脑血管病康复

脑血管病康复第1页/共61页康复的现代概念1981年WHO给予康复的定义是：康复是指应用各种有用的措施以减轻残疾影响和使残疾人重返社会。康复不仅要训练残疾人适应其周围环境，而且要调整残疾人周围的环境和社会的条件以利他们重返社会。在拟订有关康复训练计划时应有残疾者本人、他们的家属以及他们所在的社会共同参与。第2页/共61页康复的现代概念90年代:康复是指综合的应用各种措施，最大限度的恢复和发展病、伤残者的身体、心理、社会、职业、娱乐、教育和周围环境性适应方面的潜能。第3页/共61页脑卒中康复的重要性和必要性

脑卒中（脑梗塞和脑出血）是常见、多发病之一,它具有发病率高,死亡率高,致残率高三大特点。以北京地区为例，脑卒中的死亡率排在各种病症之首；在致残率方面，大约有70%的脑卒中患者有不同程度的功能障碍，包括：肢体瘫痪、语言交流困难、肢体麻木、认知障碍、吞咽困难，其中肢体瘫痪是最常见的，它给患者带来很大的痛苦，严重影响其生活质量，给家庭、社会造成沉重的负担。第4页/共61页脑卒中导致的障碍及结局脑卒中导致的障碍具有多样性和复杂性的特征。脑卒中2周内残损及能力障碍的发生率为：偏瘫

70%~85%，移动障碍

70%~85%，视知觉障碍

60%~75%，日常生活活动完全依赖40%~65%，需要帮助

20%~60%，构音障碍

55%，坐位平衡障碍45%，抑郁

40%，本体感觉障碍

40%，偏盲

20%，失语

20%~35%，吞咽障碍

15%~35%，偏侧忽略10%~35%，近记忆丧失10%~20%。第5页/共61页脑卒中的结局脑卒中的病死率高、致残率高。脑卒中住院患者的去向为：死亡18%~25%，转入护理之家15%~30%，转入康复机构5%~20%，转入家庭35%~60%。由此可见，积极开展脑卒中社区康复有着非常重要的现实意义。第6页/共61页

脑卒中康复的要求和目的1989年WHO对脑卒中康复提出：改善运动、语言、认知和其它受损的功能；使病人在精神、心理和社会上获得再适应；使病人能恢复自主活动、社会活动和人际间的交往，尽可能地恢复病人的日常生活能力。第7页/共61页常用的脑卒中康复评定方法关节活动度评定、肌张力与痉挛评定、协调与平衡评定、Brunnstrom六阶段评定、日常生活活动能力评定等比较常用第8页/共61页脑卒中的肢体功能康复在偏瘫恢复的不同阶段存在着弛缓(肌张力降低)、痉挛(肌张力增高)、运动方式异常、正常的姿势反应及运动控制能力丧失等。如果一味地鼓励患者“多走”“勤练”等增强肌力的训练,会使痉挛加重,强化病理性的共同运动等异常运动方式。第9页/共61页脑卒中的肢体功能康复脑卒中偏瘫的肢体康复,应根据每个患者所处的阶段、障碍的性质和程度,在康复评定的基础上,采用相应的康复治疗方法很难简单地“对号入座”第10页/共61页急性期或偏瘫弛缓期脑卒中急性期或偏瘫弛缓期，持续时间一般为2周，重症者可达4周，相当于Brunnstrom1~2期。

第11页/共61页急性期的康复目标

通过床边康复达到调整心理状态防止各种并发症，为恢复期的功能进一步恢复打好基础。第12页/共61页急性期的康复治疗方法1.心理支持给患者进行常规的心理评定和足够的心理支持，关心和鼓励患者，帮助解决各种困难和问题。此外，还要注重发挥家庭和社会支持系统的作用。2.体位治疗及床上体位变换在急性期患者自己常常不能转换体位，因此，从第一天起，就应该注意作好床上体位的摆放，正确的床上体位摆放可以预防和缓解痉挛，故又称为体位治疗。床上体位变换包括翻身、起坐、床上移动，可以防止压疮、达到最大程度的自理。第13页/共61页急性期的康复治疗方法健侧卧位患侧卧位仰卧位关节的被动活动按摩肌肉早期床上活动第14页/共61页正确仰卧的要领保持对抗异常姿势的体位（１）防止或避免没有矫正的异常姿势（２）掌心向下时，手腕应略微抬起，大拇指与其余四指用布卷或纸卷隔开（３）第15页/共61页第16页/共61页正确向患侧卧位的要领患侧肩胛带向前伸，肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后腕关节背伸，手指伸展。（1）患侧下肢伸展，膝关节轻度屈曲。（2）健侧下肢髋、膝关节屈曲，下方垫一个枕头。（2）第17页/共61页第18页/共61页正确向健侧卧的要领患侧肩向前伸，肘伸直，不能垂腕患侧髋前屈，屈膝，下肢不能外旋，脚掌与小腿尽量保持垂第19页/共61页第20页/共61页恢复期恢复期又分为恢复早期(又称亚急性期),在发病后1~3个月;恢复中期,在发病后3~6个月;恢复后期,在发病后6个月至2年。其中，恢复早期和恢复中期是康复治疗和各种功能恢复最重要的时期，应该重视。第21页/共61页恢复期的康复目标

通过系统康复治疗,最大限度地改善运动功能,克服障碍,提高日常生活活动的自理能力,争取回归社会。第22页/共61页恢复期的康复方法床上仰卧位活动（1）抑制躯干肌痉挛（2）抑制上肢屈肌痉挛

（3）抑制下肢伸肌痉挛第23页/共61页翻身坐起第24页/共61页坐位训练正确的坐姿：患者坐位，双足平放在地上。治疗者指导其伸腰挺胸，头颈保持直立，上身的重心平分在两侧臀部，两上肢自然放在体侧或大腿上。第25页/共61页③双手叉握向前抑制前臂旋转：患者双手叉握放于身前，双肘尽量向前伸直，然后向健侧转动，带动患侧肩胛骨充分前伸；④手的其他选择性运动：如用手向前或向不同的方向推身前的大球，见图7-9；练习太极拳各式中手的选择性运动。第26页/共61页站立位训练该训练的目的是为步行作准备。要能正常独立步行需要具备如下条件：①单腿可独立负重；②可主动屈髋、屈膝、屈踝。第27页/共61页掌握平衡第28页/共61页站立第29页/共61页步行训练恢复步行是大多数偏瘫患者的基本要求，是康复治疗的重要目标之一。通过前述的康复治疗与下述的步行训练，不但能恢复步行能力，还能改善步态质量。第30页/共61页走路练习第31页/共61页(4)上楼梯①用健足上第一个台阶：先把重心转移至患腿上，然后用健侧足上第一台阶。健腿向前迈时，治疗者帮助患膝向前下方运动。②用患足上第二台阶：把重心前移至健腿上，为了克服患腿开始迈步时的伸肌痉挛，治疗者可用手放在胫骨前面帮助患腿屈髋、屈膝并将患足带至第二台阶上，同时防止患者用力上提骨盆。第32页/共61页后遗症期

后遗症期应根据患者瘫痪、残损与残障的程度确定治疗措施。第33页/共61页康复目标通过学习使用“代偿性技术”，如手杖、步行器、轮椅、支具、功能性电刺激等，充分发挥健侧的潜能、尽量克服瘫痪带来的影响、争取最大限度的功能独立性。第34页/共61页日常生活活动能力训练

好的作业疗法应具有以下特点：①治疗目标确定，对患者的身体功能或精神情绪起积极的作用;②患者在治疗中对其成果有一定的满足感，易得到激励;③训练项目应结合日常生活能力和工作学习能力;④患者感兴趣的项目。第35页/共61页日常生活活动训练内容穿衣进食卫生和梳理活动：洗脸，口腔卫生，剃须，洗澡，手指的清洁，入厕。家务活动：单手切菜方法，单手打鸡蛋方法，单手开启罐头，电动器具，单手扫地、拖地。交流第36页/共61页第37页/共61页功能性作业治疗功能性作业治疗主要治疗躯体功能障碍，改善肢体（尤其是上肢）的活动能力，根据障碍的性质、范围、程度，有针对性地采用适当的作业活动，以增大关节运动范围，增强肌力，改善运动的协调性和灵活性，改善手的灵巧性，提高肌肉运动的耐力，改善对运动的调控，是完成日常生活和劳动必须的活动。第38页/共61页言语治疗治疗形式：（1）“一对一”训练：即一名治疗师对一名患者的训练方式。（2）自主训练：患者经过一对一训练之后，部分需要反复练习的内容，让患者进行自主训练。（3）小组训练：又称集体训练，可根据患者的不同情况编成小组，开展多项活动。（4）家庭训练：将评定及制定的治疗计划介绍和示范给家属，再逐步过渡到回家进行训练。第39页/共61页具体训练内容口语理解训练：以听语刺激促通法（Schuell刺激疗法）为核心。①

语音辨识；②

单词认知：指出所听单词的图片（3选→6选1）；③

听语记忆广度：用同②方法（6选2→6选5）或用情景画进行；④

句篇理解：治疗师以语句或短文叙述情景画的内容，令患者指出对应画面；患者听一小故事后，以“是”或“不是”回答相关问题；⑤

执行口头指令等。第40页/共61页具体训练内容口语表达训练①

语音练习：在语音辨识练习基础上，运用功能重组法练习；②

自动语：利用序列语（如1,2,3……）、自己姓名等诱出言语；③

命名练习：利用关联词等诱导或运用阻断去除法等；④

复述练习（字、词、句等）；叙述练习等。第41页/共61页实用技术介绍第42页/共61页转移从床到轮椅的转移将轮椅放在病人的健侧，与床成45度角，固定轮椅的轮子，家属用膝关节抵住病人患侧的膝部，双手扶住病人的腰部，让病人的健侧手扶住轮椅的扶手，以健侧脚为轴，将身体移向轮椅，然后慢慢坐下。

第43页/共61页从床上转移到轮椅上第44页/共61页转移床到椅子的转移

将椅子放置病人的健侧，让病人的健侧手扶住椅子的一角，把健侧脚向前移至椅子前，以健侧脚为轴将臀部对准椅子，慢慢坐下。在做以上的训练时，治疗师一定要站在病人的患侧进行保护，保证病人的安全，以免摔倒。

第45页/共61页从床上坐到椅子上

第46页/共61页如何穿衣服第47页/共61页如何脱衣服第48页/共61页脑卒中运动疗法实施标准（一）开始进行训练的条件

1、安静时心率在90/分以下

2、收缩压在160mmHg以下

3、舒张压在95mmHg以下

4、无活动时心绞痛症状

5、无心力衰竭症状

6、无明显心律紊乱

7、无活动性炎症第49页/共61页四、运动疗法实施标准（二）中止训练的条件

1、心率比在安静时增加50%以上

2、心率在50次/分以下

3、收缩压上升40mmHg或舒张压上升20mmHg以上

4、舒张压下降20mmHg以下

5、期外收缩频发10次/分

6、意识状态及偏瘫加重

7、出现眩晕、恶心、头痛症状

8、出现呼吸困难及心绞痛。第50页/共61页BarthelADL指数评定标准判定ADL能力缺陷程度

0~20分:极严重功能缺损

25~45分:严重功能缺损

50~70分:中度功能缺损

75~90分:轻度功能缺损

100分:自理第51页/共61页判断ADL自理程度

0~35分:基本完全辅助

35分:床上自理水平

35~80分:轮椅生活部分自理

80分:轮椅自理水平

80~100分:大部分自理

100分:ADL完全自理第52页/共61页脑卒中康复的适应症和禁忌症适应症:（1）神志清楚，没有严重精神、行为异常;（2）生命体征平稳，没有严重并发症、合并症;（3）两周内患者缺损的神经功能仍没有完全恢复。第53页/共61页禁忌症:（1）病情过于严重，深昏迷、颅压过高、严重精神障碍、血压过高；（2）伴有严重的合并症：严重感染、糖尿病酸中毒、急性心肌梗塞、严重心律失常;（3）严重系统性并发症：心绞痛、房颤、急性肾功能衰竭、严重精神病和骨关节疾患。第54页/共61页脑卒中康复的长期性康复训练多长时间合适呢？中风患者一般都会留下后遗症，脑卒中致残的患者，如果早期积极并坚持康复训练，在3个月内，绝大多数患者的功能改善可以达到最大程度。经过康复工作者的不断实践，已经认识到康复是从疾患发生之时就开始了，康复必须与治疗同时进行。第55页/共61页脑卒中康复的长期性

我国“九五”攻关课题的研究还发现：早期康复治疗一个月以后，患者的功能得到部分改善，但如果停止训练，三个月后评测患者的功能又会减退。所以说脑卒中康复后仍需要在社区进行每周1—2次的康复巩固,而病后三个月是康复“黄金时期”,早期康复可以取得较好的效果。经过正规的恢复训练，约60%—80％的病人在2—3个月内，日常生活能够完全自理,正在工作的患者，一年以后30%可以