肺结节的诊断策略

肺结节的诊断策略第1页/共42页背景肺癌是发病率和死亡率增长最快，对人群健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一。近50年来许多国家都报道肺癌的发病率和死亡率均明显增高，男性肺癌发病率和死亡率均占所有恶性肿瘤的第一位，女性发病率占第二位，死亡率占第二位。肺癌是可以预防的,也是可以控制的。可分为三级预防：

一级预防是病因干预：1.禁止和控制吸烟（长期大量吸烟者患肺癌的概率是不吸烟者的10～20倍）。2.保护环境（城市居民肺癌的发病率比农村高）。3.职业因素的预防（减少职业致癌物的暴露）；等等二级预防是肺癌的筛查和早期诊断，达到肺癌的早诊早治；肺癌的早期往往表现为肺部结节。三级预防为康复预防。第2页/共42页患者黄某，女，60岁。胸部CT影像学所见：左肺上叶结节样高密度影，边界毛糙，大小约1.4*1.2cm。2014年底行手术切除。手术病理：腺癌Ib期。第3页/共42页患者赵某，女，40岁。胸部CT影像学所见：右肺下叶后外基底段可见一片状淡薄高密度影，直径约2.1cm，边界尚清。20145年初行手术切除。手术病理：腺癌Ib期。第4页/共42页OstD，GouldMK.DecisionMakinginPatients.withPulmonary

NodulesAmJRespirCritCare2012，MedVol185,(4),363–372,肺科临床实践中肺结节阴影是一个常见问题，出现频率由:原来的胸片发现的0.2%到现在肺癌低剂量CT筛查研究中的约40~60%。Lungnodulesareacommonprobleminpulmonarypractice.Estimatesoftheirfrequencyrangefrom0.2%inolderstudieswithchestradiographstoapproximately40–60%inlungcancerscreening

trialsusinglow-dosecomputedtomography(CT)第5页/共42页肺结节定义：

肺结节(pulmonarynodule)为小的局灶性、类圆形、影像学表现密度增高的阴影，可单发或多发，直径≤3cm，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。

孤立性肺结节(solitarypulmonarynodule，SPN)经典定义：单发、圆形或类圆形、边界清楚、无肺不张、直径≤3cm的高密度阴影，周围完全由充气的肺组织包绕的肺部结节。

亚厘米级结节(subcentimeternodules)：直径≤8mm结节。形态可呈球形或非球形。两种形态均可见于恶性结节。肿块(masses)：＞3cm直径的病灶被称为肿块而不再称为结节。在明确诊断前原则上应认为恶性。1OstD,FeinAM,FeinsilverSH.Clinicalpractice:thesolitarypulmonarynodule.NEnglJMed2003;348:2535–2542.2GouldMK,FletcherJ,IannettoniMD,LynchWR,MidthunDE,NaidichDP,OstDE.Evaluationofpatientswithpulmonarynodules:whenisitlung

cancer?ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines(2ndedition).Chest2007;132:108S–130S.3XuDM,vanderZaag-LoonenHJ,OudkerkM,WangY.SmoothorattachedsolidindeterminatenodulesdetectedatbaselineCTscreeninginthenelsonstudy:cancerriskduring1yearoffollow-up.Radiology2009;250:264–272.第6页/共42页孤立性肺结节（SPN）孤立性肺结节（SPN）非实性结节subsolidnodule纯磨玻璃密度结节pureground-glassnodule（pGGN）部分实性结节part-solidGGN实性结节solidarynodule第7页/共42页Ground-glassopacity（GGO）.

磨玻璃影

(B)Mixedgroundglassandsolidnodule.

混合性结节(C)Solidlungnodule.实性结节第8页/共42页非实性结节：磨玻璃密度结节（GGN）毛玻璃成分为均匀的磨砂状阴影，有时可见小空泡征，通常这样的毛玻璃样结节进展很慢，或数年无变化，或仅表现为逐渐密实。这种影像特征在病理上往往对应为原位腺癌或不典型腺样增生。第9页/共42页非实性结节：部分实性结节（part-solidGGN，又称mGGN）部分毛玻璃样结节可伴有空泡征、支气管造影征或微结节，其中实性成分往往为浸润性腺癌。＜5mm的实性成分以微浸润腺癌多见，或为预后良好的伏壁生长型。第10页/共42页实性结节（solidnodule）实性结节：致密均匀的小结节，如伴有分叶、刷状毛刺、胸膜牵扯征，则恶性可能性极大。由于病灶小，很难穿刺明确病理，且正电子发射体层摄影（PET）对于＜8mm的病灶，诊断的假阴性率明显增高，因此随访中观察有无进展并结合影像学特征是临床上决定是否开胸探查的主要依据。值得注意的是，恶性实性结节的病理类型多为浸润性腺癌，以腺泡状、乳头状和实性亚型为主。在小结节病灶中即使是实性结节也极少见到鳞癌。第11页/共42页右下肺实性结节，边缘锐利且有分叶，构瘤，直径8mm。随访过程中明显增大，手术病理：错构瘤。提示：即使良性病变也有增大的趋势。第12页/共42页肺结节的评估方法临床信息年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族肿瘤史影像学方法结节大小、部位、边缘、内部特征、与支气管和血管的关系、生长速度肿瘤标志物Pro-GRP、NSE、CEA、CYFRA21-1、SCC等第13页/共42页Patient’sclinicalriskfactors(患者临床风险因素)肿瘤风险低危中危高危大小年龄家族史吸烟史戒烟史慢阻肺职业暴露结节特征第14页/共42页SPN大小与性质的关系Midthun等发现：不同大小结节的恶性可能性比率为：＜3mm：0.2%4–7mm：0.9%,8–20mm：18%20mm：50%MidthunDE,SwensenSJ,JettJR,HartmanTE.Evaluationofnodulesdetectedbyscreeningforlungcancerwithlowdosespiralcomputedtomography.LungCancer2003;41(suppl2):S40.第15页/共42页SPN大小与性质的关系WahidiMM,GovertJA,GoudarRK,GouldMK,McCroryDC.Evidenceforthetreatmentofpatientswithpulmonarynodules:whenisitlungcancer?ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines(2ndedition).Chest2007;132:94S–107S.7个CT肺癌筛查研究表明，不同大小的肺结节的恶性率为：＜5mm结节：0–1%5-10mm：6–28%11~20mm：33–64%＞20mm：64–82%

Insevenstudiesofnodulesdetectedinlungcancerscreeningtrials,theprevalenceofmalignancy：0–1%inpatientswithnoduleslessthan5mmindiameter,6–28%for5-to10-mmnodules,33–64%for11-to20-mmnodules,64–82%fornodulesmeasuringgreaterthan20mm第16页/共42页SPN生长速度评价

大部分恶性结节倍增时间30-400天2年随访病灶稳定，倍增时间至少730天倾向良性疾病

倍增时间小于7天，超过465天倾向良性

直径小于1cm病灶较难评价Radiographics.2000;20:59-66第17页/共42页不同肺结节的倍增时间HasegawaM,SoneS,TakashimaS,etal.GrowthrateofsmalllungcancersdetectedonmassCTscreening.BrJRadiol2000;73:1252–1259.Hasegawaetal在一个为期3年的结节筛查研究中的不同结节平均倍增时间（Meanvolumedoublingtimes）pGGN（纯磨玻璃结节

）813daysmGGN（混合性）457daysSN（实性）149days第18页/共42页SPN部位良性结节分布无规律性

肺癌：右肺/左肺1.5，上叶占70％

IPF患者合并肺癌好发于下叶外周或发生纤维化部位

50％腺癌位于外周，鳞癌多为中央型SPN边缘光滑：21％恶性结节边界清，多见于转移瘤分叶：25％良性结节有分叶，恶性组织生长非均质性不规则：倾向于恶性，可见于肉芽肿性疾病、类脂性肺炎等毛刺：恶性多见第19页/共42页Solitarymetastasisfrombladdercancer(膀胱癌的孤立转移)ina45-year-oldwoman.ChestCTscanshowsasmoothlymarginated,1-cmperipheralnodule.Metastaticdiseasewasconfirmedatresection.Solitarymetastasesaccountfor3%-5%ofallresectedsolitary.转移瘤的数占所有手术切除的孤立结节的3-5%。第20页/共42页Non-smallcelllungcancer（非小细胞肺癌）

ina63-year-oldwoman.Close-upchestCTscanoftherightlungshowsalobulated（分叶）andspiculated（毛刺）

noduleinthelowerlobe.第21页/共42页SPN内部特征钙化55％良性结节有钙（中心性，分层，弥漫性，爆米花样，超过结节面积10％）。13％肺癌有不同程度的钙化——偏心样钙化。脂肪密度良性见于错构瘤、脂肪瘤。恶性见于脂肉瘤、肾透明细胞癌空洞良性空洞：壁光滑、薄(<4mm)。恶性空洞：偏心、壁不规整、厚(>16mm)

空泡征为肿瘤内小的低密度影，多为2～3mm大小，1个或多个。空泡征是未闭塞的小支气管或肺泡。多见于原位腺癌、不典型腺样增生或浸润腺癌。支气管充气征指结节内见到充气的支气管，CT表现为气体密度小管影。有此征象的肿瘤比无此征象的相对恶性程度低。恶性SPN发生率：26．9％～65．0％。良性SPN发生率：0．0％～5．9％第22页/共42页良性钙化Granuloma

（肉芽肿）inanasymptomatic

64-year-oldman.Close-upchestCTscanoftheleftlungshowsasoft-tissuenodulewithcentralcalcificationintheupperlobe.Chondrohamartoma

（错构瘤）ina40-year-oldman.Close-upchestCTscanoftherightlungshowsalobulatednodulewithcentralpopcornlike

calcificationintheupperlobe.第23页/共42页恶性钙化Typicalpulmonarycarcinoidtumor（肺类癌瘤）

ina68-year-oldwoman.ChestCTscanshowsalobulatedlesionwithscatteredpunctatecalcifications（散在点状钙化）

intheleftlowerlobe.Non-smallcelllungcancer(非小细胞肺癌)ina45-year-oldwoman.Close-upchestCTscanoftherightlungrevealsamorphous

calcification（不规则钙化）

inthenodule,apatternthatistypicalofmalignancy.第24页/共42页脂肪密度Hamartoma(错构瘤)inanasymptomaticman.(a)ChestCTscanshowsaheterogeneous,sharplymarginatedlesion

withsmallfocalareasofcalcificationandfat（不均匀的边界清晰的病灶伴有多发小点状的钙化和脂肪密度）.(b)Photographofaresectedspecimendemonstratesayellowish,glistening,lobularcutsurface,afindingthatisconsistentwithfat.(c)Photomicrograph(originalmagnification,x100;hematoxylineosin

stain)helpsconfirmthepresenceofadiposetissue(arrow)andshowsepithelialtissuecontaininganislandofbasophiliccartilage(arrowhead).Thismixtureofepithelialandmesenchymaltissueisdiagnosticforhamartoma.第25页/共42页空洞Aspergillus

infection（曲霉菌感染）

ina48-year-oldmanwithleukemia.Close-upchestCTscanoftherightlungshowsathin-walled

cavitarynodule.Squamouscelllungcancer（鳞状细胞癌）

ina60-year-oldwoman.Close-upposteroanteriorradiographoftherightlungshowsasmoothlymarginatednoduleinthelowerlobe.第26页/共42页SPN与支气管的关系I型：支气管被SPN截断II型：支气管进入SPN呈锥状中断Ⅲ型：支气管在SPN内呈长段开放状，并可进一步分叉Ⅳ型：支气管紧贴SPN边缘走行，管腔形态正常V型：支气管紧贴SPN边缘走行，管腔受压变扁ClinicalRadiology(2004)59,1121–1127第27页/共42页I型：支气管被SPN截断结核球鳞癌第28页/共42页II型：支气管进入SPN呈锥状中断腺癌第29页/共42页Ⅲ型：支气管在SPN内呈长段开放状，并可进一步分叉炎性假瘤第30页/共42页Ⅳ型：支气管紧贴SPN边缘走行，管腔形态正常恶性肿瘤第31页/共42页

V型：支气管紧贴SPN边缘走行，管腔受压变扁Thenodulewasasclerosinghaemangiomaasprovenbypathologicalexamination.病理证实为硬化型血管瘤。第32页/共42页SPN与支气管的关系恶性结节最常见的肿瘤一支气管关系是I型，其次为Ⅳ型，Ⅱ型仅见于恶性SPN，V型最少见；良性结节最常见的是V型，其次为I型（结核球），未见到Ⅱ型。Ⅲ型可见于恶性和良性SPN，但前者的支气管形态僵硬，管腔保持通畅甚或轻度扩张；后者支气管形态柔软，走向自然，管腔扩张度不如恶性肿瘤，并常见支气管有多个树枝状分又及支气管呈断续状表现。恶性结节良性结节第33页/共42页SPN血管特征恶性结节增强超过良性结节

CT净增值低于15HU倾向于良性CT净增值超过25HU，清除值5-31HU倾向恶性第34页/共42页SPN血管特征Adenocarcinoma

（腺癌）in67-year-oldmanshowsnetenhancementof25Handwashoutof5-31HatdynamichelicalCTandpositiveuptakeatintegratedPET/CT.Lungwindowoftransversethin-section(2.5-mmcollimation)CTscanshows16-mmnodule(arrow)inleftupperlobehaslobulatedandspecula