蛋白多，DHF患者中顺应性好的肌联蛋白少；同时，SHF与DHF患者中MMPs与TIMPs不同。药物干预临床试验也显示，DHF患者对传统的治疗SHF的药物无反应。

第20页/共24页关于DHF的思考夜晚心绞痛