胆系疾病超声诊断 鲁成发

胆系疾病超声诊断鲁成发第1页/共163页第2页/共163页第3页/共163页（二）、胆系径线大小胆囊长8~9cm前后径4cm胆囊管长2~3cm内径0.2~0.3cm左肝管长1.6cm内径0.2cm右肝管长0.8cm内径0.2cm总肝管长3cm内径0.4~0.6cm总胆管长7~8cm内径0.6~0.8cm第4页/共163页

二、检查技术（一）检查前准备:患者在检查前需禁食8小时以上。如果需要观察胆囊收缩功能和胆管通畅程度，应准备好脂餐。（二）检查仪器:同肝脏。第5页/共163页

(三）受检者体位1．仰卧位:最常用的体位。2．左侧卧位:检查时使身体与床面成30º~40º角。3．右侧卧位:饮水后观察肝外胆管中下段较有用，但操作不便。4．胸膝卧位5．坐位或站立位第6页/共163页右上腹腹直肌外纵断面L肝脏;GB胆囊;D12指肠;RK右肾

第7页/共163页右肋缘下斜断面

GB胆囊;LPV门静脉左支

第8页/共163页三、正常胆系超声显像（一）、胆囊的超声显像正常胆囊呈梨形、长条形或椭圆形，壁薄，光滑，厚度2mm以下，胆汁暗区清晰。胆囊的形态和位置也有各种变异。形态变异有多皱褶胆囊、葫芦形胆囊、双胆囊、胆囊憩室。后两种可用脂餐试验与肝囊肿鉴别。第9页/共163页右肋间斜切面GB胆囊;PV门静脉;IVC下腔静脉

第10页/共163页(二）、胆管的超声显像肝内胆管与同名门静脉伴行。超声显像大致把肝外胆管分为上下两段，上段与门静脉伴行，易于显示。下段与下腔静脉伴行，并延伸到胰头背外侧。总胆管下段正常情况下不易显示，阻黄时下段胆管扩张，超声可以显示。第11页/共163页第12页/共163页第13页/共163页四、胆囊疾病（一）、急性胆囊炎病因和病理：多由于结石致胆囊不同程度梗阻，胆汁淤积而发生。病理类型：a.单纯性胆囊炎

b.化脓性胆囊炎c.坏疽性胆囊炎d.胆囊穿孔，胆汁性腹膜炎临床表现：右上腹持续性疼痛。第14页/共163页声像图表现（1）胆囊肿大，长径＞9.0cm，前后径4.0cm.（2）胆囊壁弥漫性增厚＞0.5cm，双边影。（3）腔内稀疏或密集细光点，无声影可移动。（4）多伴结石声影，往往嵌顿在颈管部。（5）囊内有不规则稍强回声块，可缓慢流动或变形。壁外有不规则的低回声带，为周围炎。（6）穿孔后，壁外侧及其周围有无回声区。第15页/共163页急性胆囊炎第16页/共163页第17页/共163页第18页/共163页第19页/共163页第20页/共163页急性胆囊炎第21页/共163页胆囊大、胆汁淤积第22页/共163页第23页/共163页胆囊穿孔的特殊类型胆囊内瘘：胆囊~十二指肠瘘胆囊~胃瘘胆囊~结肠瘘此外还有胆总管~十二指肠瘘胆囊内瘘的声像图：其浆膜层强回声消失，囊内见气体强回声和液体，形成“靶环征”。第24页/共163页鉴别诊断

（1）胆囊肿大的鉴别：慢性胆囊管梗阻。

（2）胆囊壁增厚的鉴别：肝硬化、急肝等。

（3）胆囊内粘稠的胆汁块需与肿瘤鉴别。

第25页/共163页肝硬化第26页/共163页第27页/共163页第28页/共163页急肝、胆囊壁水肿第29页/共163页（二）、慢性胆囊炎病因、病理：急性胆囊炎反复发作迁延而来。胆囊壁增厚→粘膜萎缩→浓缩和收缩功能减退→胆囊萎缩临床表现：不明显、不典型，或有轻度消化不良症状及右上腹隐。第30页/共163页声像图表现（1）胆囊壁增厚>3.0mm，毛糙，胆囊欠清晰。（2）囊内可有结石强回声，另有光点沉积。（3）胆囊萎缩，暗区不清晰，有不清晰光斑。（4）胆囊无收缩功能。鉴别诊断（1）胆囊内细小光斑需与十二指肠气体鉴别。（2）慢性胆囊炎需与厚壁型胆囊癌鉴别。第31页/共163页胆囊切除术后遗留异常声像图1.胆囊床周围积液，胆囊床周围见不规则的无回声区，形态不固定。需与十二指肠鉴别。2.胆囊残端扩大，见较清晰的小胆囊，可能伴结石。3.胆囊床瘢痕组织，不伴声影，不移动，不清晰，明胶海绵止血后吸收不完全等。第32页/共163页胆囊残端扩大第33页/共163页残端胆囊结石第34页/共163页胆囊窝积液第35页/共163页十二指肠充盈第36页/共163页饮水后十二指肠扩大第37页/共163页慢性胆囊炎第38页/共163页第39页/共163页（三）、胆囊结石病理及临床表现声像图胆囊结石的三大特征a.囊内强回声光团，边界清楚，明亮稳定。b.光团后方伴清晰、干净的声影。c.光团随体位改变可移动。第40页/共163页声像图类型Ⅰ型结石（典型结石）Ⅱ型结石（填满型）（1）胆囊轮廓不完整，见前壁光带和后方声影。（2）未见胆汁暗区，其间充满界限不清晰的强光斑。Ⅲ型（小结石型和泥沙型）此外还有胆囊壁间结石第41页/共163页胆囊典型结石第42页/共163页第43页/共163页第44页/共163页胆囊细小结石第45页/共163页第46页/共163页填满型结石第47页/共163页填满型结石与十二指肠第48页/共163页胆囊壁间结石第49页/共163页胆囊多发结石、壁间结石第50页/共163页胆囊多发结石、壁间结石第51页/共163页胆囊颈结石嵌顿第52页/共163页鉴别诊断：

（1）识别各种伪像产生的假阳性。（2）填满型结石需与肠道气体鉴别。（3）泥沙型结石与粘稠胆汁鉴别。（4）胆囊小结石与胆囊息肉鉴别（5）胆囊颈部或底部结石容易漏诊，探查时要注意完整显示胆囊。第53页/共163页（四）、胆囊癌病理和临床表现：多为腺癌，其次为鳞状上皮癌。扩散和转移较迅速。声像图类型：Ⅰ型、隆起型（包括小结节性和蕈伞型）基底较宽，边缘凸凹不平，囊壁可破坏。Ⅱ型、厚壁型囊壁不均匀性增厚局限或弥漫。Ⅲ型、混合型为Ⅰ、Ⅱ型综合图像Ⅳ型、实块型胆囊轮廓不清晰变形，见肿块。第54页/共163页胆囊癌第55页/共163页第56页/共163页第57页/共163页胆囊癌第58页/共163页胆囊癌并结石第59页/共163页第60页/共163页第61页/共163页胆囊癌第62页/共163页第63页/共163页第64页/共163页第65页/共163页胆囊癌囊壁浸润第66页/共163页第67页/共163页第68页/共163页第69页/共163页第70页/共163页胆囊癌囊壁破坏第71页/共163页第72页/共163页第73页/共163页第74页/共163页第75页/共163页胆囊腺癌第76页/共163页第77页/共163页第78页/共163页第79页/共163页第80页/共163页胆囊癌囊壁增厚第81页/共163页实块型胆囊癌第82页/共163页第83页/共163页转移征像：肝胰有无肿块，肝门部、十二指肠旁、腹膜後有无肿大的淋巴结。有无腹水及胆管扩张。胆囊癌分级：Ⅰ级、肿瘤未侵及浆膜层。Ⅱ级、肿瘤侵达浆膜层但未达浆膜外。Ⅲ级、肿瘤侵达浆膜外或侵入邻近脏器。Ⅳ级、侵入肝脏＞2cm深度或侵入邻近2个脏器。第84页/共163页鉴别诊断（1）隆起型需与胆囊良性病变腺瘤鉴别，从大小、基底、表面及内部回声观察，再与粘稠胆汁块鉴别。（2）厚壁型与慢性胆囊炎鉴别。（3）实块型需与肝癌鉴别。（4）注意假阴性，多数结石可能遮住较小肿瘤。排除各种伪像所致的假阳性。第85页/共163页（五）胆囊小隆起性病变定义：胆囊隆起性病变是指超声显示的胆囊壁增厚和隆起的软组织病变。包括胆囊壁的增生性病变和胆囊的良性小结节。1.胆固醇息肉、炎性息肉声像图：胆囊大小形态正常，内有多个自壁向腔内凸起的小结节，常为多发，体积很小，<1.0cm，一般有蒂，基底窄，无声影，体位改变不移动。可自行脱落。第86页/共163页2.腺瘤声像图：胆囊大小形态正常，囊壁上有向腔内凸起的强回声小光团，1.0~1.6cm，基底较宽，或有蒂，单发或多发，无声影，改变体位不移动。3.胆囊腺肌增生症：本症是胆囊壁的一种非炎症性也非肿瘤性的良性病变。声像图：胆囊壁弥漫性、节段性或局限性增厚、隆起，以后者多见，基底较宽，有蜂窝状暗区。第87页/共163页4.鉴别诊断（1）.避免假阳性，胆囊的皱褶的断面，螺旋瓣回声易误为小息肉，多切面探查可鉴别。（2）.与胆囊内细小结石鉴别，后者其后伴轻度声影，改变体位可在囊后壁滑动。（3）.息肉和腺瘤需互相鉴别。第88页/共163页定义：胆囊壁增厚和隆起的软组织病变。胆固醇息肉、炎性息肉：囊壁上有凸起的小光团＜1.0cm，基底窄细蒂，无声影，不移动。腺瘤：囊壁上小光团1.0~1.6cm，基底较宽。鉴别诊断：a.避免假阳性，皱褶、螺旋瓣等。

b.与细小结石鉴别。

c.息肉和腺瘤互相鉴别。第89页/共163页第90页/共163页胆囊息肉第91页/共163页第92页/共163页胆囊腺瘤第93页/共163页五、胆管疾病探查要点：探查胆总管下段结石时，可采取多种方法，加压、饮水、改变体位，可以从上向下，顺着胆总管长轴向下追踪，也可以横切，从胰头的右侧，寻找胆总管下段内的结石回声。也可以用利胆法和脂餐法，观察胆总管下段，若为下段梗阻，胆管可增宽1~4mm。第94页/共163页四、胆管疾病

右肝管与胆总管探查方法：

第95页/共163页左肝管探查方法：第96页/共163页

一）、肝内多发性胆管结石病理：肝胆管的梗阻、炎症和不同程度的肝实质损害。多为胆色素或混合性结石。临床表现：患侧肝区持续性闷胀和叩击痛。急性发作为急性化脓性胆管炎症状。晚期可导致胆汁淤积性肝硬化。第97页/共163页声像图表现（1）肝内沿胆管见强光斑，串珠或条状伴声影。（2）结石远段胆管扩张，某段结石为相应胆管扩张。（3）合并慢性胆管炎，为胆管壁回声增强，管腔狭窄。胆管积气有彗星状强回声。（4）合并胆汁淤积，则扩张的胆管内有密集光点沉积，可流动。（5）长期胆汁淤积感染，可致肝脏损害。第98页/共163页肝内胆管结石第99页/共163页第100页/共163页第101页/共163页第102页/共163页第103页/共163页第104页/共163页鉴别诊断（1）少数结石与肝内局限性钙化灶鉴别。（2）细小结石与肝内管壁纤维化鉴别。（3）长条状结石与肝内胆道积气鉴别。积气有流串感，不稳定，无远段胆管扩张。第105页/共163页（二）、胆总管结石病因和临床表现：本病有原发性，蛔虫残骸等。继发性由胆囊和肝内胆管结石排出引起。多为胆色素和混合性结石。临床一般以急性腹痛和阻塞性黄疸就诊。阻塞稍解除，可类似溃疡病和慢性胆囊炎症状。第106页/共163页声像图（1）胆总管内见强回声光团，典型者边界清楚，声影清晰，泥沙样结石边界欠清，声影模糊。结石与管壁界限清楚。（2）结石上段胆总管扩张。（3）肝内胆管不同程度扩张，特别厉害的表现为囊状扩张或胆管迂曲。（4）胆囊肿大。（5）若结石位于胆总管下段肠壁内段，主胰管也扩张。第107页/共163页胆总管结石第108页/共163页胆总管结石第109页/共163页胆总管下段结石第110页/共163页第111页/共163页胆总管小结石第112页/共163页第113页/共163页第114页/共163页胆总管结石伴肝内胆管扩张第115页/共163页胆总管结石、慢性胆囊炎第116页/共163页鉴别诊断（1）无声影或不典型结石与胆总管新生物鉴别。后者形态不规整，与胆管壁界限不清晰，不活动，无声影。CDFI其内可有血流信号。（2）无声影结石与粘稠的胆汁块鉴别。后者形态不规则，改变体位易变形、流动，附着但不浸润管壁。CDFI其内无血流信号。第117页/共163页(三)胆管癌病理和临床表现：胆管癌多为腺癌，少数为鳞状上皮癌。大体形态为乳头状和扁平形。癌组织可环绕胆管浸润致环形狭窄，管壁增厚，回声增强。也可呈乳头状或结节状向腔内突起。好发于肝门部左右肝管汇合部，胆囊管与肝总管汇合部及壶腹部。进行性黄疸为主要症状，常伴上腹部疼痛。

第118页/共163页声像图（1）直接征像：A、弥漫浸润型：病变部位的胆管壁不规则增厚回声增强，下段胆管呈锥状和鼠尾状狭窄。若管壁明显增厚致管腔填塞，可见胆管呈截断现象。管壁僵硬，内外壁强回声线被破坏，不连续。第119页/共163页B、结节型：胆道内有形态不规则的软组织

块影突入，呈稍强或不均质低回声，无声影。早期肿块游离面与胆管内壁尚有分界，不光整，晚期肿块填塞于扩张的胆道内，其游离面、附着面与胆管壁的界限均不清晰。管壁连续性破坏。CDFI软组织块影内可能取到血流信号。第120页/共163页

（2）间接征像：软组织块影上段胆管扩张，壶腹部肿块，胆道全程和主胰管均扩张。第121页/共163页胆总管新生物第122页/共163页胆总管癌第123页/共163页第124页/共163页第125页/共163页胆总管癌伴胆管扩张第126页/共163页第127页/共163页胆总管新生物伴肝内胆管扩张第128页/共163页胆囊癌伴胆囊肿大第129页/共163页肝门部胆管癌第130页/共163页鉴别诊断金图文:（1）胆管癌的稍强回声与粘稠的胆汁块鉴别。（2）胆管癌的稍强回声与无声影结石鉴别。（3）高位胆管癌与肝癌鉴别。肝癌不沿胆管走行，胆管不扩张或较前者轻。肝癌回声强弱不等，周围可有声晕。肝门部胆管癌呈蝴蝶征，肿块为蝶体，扩张的胆管为蝶翅的条纹。第131页/共163页（3）壶腹部癌与胰头癌鉴别壶腹癌或壶腹周围癌是指壶腹部胆管上皮、十二指肠粘膜上皮或胰导管上皮以及它们所属的腺体发生的癌。此癌发生发展较局限。饮水後观察十二指肠，壶腹癌者充盈缺损、受阻。胰头癌者，充盈较平滑，下腔和门静脉受压。（4）胆管癌与胆管炎和硬化性胆管炎鉴别：后者管壁增厚，回声增强，但连续无破坏。第132页/共163页（四）、胆道蛔虫病因及临床表现：蛔虫常寄生与小肠中、下段，可因环境变化，驱虫不当等，上行达十二指肠，蛔虫有钻孔的习性，即可窜入胆道。此病发作时，有剑突下钻顶样剧痛，向右肩放射。症状剧烈，体征轻微，缓解如常人。合并感染可发热，梗阻时出现黄疸。第133页/共163页声像图（1）胆管内可见呈双轨状的强回声光带，壁光滑，前端园钝。若为多条蛔虫，则表现为多条双线状的强回声光带。若虫体卷曲呈团，则团内有管状回声，无明显声影。（2）虫体上段胆道不同程度扩张。（3）若为活蛔虫，则可见虫体在胆道内串动。

第134页/共163页胆道蛔虫第135页/共163页第136页/共163页胆道蛔虫第137页/共163页胆道蛔虫第138页/共163页胆道蛔虫第139页/共163页鉴别诊断（1）肝门区正常的解剖结构，如肝动脉重叠在胆管内，需多切面，变换体位探查，排除假阳性。（2）蛔虫残骸与结石鉴别。第140页/共163页五、先天性胆管疾病（一）病因及临床类型：本病系胆管壁先天性薄弱，胆道有不同程度阻塞、扩大而呈囊肿。还可能与病毒感染後，胆管上皮破坏，管壁变性而扩张。类型：肝外型：先天性胆总管（囊肿）囊状扩张症肝内型：肝胆管先天性囊状扩张症复合型型：肝内和肝外第141页/共163页（二）先天性胆总管囊肿临床表现：症状多在婴幼儿期出现，腹痛、肿块、黄疸是典型症状。并发炎症时，剧烈绞痛，发热，恶心，呕吐。声像图：（1）胆总管极度扩张，呈囊状，为球形或纺锤形，其上下段均与胆管相通。肝内胆管一般正常或轻度扩张。（2）囊肿内可有结石或粘稠胆汁。（3）可找到胆囊声像。第142页/共163页胆总管囊肿第143页/共163页胆总管囊肿第144页/共163页胆总管囊肿第145页/共163页胆总管囊肿第146页/共163页胆总管囊肿第147页/共163页（三）肝内胆管囊状扩张症声像图：囊肿沿左右肝管分布并相通，表现为节段性或较均匀的扩张。第148页/共163页肝内胆管囊状扩张症第149页/共163页（四）、鉴别诊断1.巨大的胆总管囊肿表现为平整扩张者，需与梗阻性扩张鉴别。2.肝内胆管囊状扩张症（较小囊肿）需与门静脉海绵样变鉴别。用二维和彩色血流观察。3.肝内胆管囊状扩张症（较大囊肿）需与肝脏囊性病变鉴别。第150页/共163页六、黄疸的鉴别诊断黄疸是血液中胆红素含量升高。临床表现巩膜、粘膜、皮肤出现黄疸。根据发病机理分为溶血性、肝细胞性和阻塞性黄疸，後两者临床不易鉴别。超声能清楚显示胆道系统扩张，是诊断和鉴别黄疸的好方法。第151页/共163页（一）判断肝性和阻塞性黄疸1.肝内胆管扩张。正常左右肝管内径为2mm，若＞3mm，则提示存在扩张。二级以上的正常肝内胆管不易显示，若可见与门静脉伴行的平行管道征，则提示存在扩张。肝内胆管重度扩张时，呈囊状或树叉状，相伴性的门静脉受压