胰岛素的合理使用

胰岛素的合理使用第1页/共52页胰岛素的发现第2页/共52页飞速发展着的胰岛素技术猪/牛物胰岛素1921年速效胰岛素类似物基础胰岛素类似物预混胰岛素类似物1990s基因合成人胰岛素1980s动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物1代胰岛素2代胰岛素3代胰岛素时间第3页/共52页胰岛素的结构胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽，A链：21氨基酸；B链：30氨基酸猪胰岛素与人胰岛素区别是B链的1个氨基酸不同，牛胰岛素与人胰岛素区别是A链2个氨基酸和B链1个氨基酸普通胰岛素皮下注射后组合成六聚体结构，六聚体必须先分解为二聚体,然后再分解为单体,才能通过毛细血管吸收。精蛋白、锌的添加和胰岛素类似物改变胰岛素中的氨基酸以达到速效或长效目的的前提第4页/共52页ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLys

Asp胰岛素的结构门冬胰岛素是将人胰岛素B链28位的脯氨酸由天门冬氨酸代替；赖脯胰岛素是将人胰岛素的B链28位和29位的脯氨酸和赖氨酸的顺序转换；甘精胰岛素是将人胰岛素A链21位的门冬酰胺用甘氨酸代替,B链30位苏氨酸后再加两个精氨酸；地特胰岛素是去除了人胰岛素B链30位的氨基酸并在B链29位连接14-脂肪酸链；第5页/共52页胰岛素的生理作用

胰岛素是一种促进合成代谢的激素

促进葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖氨基酸、脂肪酸进入细胞肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成抑制糖原分解糖异生脂肪或蛋白质分解酮体产生第6页/共52页胰岛素的代谢与分解易被胃肠道消化酶破坏，故不宜口服给药；结合 胰岛素不与血浆蛋白结合，但同胰岛素抗体结合，这种结合使血浆胰岛素的作用时间延长清除 主要在肝脏和肾脏清除 流经肝脏的胰岛素约40%被提取并被代谢分解 肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为6:3:1第7页/共52页按来源分类动物胰岛素(猪、牛）基因重组人胰岛素胰岛素类似物按作用时间分类超短效胰岛素类似物短效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素预混胰岛素胰岛素分类第8页/共52页动物胰岛素胰岛素注射液结构:自猪胰腺提取而来，分子中仅有一个氨基酸与人胰岛素不同药名来源

作用类型作用开始（h）高峰作用（h）药效持续（h）胰岛素注射液动物短效0.5--12--45--7第9页/共52页动物胰岛素优点：

价格便宜缺点：

免疫原性；过敏反应；高血糖、低血糖；注射部位脂肪萎缩或增生；水肿第10页/共52页人胰岛素诺和灵R、诺和灵N、诺和灵30R、诺和灵50R第11页/共52页人胰岛素优点：解决了动物胰岛素免疫原性问题，胰岛素过敏和抗体产生大大减少人胰岛素的局限：不能模拟生理性胰岛素分泌模式；人胰岛素需要餐前30分钟注射，患者依从性差；低血糖风险高第12页/共52页胰岛素类似物门冬胰岛素、赖普胰岛素、甘精胰岛素、地特胰岛素第13页/共52页优点：吸收更快、达峰效应早，可于餐前或餐后立即注射胰岛素类似物第14页/共52页常用胰岛素制剂和作用特点中国2型糖尿病防治指南(2010年版)胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间诺和灵R15-60min2-4h5-8h门冬胰岛素(诺和锐）10-15min1-2h4-6h赖脯胰岛素（优泌乐）10-15min1-1.5h4-5h诺和灵N2.5-3h5-7h13-16h甘精胰岛素（来得时）2-3h无峰长达30h地特胰岛素（诺和平）3-4h3-14h长达24h诺和灵（30R）0.5h2-12h14-24h诺和灵(50R)0.5h2-3h10-24h门冬胰岛素3010-20min1-4h14-24h第15页/共52页各种胰岛素的作用持续时间LeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.短效胰岛素中效胰岛素速效胰岛素长效胰岛素类似物240长效胰岛素

相对胰岛素作用时间（小时）246810121416182022第16页/共52页常规人胰岛素诺和锐(门冬胰岛素）达峰时间:

90–150分钟达峰时间:40–60分钟毛细血管壁皮下组织第17页/共52页1.低血糖反应2.体重增加3.过敏反应：注射部位瘙痒、红肿，少数有荨麻疹、血管神经性水肿，偶可引起过敏性休克。4.胰岛素性水肿：与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关，有的为暂时性5.局部反应：注射部位出现红肿、硬结、皮下脂肪萎缩等。胰岛素治疗的不良反应第18页/共52页低血糖出现低血糖的主要原因有：胰岛素的用量过大或混合胰岛素的比例不当；注射后未按时进餐或进食量减少；活动量增加；肝、肾功能不全，胰岛索代谢减慢；饮酒；添加的口服降糖药物剂量不当；脆性DM。第19页/共52页体重增加体重增加发生率居第2位，尤系腹部脂肪增厚，机制尚未明了，可能与胰岛素促进脂肪代谢转运异常有关针对胰岛素所致体重增加需采取有效的干预措施，包括改变患者的生活方式，鼓励适量康复运动和饮食控制；联合使用糖苷酶抑制药或双胍类药物，甚至对体质指数(MBI)>40Kg/m2者行减肥手术等。第20页/共52页胰岛素过敏过敏的原因：异体蛋白、杂质、辅料（鱼精蛋白、锌等）胰岛素过敏的治疗：更换胰岛素：动物胰岛素>人胰岛素>胰岛素类似物脱敏治疗胰岛素泵第21页/共52页胰岛素注射装置第22页/共52页胰岛素注射方式皮下注射：所有胰岛素均可静脉滴注：短效胰岛素（常规胰岛素）可用于胰岛素泵的胰岛素：短效人胰岛素和人胰岛素类似物第23页/共52页注射部位不同注射部位吸收胰岛素速度快慢不一，腹部最高，其次依次为上臂、大腿和臀部。定期轮换注射部位每周左右轮换注射部位（例如：大腿注射可以1周打左边，1周打右边）。每次注射点应与上次注射点至少相距1cm。避免在1个月内重复使用同一注射点。第24页/共52页胰岛素的保存未开启的胰岛素应保存在2-8℃冰箱冷藏里，不可冷冻已开启的胰岛素，可在室温下保存4周，不宜放入冷藏中。第25页/共52页特殊人群儿童可使用胰岛素：人胰岛素、门冬胰岛素、赖普胰岛素（12岁以下不推荐）、地特胰岛素（6岁以下不推荐）妊娠期可使用胰岛素：人胰岛素、胰岛素类似物（短效）第26页/共52页胰岛素治疗的适应症1型糖尿病2型糖尿病 口服药失效急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染、外伤、手术等)严重疾病(如结核病)肝肾功能异常妊娠期糖尿病（妊娠糖尿病以及糖尿病合并妊娠）第27页/共52页1型糖尿病的胰岛素治疗第28页/共52页胰岛素的起始治疗方案

由于胰岛素分泌绝对不足，1型糖尿病患者需终生胰岛素替代治疗以维持生命。推荐所有的1型患者采用强化胰岛素治疗方案。2012年版中国1型糖尿病诊治指南第29页/共52页胰岛素的强化治疗方案

一般三餐前用短效胰岛素或胰岛素类似物，睡前用中效或长效胰岛素或其类似物。

3-4次餐前给药占日总剂量50-70%，睡前占日总剂量的30-50%。按照三餐1/3，1/3，1/3或者1/5，2/5，2/5分配。餐时+基础胰岛素中国1型糖尿病诊治指南（2012版）第30页/共52页餐时胰岛素4:0025507516:0020:0024:004:00午餐晚餐胰岛素水平µU/ml8:0012:008:00时间基础胰岛素早餐生理性的胰岛素分泌基础胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素基础胰岛素控制夜间和空腹血糖进餐时予以餐时胰岛素模拟β细胞的餐时胰岛素分泌餐时+基础胰岛素第31页/共52页胰岛素的强化治疗方案

适用范围：“餐时+基础胰岛素”方案控制不佳的T1DM，尤其是血糖波动大，反复发生酮症酸中毒，频繁的严重低血糖和/或低血糖昏迷及“黎明现象”明显的患者剂型：短效胰岛素或速效人胰岛素类似物剂量：一般剂量为0.4～0.5IU/kg/d

按全天总量的40%～60%设定基础量，剩余胰岛素可按1/3，1/3，1/3或者1/5，2/5，2/5分配至三餐前注射持续皮下胰岛素输注（胰岛素泵）中国1型糖尿病诊治指南（2012版）第32页/共52页胰岛素泵：

模拟生理性胰岛素分泌模式运动时使用减量的基础率基础率：预设的持续输注的短(速)效胰岛素满足代谢需要补充大剂量:解决高血糖大剂量:提供进食碳水化合物所需的胰岛素MealBolus654321增加基础率，防止黎明现象4am8am12pm4pm8pm12am胰岛素的单位12am第33页/共52页胰岛素的非强化治疗方案处于蜜月期、或不能坚持强化胰岛素治疗方案的患者可短期使用预混胰岛素治疗早晨胰岛素约占日用量的2/3，晚上约1/3每天2次预混胰岛素中国1型糖尿病诊治指南（2012版）第34页/共52页每天2次预混胰岛素一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素4:0025507516:0020:0024:004:00胰岛素水平µU/ml8:0012:008:00时间

预混胰岛素

预混胰岛素生理胰岛素分泌预混胰岛素药代模拟曲线短效/速效成分中效成分早餐午餐晚餐第35页/共52页胰岛素的非强化治疗方案不推荐T1DM患者使用一天一次的胰岛素注射方案仅少数蜜月期患者短期内使用每天1次中效或长效胰岛素方案中国1型糖尿病诊治指南（2012版）第36页/共52页胰岛素的使用剂量

总量通常<0.5IU/Kg/d青春期前儿童通常需要0.7-1.0IU/Kg/d青春期需求可能使胰岛素量大幅上升，超过1.0IU/Kg/d，甚至高达2.0IU/Kg/d中国1型糖尿病诊治指南（2012版）第37页/共52页胰岛素剂量的调整

原则：根据血糖监测结果进行个体化的调整儿童/青春期：空腹血糖5～8mmol/L，HbA1c<7.5%成人：空腹血糖3.9～7.2mmol/L，HbA1c<7.0%当初始胰岛素治疗，血糖剧烈波动，频繁发生低血糖，应激状态（如创伤、精神打击等），月经前后，妊娠期，治疗方案变动，饮食和运动等生活方式发生改变时，应注意及时调整胰岛素剂量中国1型糖尿病诊治指南（2012版）第38页/共52页2型糖尿病的胰岛素治疗第39页/共52页胰岛素的起始治疗方案

根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗第40页/共52页起始治疗中基础胰岛素的使用基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。继续口服降糖药治疗，联合基础胰岛素睡前注射。起始剂量为0.2U/(kg·d)。第41页/共52页基础胰岛素+口服药治疗方案

睡前注射基础胰岛素能够减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖口服降糖药控制餐后血糖4:0025507516:0020:0024:004:00午餐晚餐胰岛素水平µU/ml8:0012:008:00时间基础胰岛素口服药口服药口服药早餐第42页/共52页起始治疗中基础胰岛素的使用根据空腹血糖(3.9～7.2mmol/L)水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整1次，每次调整1～4U直至达标。2013年指南提出，空腹血糖目标改为4.4～7.0mmol/L，根据循证医学研究显示，血糖控制过于严格会增加低血糖几率，低血糖危害远远大于高血糖。如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c(<7.0%)不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。第43页/共52页起始治疗中预混胰岛素的使用包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每日1～2次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。第44页/共52页起始治疗中预混胰岛素的使用起始的胰岛素剂量一般为0.2U/(kg·d)，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整1次，根据血糖的水平每次调整1～4U直至空腹血糖达标。每日1次预混胰岛素第4