胰岛素泵指南推广治疗规范

胰岛素泵指南推广治疗规范第1页/共55页执笔专家

母义明

尹士男纪立农宁光《中国胰岛素泵治疗指南》由中国医师协会内分泌代谢科医师分会和中华医学会内分泌分会2009年1月起草，2009年7月18日青岛发布征求意见稿，2009年9月5日南京发布正式稿。陈璐璐高政南巩纯秀高鑫洪天配纪立农姬秋和刘超李光伟李红李强母义明宁光冉兴无田浩明王卫庆薛耀明严励闫胜利于德民尹士男赵家军赵志刚邹大进编写专家委员会成员第2页/共55页1胰岛素泵初始剂量设定指南指引方向2胰岛素泵的剂量调整3胰岛素泵转回注射方案第3页/共55页胰岛素泵治疗的血糖控制目标项目理想良好差血糖(mmol/L)空腹/餐前4.4～6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4～8.0≤10.0＞10.0HbA1C(%)6.56.5～7.5＞7.5参考：《中国糖尿病防治指南》血糖控制目标。在一些特殊人群，特殊情况下应注意血糖控制个体化！*中国胰岛素泵治疗指南（2010）第4页/共55页个性化的血糖控制目标成年病人的控制目标：空腹：4.4-6.1mmol/L老年人＜7.0mmol/L

餐前：4.4-7.8mmol/L

餐后2小时：4.4-8.0mmol/L老年人＜10.0mmol/L

入睡前：5.6-7.8mmol/L

夜间3点：＞5.0mmol/L合并低血糖反复发作或无感知性低血糖：

餐前：5.6-8.9mmol/L妊娠时：

空腹/餐前：＜5.6mmol/L餐后2小时：≤6.7mmol/L*中国胰岛素泵治疗指南（2010）第5页/共55页胰岛素泵使用的胰岛素类型

类型选择：可选常规人胰岛素或速效人胰岛素类似物中效、长效、预混胰岛素不能用于胰岛素泵治疗常规浓度：U-100（100mU/L）特殊情况可使用浓度为U-40（40mU/L）的低浓度胰岛素，但要注意换算，并核实胰岛素泵有无与低浓度胰岛素相关的功能选用胰岛素时，应遵循胰岛素说明书*中国胰岛素泵治疗指南（2010）第6页/共55页使用胰岛素泵前的准备工作医生或医疗小组为患者提供24小时的咨询服务家庭成员或其他亲属接受有关糖尿病知识的教育多次的血糖自我监测（三餐前后、睡前、3Am以及有低血糖或高血糖症状时）固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食）*中国胰岛素泵治疗指南（2010）第7页/共55页用泵前已接受胰岛素治疗的患者可根据用泵前胰岛素用量和血糖控制情况来设定用泵时初始总量：一日总量（U）＝用泵前胰岛素用量（U）×(70%~100%)胰岛素泵初始剂量的设定

用泵前未接受过胰岛素治疗的患者

可根据不同的DM类型和体重情况来设定用泵时初始胰岛素总量：

T1DM：一日总量（U）＝体重（kg）×（0.4~0.5）

T2DM：一日总量（U）＝体重（kg）×（0.5~0.8）应根据患者DM分型、血糖水平及体重情况来确定初始推荐剂量！使用泵以前血糖控制情况开始胰岛素泵治疗时推荐剂量（U/d）血糖控制良好、无低血糖用泵前的胰岛素总量×（75%～85%）经常发生低血糖用泵前的胰岛素总量×（70%）高血糖、极少或无低血糖用泵前的胰岛素总量×100%*中国胰岛素泵治疗指南（2010）第8页/共55页胰岛素泵初始剂量的设定和分配注：青春期儿童因生长发育需摄入更多热量，故60%用于餐前量，40%用于基础率基础输注量餐前大剂量基础输注率早中晚体重

0.4～0.8用泵起始总量

×50%×50%1/31/31/3用泵前总量

70%～100%基础率总量/24*中国胰岛素泵治疗指南（2010）或第9页/共55页用泵前总量：45U用泵的起始剂量：36U基础输注量：18U餐前大剂量：18U基础输注率：0.75U/h早：6U中：6U晚：6U×80％×50%×50%1/241/31/31/3举例*中国胰岛素泵治疗指南（2010）第10页/共55页如何设置初始基础输注率？

基础输注率与时间段应根据患者的血糖波动情况以及生活状况来设定基础输注率的设定模式较多，可根据血糖控制的需要设置为一个或多个时间段临床大多分为3～6个时间段。相对于T2DM，一般T1DM

采用更多分段*中国胰岛素泵治疗指南（2010）第11页/共55页基础输注率的设置---一段法*中国胰岛素泵治疗指南（2010）第12页/共55页基础胰岛素的需要量并非一成不变基础胰岛素需要量的年龄特征揭示24h期间的显著变异Scheiner,Gary;Boyer,BretA..DiabetesResearchandClinicalPractice,69(2005)pg.14-21.n=322第13页/共55页降低半夜低血糖时基础率CSII---灵活多变的基础输注率分段设置*中国胰岛素泵治疗指南（2010）第14页/共55页影响初始基础输注率设定的因素降糖药物的洗脱期（口服降糖药、中/长效或预混胰岛素）:

若在开始泵治疗前没有停用中效、长效胰岛素或口服降糖药，可设置一个临时基础输注率，在前12～24h输注低于计算剂量50%的胰岛素，以减少低血糖发生的危险性活动量精神和心理状态年龄*中国胰岛素泵治疗指南（2010）第15页/共55页三种餐前大剂量波形的灵活应用双波餐前大剂量方波餐前大剂量常规餐前大剂量可采用三种方式中的任何一种输注餐前大剂量，使之符合各种情况*中国胰岛素泵治疗指南（2010）食物成分转化为血糖速度第16页/共55页MiniMed胰岛素泵的餐前大剂量波形注射时间方波a+b=双波基础率不同食物对餐后血糖的不同改变根据不同食物成分转化为血糖速度的特点，选择不同餐前大剂量的输注波形常波碳水化合物蛋白质脂肪吸收的百分比进餐时间（小时）餐前大剂量*中国胰岛素泵治疗指南（2010）第17页/共55页常规餐前大剂量

定义：在餐前短时间内快速输注指定剂量的胰岛素

用途：用来校正进食高碳水化合物、低脂、低蛋白质、

少纤维素的食物后的高血糖TimeInsulinNormal*中国胰岛素泵治疗指南（2010）第18页/共55页方波餐前大剂量

定义：餐前大剂量总量不变，在30min到8h内均匀输注一个餐前大剂量，通过延长输注胰岛素时间来适应血糖变化用途：需要长时间消化吸收的食物或因消化吸收延迟

的情况

进食高蛋白或高脂肪食物长时间进餐胃轻瘫InsulinSquareWave*中国胰岛素泵治疗指南（2010）第19页/共55页胃轻瘫患者（消化吸收缓慢），常波的胰岛素作用曲线峰值较CHO吸收提前，导致餐后高血糖根据胃轻瘫患者的血糖变化特点，

设计方波餐前大剂量输注使用方波，胰岛素作用曲线与胃轻瘫患者的CHO吸收相吻合，更好地控制餐后血糖*中国胰岛素泵治疗指南（2010）第20页/共55页根据长时间进餐者的血糖变化特点，

设计方波餐前大剂量输注对于进餐时间长的患者，常波的胰岛素作用曲线过早出现，难以应付延长进餐的CHO的吸收，导致餐后高血糖使用方波，胰岛素作用曲线与延长进餐的CHO吸收相吻合，更好地控制餐后血糖*中国胰岛素泵治疗指南（2010）第21页/共55页

双波餐前大剂量

定义：餐前大剂量总量不变，分割成一个常规餐前大剂量和随后的一个方波餐前大剂量用途：当摄入同时含有容易消化和需要长时间才能消化吸收的混合食物时，如西式快餐、宴会等TimeInsulinDualWave*中国胰岛素泵治疗指南（2010）第22页/共55页双波：餐前量的2/3——常规波（normal）餐前量的1/3——方波（square）

方波的时间安排：短效胰岛素速效类似物高蛋白饮食1h2h高脂肪饮食2h3-4h双波/方波餐前大剂量的设定TimeInsulinDualWave*中国胰岛素泵治疗指南（2010）第23页/共55页餐前大剂量设定时，需考虑的要点…餐前血糖进餐的食物: -成分：CHO、蛋白质、脂肪、纤维素

-胰岛素/碳水化合物比例

-胰岛素敏感系数进餐的时间:快餐或宴会*中国胰岛素泵治疗指南（2010）第24页/共55页常规波对高脂/低脂饮食的血糖控制LeeADA2002posterBG的变化

毫克/分升第25页/共55页AdaptedfromChaseetal:DiabeticMedicine2002;19:317-321进食高碳水化合物和高脂肪食物时,

双波™大剂量对血糖的控制最好

-20020406080100BG由基线的变化,毫克/分升方波1个常波2个常波双波0.51.01.52.04.05.0由基线起经过的小时数第26页/共55页1胰岛素泵初始剂量设定指南指引方向2胰岛素泵的剂量调整3胰岛素泵转回注射方案第27页/共55页调整原则：根据自我血糖监测或动态血糖监测结果进行动态调整。注意事项：必须在专业医师指导下进行胰岛素剂量调节。胰岛素泵输入胰岛素剂量的调整*中国胰岛素泵治疗指南（2010）第28页/共55页胰岛素泵输入胰岛素剂量的调整以下情况应更注意调整胰岛素泵剂量：初始胰岛素治疗有血糖剧烈波动有低血糖发生患其他疾病、发热、应激状态（如创伤、精神打击、悲伤、恐惧、惊吓、劳累过度等）而引起血糖升高妇女月经前后妊娠期血糖未达标饮食和运动等生活方式发生改变时第29页/共55页胰岛素泵血糖精细调整原则

——先调基础输注率，再调餐前大剂量

为减少血糖波动，可按照以下标准衡量是否应调整泵剂量：基础输注率调整原则：1.7原则

每餐前/睡前血糖与前一餐餐后2小时血糖相比(也适用于空腹与3点血糖、3点与睡前血糖相比）改变应<1.7mmol/L，否则需调整基础输注率餐前大剂量调整原则：2.8原则

每餐后2小时血糖与同一餐前血糖相比较，改变应<2.8mmol/L，否则需调整餐前大剂量如有低血糖发生，则先纠正低血糖*中国胰岛素泵治疗指南（2010）第30页/共55页基础输注率调整（1.7原则）举例

某患者用胰岛素泵治疗，早餐大剂量给予8U短效胰岛素，早餐后2h血糖为10mmol/L，午餐前血糖5.0mmol/L。（餐前良好目标血糖4.4-7.0mmol/L餐后2h良好目标血糖＜10mmol/L）午餐前血糖与早餐后2h血糖差值：5-10=-5（绝对值＞1.7mmol/L）应调整9:00-12:00的基础输注率：减少0.1U/h*中国胰岛素泵治疗指南（2010）第31页/共55页基础输注率从一段到多段的原则开始可只设一段基础率，根据次日一天的血糖监测结果

判断是否需要增加第二段或多段的基础率基础率的调整应在血糖波动之前2-3小时（短效胰岛素）或1小时（速效类似物）

0:003:007:009:0012:0014:0016:0018:0020:0022:0024:00mmol/L613141011.5

6.28.1

5*中国胰岛素泵治疗指南（2010）第32页/共55页血糖上升，应增加基础率BedTimeNocturnalPre-BPost-BTimeBGCarbsMealBolusCorr.BolusDate:BedTimeNocturnalPre-BPost-BTimeBGCarbs基础输注率:0:000.6U/h23:006.73:006.97:0010.4基础输注率：1)0:000.6U/h2)3:001.2U/h3)7:000.6U/h23:006.73:006.97:00血糖增幅＞1.7mmol/L，基础率可增加1倍良好而稳定的基础率举例：黎明现象在血糖开始升高或降低的2-3个小时前就开始调整基础率4.6*中国胰岛素泵治疗指南（2010）第33页/共55页DateNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:3012:0014:3018:0020:30BG6.76.17.62.87.13.4Carbs---60g----45gMealBolus___6.0u____4.5uCorr.Bolus____________DateNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:3012:0014:3018:0020:30BG

CarbsMealBolusCorr.Bolus如果餐前BG很低，应考虑降低白天基础率基础输注率：1)0:000.5u/h2)3:000.7u/h3)9:000.5u/h6.760g6.0u7.54.545g4.5u74.375g7.5u6.9需调整白天基础输注率的起始时间5.5调整后要测试血糖基础输注率：1）0:000.5U/h2）3:000.7U/h3）7:000.6U/h举例：餐前低血糖*中国胰岛素泵治疗指南（2010）第34页/共55页

某患者用胰岛素泵治疗，午餐大剂量给予10U短效胰岛素，午餐前血糖是5.5mmol/L，午餐后2h血糖是12.7mmol/L（餐前良好目标血糖4.4-7.0mmol/L餐后2h良好目标血糖＜10mmol/L）午餐后2h血糖与午餐前血糖差值：

12.7-5.5=7.2（绝对值>2.8mmol/L）需增加午餐前大剂量餐前大剂量调整（2.8原则）举例*中国胰岛素泵治疗指南（2010）第35页/共55页补充大剂量的应用补充大剂量：临时加餐时所追加的一次性快速输注的胰岛素量

食物碳水化合物含量（g）补充大剂量（U）=

碳水化合物系数（g/U）碳水化合物系数：患者每1U胰岛素所能平衡的碳水化合物克数

500或450（g）碳水化合物系数（g/U胰岛素）=

每日胰岛素总量（U）备注：短效胰岛素用450，速效类似物用500注意事项:此种计算方法适用于用胰岛素泵治疗且血糖已达标者以基础输注率用量正确为前提

*中国胰岛素泵治疗指南（2010）第36页/共55页体重（kg）每日胰岛素总量（U/d）基础输注率（U/h）1单位胰岛素可平衡的碳水化合物重量（g）45250.3～0.51850280.4～0.61654.5300.5～0.61559330.5～0.61464350.6～0.71368380.6～0.81273400.6～0.81177430.7～0.910.582450.8～1.01086480.8～1.1991520.9～1.28.7100581.0～1.38109661.1～1.47根据体重及每日胰岛素总量估算开始泵治疗时的基础输注量与每注射1单位胰岛素追加量能平衡的碳水化合物重量*中国胰岛素泵治疗指南（2010）第37页/共55页校正大剂量的应用SkylerJSet，DiabetesCare1982定义：纠正当前高于目标血糖时所补充的胰岛素量，用于加强血糖的控制

（实测血糖—目标血糖）校正大剂量（U）=

胰岛素敏感系数（ISF）胰岛素敏感系数（ISF)：根据全天胰岛素用量计算，表示每1U胰岛素能降低的血糖值（或1800/1500法则）

1800或1500胰岛素敏感系数（mmol/L/U）=

每日胰岛素总量（U）×18备注：短效胰岛素用1500，速效类似物用1800*中国胰岛素泵治疗指南（2010）第38页/共55页胰岛素敏感系数（ISF）－1800/1500法则每日胰岛素总量TDD1800法则（速效类似物）mmol/L1500法则（常规胰岛素）mmol/L205.04.2254.03.3303.32.8352.92.4402.52.1502.01.7601.71.4751.31.11001.00.8AdaptedfromInsulinPumpTherapyHandbook,Copyrightc1992JohnWalsh,P.A.,C.D.E.andRuthRoberts,M.A.患者每1U胰岛素能降低的血糖值，因人而异，根据全天胰岛素用量计算*中国胰岛素泵治疗指南（2010）第39页/共55页应用校正大剂量时要注意经验的方法：餐前测得高血糖 可将该校正大剂量100%加入餐前量餐后测得高血糖 可给予80%校正大剂量睡前测得高血糖 可给予50%-80%校正大剂量防止“矫枉过正”！*中国胰岛素泵治疗指南（2010）第40页/共55页校正大剂量经验估算方法举例患者45岁，一日常规胰岛素总量42U，某点血糖12mmol/L，要求控制在6.0mmol/L。

ISF=1500/(4218)=2mmol/L/U补充量=(12–6)/2=3U

餐前——3U

（100%）

餐后——2.4U（80%）

睡前——1.5-2.4U（50%-80%）*中国胰岛素泵治疗指南（2010）第41页/共55页用泵时出现低血糖的处理怀疑低血糖时立即测定血糖以明确诊断了解低血糖原因，并处理低血糖，每15min监测血糖一次，直至血糖稳定如需要，可暂停泵治疗检查泵是否工作正常，泵设定程序是否正确：时间、基础输注率、餐前大剂量、每日总量检查状态屏，检查储药器，如储药器内的胰岛素量少于状态屏的显示量，可能为胰岛素泵输注胰岛素过量*中国胰岛素泵治疗指南（2010）第42页/共55页

用泵时出现低血糖的处理如考虑低血糖是由于胰岛素用量过大所致，调整胰岛素用量：（1）空腹低血糖：降低夜间基础输注率（2）中晚餐前低血糖：降低餐前基础输注率或减少前一餐的餐前大剂量（3）三餐后低血糖：减少餐前大剂量（4）夜间低血糖：调整低血糖时段的基础输注率或减少晚餐前大剂量发生低血糖后增加近期血糖监测次数注意无感知性低血糖，尤其夜间低血糖，必要时使用动态血糖监测（CGMS）了解血糖的波动情况*中国胰岛素泵治疗指南（2010）第43页/共55页CGMS和CSII的联合应用（双C治疗方案）血糖控制不佳者，可通过动态血糖监测（CGMS）更详细地了解血糖波动的情况，指导胰岛素泵治疗方案的调整*中国胰岛素泵治疗指南（2010）双C调整第二天双C调整第三天双C调整第一天双C调整第四天第44页/共55页接受双C治疗的患者*中国胰岛素泵治疗指南（2010）第45页/共55页连续血糖监测系统提供全面血糖信息医师解读血糖信息,制定调整治疗方案胰岛素泵提供模拟胰岛b细胞生理学的胰岛素输注方式CGMS和CSII的联合应用（双C治疗方案）*中国胰岛素泵治疗指南（2010）第46页/共55页双C治疗的应用方法第三步根据CGMS图评估CSII治疗效果第一步根据CGMS图指导CSII初始剂量第二步根据CGMS图指导CSII剂量调整*中国胰岛素泵治疗指南（2010）第47页/共55页

双C治疗基础输注率调整基础胰岛素过量2.2mmol/L5.6mmol/L基础胰岛素不足11.1mmol/L*中国胰岛素泵治疗指南（2010）第