胸部病变介入治疗

胸部病变介入治疗第1页/共66页肺部病变的血管内介入治疗第2页/共66页肺部血液供应肺动脉系统：功能血管支气管动脉：营养血管第3页/共66页支气管动脉的解剖支气管动脉的分布支气管动脉变异很多，数量不恒定，大多于第3~6胸椎椎体高度直接发自胸主动脉，通过肺门沿支气管进入肺。支气管动脉开口高度、方位和走行支气管动脉开口位置不恒定，其中大多数（93.7%）发自第5~6胸椎高度，少数支气管动脉可发自主动脉弓顶。右侧支气管动脉绝大多数开口于右侧壁和右前壁，左支气管动脉大多开口于右前壁或左前壁。第4页/共66页支气管动脉变异1.支气管动脉与肋间动脉共干（右72.9%，左7.5%）。2.左右支气管动脉共干。3.支气管动脉开口于无名动脉、甲状颈干、、锁骨下动脉、胸廓内动脉等。支气管动脉直径支气管动脉主干的直径一般为1~2mm，当有肺部病变时，支气管动脉可增粗。第5页/共66页第6页/共66页第7页/共66页第8页/共66页第9页/共66页第10页/共66页第11页/共66页咯血的介入治疗病因：肺部病变直接侵犯肺血管壁或肺血管本身病变导致破裂都可引起咯血。主要病变有支气管扩张、肺结核、原发性肺癌、肺部化脓性疾病等，其次有尘肺、肺曲菌病、囊性纤维化、肺血管结构不良等。血管：大咯血大部分来源于支气管动脉，少数来源于肋间动脉和锁骨下动脉，及少数来源于肺循环，故一般选用支气管动脉栓塞。第12页/共66页适应症1.急性大咯血，内科治疗无效，且暂不具备手术条件者。2.反复大咯血，经内科治疗无效，不适宜手术或拒绝手术者。3.经手术治疗后复发者。4.不明原因的咯血，反复发作，可行支气管动脉造影明确诊断并及时行栓塞治疗。禁忌症1.严重出血倾向，严重感染、主要脏器衰竭，一般情况太差不能平卧。2.插管不到位，或不能避免栓塞脊髓动脉的。第13页/共66页造影方法：1.导管：Cobra、RH、Simon、胃左等。2.造影剂：非离子型。1~3ml/s，总量5~15ml。3.表现：血管增生，迂曲、扩张，小动脉瘤、造影剂外溢等。栓塞技术1.栓塞剂：明胶海绵、弹簧钢圈、PVA颗粒、海藻酸钠、IBCA、无水乙醇等。2.注意事项：（1）当有肋间动脉共干、脊髓动脉共干而导管不能超越时，绝对不能应用液体栓塞剂。（2）每释放一次栓子后，都应手推造影剂观察栓塞程度，以免返流及误栓。（3）很多病变出血来源多条血管，应逐一寻找逐一栓塞。第14页/共66页疗效评价1.有效率：68%~98%之间，可将大咯血的死亡率由44.4%降至17.3%顾正明等：即期疗效86.4%其中72.8%即可止血：远期总有效率88.5%，有42.3%达到基本治愈。即使复发，程度也轻，生活质量有所改善。郭季宣等对95例支气管动脉栓塞治疗肺结核大咯血，观察1周，1、3个月止血有效率分别达92.6%、87.4%、78.9%。2.无效或复发：未栓塞所有血管，原发病复发和加重，肺动脉出血。第15页/共66页第16页/共66页第17页/共66页肺癌的介入治疗肺癌的供血来源：肺癌的供血主要来自支气管动脉（97%），此外，肋间动脉、锁骨下动脉、胸廓内动脉、甲状颈干、肋颈干、心包膈动脉、食管固有动脉等。有部分病人有多支动脉供血。肺癌伴有肺门、纵隔淋巴结转移的，血管造影常可见到支气管动脉分支分布到淋巴结，并可见淋巴结染色。第18页/共66页支气管动脉造影1.方法：Cobra导管，非离子型造影剂2.表现：①支气管动脉增粗、迂曲、分支增多常深入瘤体，可见血管受肿瘤侵蚀现象；②肿瘤周边和瘤体内出现粗细不均，迂曲、蜿蜒网状或点状新生血管和小血窦；③均匀或不均匀的肿瘤染色，出现葡萄串样的血管湖，认为是恶性肿瘤的特征性改变。瘤体局部染色提示不染色部分常有其他动脉供血；④支气管动脉向肺循环血液分流，即B-P分流，这是肺癌侵蚀破坏肺循环血管所致。少血供型表现为支气管动脉不增粗、管壁不规则、瘤内血管分支少而细，无肿瘤染色，中央区域无明显血管，部分分支闭塞。第19页/共66页第20页/共66页第21页/共66页第22页/共66页第23页/共66页第24页/共66页支气管动脉灌注化疗（BAI）适应症1.晚期不能手术的肺癌。2.肺癌手术治疗前化疗。3.肺癌术后复发者。4.与放射治疗相结合。禁忌证1.有凝血功能障碍和造影剂过敏2.一般情况太差或有严重的心、肝、肾功能障碍。第25页/共66页化疗药物选择：非小细胞肺癌：5-FU0.75g，MTX100mg，ADM40mg，EPI40mg，THP40mg，MMC10mg，CDDP80mg，卡铂400mg。鳞癌：方案1.MTX+ADM+CDDP

方案2.MTX+THP+CDDP方案3.MTX+EPI+CDDP腺癌：方案1.5-FU+ADM+CDDP

方案2.5-FU+MMC+CDDP第26页/共66页小细胞肺癌：VP-16200mg，CDDP100mg，ADM40mg，EPI40mg，THP40mg。方案1.VP-16+CDDP方案2.VP-16+ADM+CDDP方案3.VP-16+EPI+CDDP方案4.VP-16+THP+CDDP特别强调指出，环磷酰胺（CTX）是细胞周期非特异性抗癌药，需要先在肝脏中进行活化变成有活性作用型后才生效。因此不宜动脉直接灌注。当肺癌并发阻塞性肺炎或肺不张时，应在抗癌药物灌注之前加灌抗生素，如先锋霉素V2g，或青霉素160万单位。 第27页/共66页疗效评价：临床症状改善，咯血减少或停止，咳嗽减轻，呼吸改善，胸痛消失等。胸片发查肿瘤缩小，肺不张复张等。刘子江等观察227例病人，CR+PR117例，占51.5%，CR+PR+S有212例，占93.4%，P为无效15例，占6.6%。生存1年以上者70例，占58.8%。许绍雄等一组78例原发性肺癌BAI，CR22例，占28.2%；PR26例，占33.3%；S23例，占29.4%；P7例，占9%。总有效率（CR+PR+S）为90.9%。第28页/共66页一般认，BAI为的效果与肺癌的组织学类型，肿瘤分期、肿瘤对抗癌药物的敏感性和药物的用量、肿瘤的血供，插管的技术水平等因素有关。多血管型肺癌的疗效好于少血管型，联合用药优于单一用药，多次用药优于单次用药，中央型肺癌优于周围型肺癌。BAI对合并的肺门淋巴结肿大，也有一定的治疗作用。第29页/共66页第30页/共66页第31页/共66页第32页/共66页肺癌的栓塞治疗适应症1.肺癌合并大出血者。2.肺癌血供丰富，插管位置满意。3.多次灌注化疗不敏感者。4.肿瘤存在多条供血动脉。禁忌症1.有动脉插管禁忌症。2.插管位置不满意者。第33页/共66页栓塞技术1.术前让病人口服强有力止咳药，如可待因等。2.插管要足够深，超越肋间动脉。3.栓塞前动脉内注入2~5ml利多卡因。4.栓塞剂：明胶海绵颗粒，弹簧钢圈，包含抗癌药物的微囊，超液化碘油与抗癌药物乳化剂。第34页/共66页疗效评价:刘平采用顺铂微粒化疗栓塞治疗肺癌并咯血患者13例，达到了止血和栓塞的双重效果，有效率（CR+PR）为69%。杨海山等采用MMC与碘化油乳剂化疗栓塞20例肺癌患者，术后1~6个月复查总效率为100%。第35页/共66页第36页/共66页第37页/共66页并发症的预防和处理脊髓损伤：脊髓前动脉由各节段肋间动脉分支共血。1.原因：高浓度的离子型造影剂；抗癌药物浓度过高；脊髓动脉栓塞。2.预防：非离子型造影剂；稀释抗癌药物；充分插管到位。3.治疗；地塞米松10mg/d减轻脊髓水肿，扩张血管可选用尼莫通10mg加入500ml液体内缓慢滴注，每天一次，连用7天。罂粟碱10mg肌注，每天一次，7~10天。第38页/共66页食管炎：1.原因：药物浓度过高。2.预防：降低药物浓度。3.治疗：流质饮食，复合维生素B，庆大霉素与地塞米松、普鲁卡因混合后口服。严重时鼻饲营养。第39页/共66页食管气管漏1.原因：抗癌药物浓度过高；异位栓塞。2.预防：稀释药物；不要过度栓塞。3.治疗：食管支架，气管支架。第40页/共66页炎性病变的介入治疗肺脓肿1.支气管动脉留置导管灌注抗生素。2.经皮穿刺置管引流难治性肺结核：支气管动脉置管灌注抗结核药物。第41页/共66页肺动脉畸形的介入治疗概念：肺动脉扩大迂曲，血流直接流入肺静脉形成短路。表现：胸痛、咯血、紫绀，血管杂音。诊断：胸片、CT、肺动脉造影。治疗：栓塞。弹簧钢圈、可脱球囊、PVA颗粒、IBCA。并发症：异位栓塞。胸痛、咯血。第42页/共66页第43页/共66页第44页/共66页第45页/共66页第46页/共66页胸部手术后并发症的介入治疗第47页/共66页食管—胃吻合口瘘食管（贲门、胃）癌手术—致命并发症内科支持治疗—效果差—衰竭死亡外科手术修补—困难大—衰竭死亡胃腔巨大—

传统覆膜内支架置入无效蘑菇状覆膜内支架—专用吻合口堵瘘支架（Han’氏内支架）第48页/共66页韩新巍式食管胃连接部瘘封堵支架第49页/共66页第50页/共66页第51页/共66页胸腔胃—气道瘘胸腔内胃腔与气道相互交通！胃内容物持续不断进入气道→一系列症状、体征新病种—罕少见疾病→长期未被认识疾病？难治性疾病→→无成熟经验借鉴？胸腔胃—走行后纵隔食管床区、与气管支气管邻接粘合接受超剂量（食管剂量）放射治疗残余肿瘤侵袭破坏胃与气道刺激性呛咳：进食后（非进食时）（禁食无效）深呼吸后、咳嗽后不缓解平卧位（卧位呛咳综合征）强迫性坐立位第52页/共66页胸腔胃气道瘘第53页/共66页第54页/共66页第55页/共66页