胎儿窘迫讲课

胎儿窘迫讲课第1页/共62页概念胎儿在子宫内缺氧和酸中毒所致的一系列病理状态，严重者可遗留神经系统后遗症或发生胎死宫内。发生在孕期，为慢性缺氧，常因妊娠合并症或并发症致胎盘功能不全所致。发生在产时多为急性缺氧，如脐带意外，也可在慢性缺氧的基础上因宫缩应力发生急性缺氧致酸血症。

现实问题:1、诊断过度——剖宫产首位原因

2、诊断不及时——围产病率、死亡率高第2页/共62页病因母血含氧量不足或母血容量不足。胎盘循环障碍及功能不全,胎盘阻力↑,绒毛间隙血流量↓。胎盘有效面积的减少：胎盘肿瘤胎儿胎盘循环障碍脐血管通畅性受阻胎儿心脏结构或功能异常其它因素：产程异常，不恰当的助产技术，产妇全身的异常情况。第3页/共62页诊断国内外尚无统一标准

原因：1、检测手段的利用很不平衡；

2、各种现有监测手段均存在假阳性和假阴性；

3、判断结果存在很大的差异，取决于个人的经验。诊断应根据监测方法的结果综合临床全面分析。第4页/共62页综合检测FMAFFHRBPP超声多普勒其他：FBS、FPSO2、EKG、乳酸测定

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一、产前监测

胎动是监测胎儿中枢神经系统完整性和功能状态的间接方法之一，强有力的胎动是胎儿健康的可信指标，胎动不活跃和减少时需用其它客观方法评估，胎动异常单项指标不能作为胎儿窘迫的诊断标准。胎动过少的标准不统一，胎动过频也无确切界限，精确计数有一定困难，重要的指导孕妇重视胎动，熟悉自身的胎动规律特点。胎儿的整体运动不受母血糖的影响，肢体运动、呼吸运动在母血糖不低于45mg/dl时也不受影响。（一）、胎动计数第6页/共62页（二）、羊水量胎尿与肾结构及功能有关肾功能与血流灌注及感染等相关结构异常包括：肾缺如、多囊肾、肾肿瘤、小肾等第7页/共62页羊水过少和围产病率升高密切相关，和胎儿异常也密切相关，如FGR、畸形等。羊水少孕中期注意泌尿系畸形，必要时做染色体检查；孕末期作为慢性缺氧的一个指标。第8页/共62页Magnn(2000)正常妊娠不同孕周MVP及AFI参考值

孕期羊水指数正常值第9页/共62页孕期羊水池最大垂直深度第10页/共62页羊水量测定的间隔Lagrew10000次AFI测定：

<41周，AFI>8cm，4天内羊水过少发生0.5%；Wing<41周，AFI>8cm，4天内羊水过少发生1.7%；

>41周，每周AFI下降25%。因此，一般认为：AFI>8cm可1次/周，如>41周或AFI<8cm应2次/周。第11页/共62页（三）、羊水性状足月妊娠羊水胎便污染12%-22%。

1、胎便污染和胎儿缺氧有一定关系；

2、胎便排出表明神经控制下胎儿胃肠道功能成熟；

3、脐带牵拉刺激迷走神经使胃肠蠕动增强。新生儿窒息率3%-10%。第12页/共62页Parkland医院(1996)8000名羊水污染产妇中发生MAS的新生儿脐血血气分析显示急性酸血症（pCO2）多数为呼吸性酸血症而不是纯代酸。胎羊实验证实：高碳酸血症胎羊打嗝羊水吸入胎便吸入MAS

羊水中胎便是胎儿的有害环境，而不是先前已有受损的标志。关键：及时发现胎儿有无酸血症。第13页/共62页羊水胎便污染环境因素酸血症MAS

高碳酸血症胎儿呼吸吸入胎便至胎肺第14页/共62页（四）、胎心监护1、胎心的调节和控制判断胎心变化的意义时应分析影响因素，区分生理或病理，以便干预适度。第15页/共62页2、产前监测方法(1)、听诊法(2)、CTG

NST开始孕周及判断标准

1997年NICHD有关胎心监护会议上确定：反应型＜32周↑10bpm

胎动时可伴轻度自然减速；＞32周↑≥15bpm,→15sec,≥2次/20分。无反应型15-30%。第16页/共62页NST预测价值反应型产前胎死宫内发生率3-10‰，特异度＞90%，敏感度平均50%，能较好的除外有缺氧可能的胎儿，不能很好的检出已缺氧的胎儿，尤其慢性缺氧。结论:NST用作产前监护是可行的，但不应作为单独的筛查手段，还应避免个人判断的误差。第17页/共62页（五）胎儿生物物理评分(BPP)Manning评分法2分0分NST反应型无反应型FBM30’内至少一次持续60”无或<60”FM3次/30’≤2次/30’FT30’内至少一次无活动AF>1cm≤1cm第18页/共62页

五项指标既反映胎儿中枢神经系统的功能状态，也反映慢性缺氧的有无。一个BPP正常的胎儿一周内胎死宫内发生率为0.7%，假阳性率为1.5‰。缺点：时间至少30分钟或以上，需熟练的专业人员操作。改良方法：NST+羊水量测定，ACOG在1999年提出此法为产前监测中可接受的方法。第19页/共62页（六）脐动脉S/D值不同孕周的变化孕周10th%50th%

90th%163.014.256.07203.164.045.24242.703.504.75282.413.024.97302.433.043.86322.272.733.57342.082.523.41361.962.353.15381.892.243.10401.882.222.68411.932.212.55421.912.513.21>32周S/D<3.0>36周S/D<2.5第20页/共62页DRCBRAVADODetermineRisk风险确定Contraction宫缩BaselineRAte基线心率Variability变异Accelerations加速Decelerations减速OverallAssessment总体评估二、产时监测

（一）CTG全面评估第21页/共62页DR=DetermineRisk产前的危险因素产中的危险因素胎儿储备产程第22页/共62页C=Contraction监护的方法触诊外探头宫内压力监护类型和强度适当过度刺激（在15分钟内>7次）第23页/共62页BRA=BaselineRate至少需要10分钟才可确定正常：110-160次/分间断听诊：在宫缩间确定基线心率可受下列因素影响：早产胎儿状态的改变母体发热、位置改变、使用药物第24页/共62页间断听诊—频率

低危患者

高危患者第一产程每15-30分钟每15分钟活跃期第二产程每5-15分钟每5分钟第25页/共62页听诊的步骤多普勒探头确定胎心最强的位置要区别产妇的脉搏和胎儿的脉搏触摸宫缩两次宫缩之间的胎心率至少要计数60秒（基线胎心率）在宫缩之后1分钟也要测定胎心率第26页/共62页将CEFM作为一种筛查手段局限性特异性低曲线不正常预后不一定差优点敏感性较高曲线正常时预后良好

第27页/共62页V=Variability正常：在基线上下10-15bpm反映出正常的中枢神经系统功能是胎儿预后的最好预测指标在FSE时最为准确第28页/共62页变异降低的原因缺氧/酸中毒胎儿睡眠周期早产先天异常药物中枢神经系统抑制剂抗胆碱能药物/抗副交感神经药物皮质激素第29页/共62页基线变异减少第30页/共62页基线变异消失第31页/共62页A=Accelerations定义增加15bpm以上持续15秒以上存在时说明胎儿情况良好缺少时低危患者可能通常是假阳性结果需要进一步评估（BPP，CST）第32页/共62页D=Decelerations需要结合宫缩的类型根据间断听诊无法分类应考虑行CEFM第33页/共62页减速分类：早期减速（ED）轻度变异减速（VD）中度重度晚期减速（LD）

CST(+)

第34页/共62页早期减速第35页/共62页各种可变减速图形第36页/共62页晚期减速第37页/共62页晚期减速第38页/共62页O=OverallAssessment

评估胎儿情况可靠不可靠处理计划根据临床情况包括进一步监护方案第39页/共62页（二）FIGO的产时CTG分类正常图形：

(1)BFHR110～150bpm。

(2)胎心变异幅度在5～25bpm。可疑图形：

(1)BFHR150～170bpm或110～100bpm之间。

(2)变异幅度在5～10bpm之间持续40分钟以上。

(3)变异度超过25bpm。

(4)可变性减速。第40页/共62页病理型：

(1)、BFHR<100bpm或>170bpm(2)、变异度<5bpm，持续40分钟以上

(3)、严重的可变减速或严重的重复性的早期减速

(4)、延长减速

(5)、晚期减速，最危险的图形是基线平直同时每次宫缩后均有小的减速

(6)、正弦曲线第41页/共62页1、外部刺激试验腹部手推胎儿、声响刺激（VAS）、头皮刺激（Allis钳、手指、取血小刀等）。缩短试验时间，加速反应可纠正异常图形的假（+），明显降低胎儿酸中毒的可能性，但对刺激不产生加速反应的胎儿中只有50%左右脐血pH值＜7.25，因此本法在筛查异常胎儿时尚需结合其它方法。（三）其他监护方案第42页/共62页（五）、胎儿生物物理评分(BPP)五项指标既反映胎儿中枢神经系统的功能状态，也反映慢性缺氧的有无。一个BPP正常的胎儿一周内胎死宫内发生率为0.7‰，假阳性率1.5‰。缺点：时间至少30分或以上，需熟练的专业人员操作。改良方法：NST+羊水量测定。ACOG在1999年提出此法为产前监测中可接受的方法。第43页/共62页2、胎儿头皮血气测定可纠正CTG中异常图形的假（+）率，以及羊水胎便污染的胎儿有无酸血症。属有创检查且需重复，临床开展有一定难度，产时脐血血气测定虽不能指导处理，但同样有助于诊断和新生儿管理。第44页/共62页3、胎儿血氧饱和度正常30-70%，＜30%持续2分钟应考虑胎儿缺氧。4、胎儿头皮血乳酸测定。5、胎儿（ECGSTAN）第45页/共62页胎儿重症感染第46页/共62页胎儿重症感染第47页/共62页FGR伴羊水过少第48页/共62页FGR伴羊水过少第二产程第49页/共62页胎盘早剥第50页/共62页胎盘早剥第51页/共62页胎盘早剥第52页/共62页脐带脱垂还纳成功第53页/共62页ACOG提出的建议包括下列几点：1）改变体位：可纠正仰卧位低血压，并可缓解脐带受压。在电子胎心监护下观察侧卧位后图形的改变，使之保持在最合适的体位，不限于左侧卧位。2）缓解过强的宫缩或停止缩宫素的点滴，以改善子宫胎盘血灌注量，即使在等待剖宫产时有条件也应给予子宫松弛剂，如：单次静脉慢推硫酸镁4g或静脉用安宝（ritodrine）,也可皮下或静脉单次注射间羟舒喘灵（terbutaline）0.25mg。后两种药物不宜用于糖代谢异常孕妇。3）立即阴道检查除外脐带脱垂。第54页/共62页4）纠正因使用麻醉镇痛药所致的低血压，可适当给予升压药。5）立即通知麻醉师和助产士，作好紧急分娩的准备。6）在手术室腹部皮肤消毒前应始终注意胎心变化，可用电子胎心监护仪连续监护或用间断听诊。7）有经验的新生儿科医生到分娩现场准备复苏的药品和器械。8）给母亲氧吸入，最好采用高流量纯氧面罩法间断给氧。第55页/共62页胎儿窘迫的不适当的处理1、葡萄糖

静推，5%-10%，仅用于缺氧早期。正常有氧代谢时葡萄糖通过酵解生成为CO2和H2O，并释放大量能量，CO2和H2O通过胎儿循环予以清除。胎儿缺氧时转入无氧代谢，产