肠内营养在临床的应用

肠内营养在临床的应用第1页/共51页临床营养支持的目的住院病人中仍有30~50%属营养不良对营养支持的要求不仅要维持机体的氮平衡，保持病人的瘦体物质（leanbodymass)，而且要维持细胞的代谢，保持组织器官的结构与功能，进而调控免疫、内分泌等功能与修复组织，促使病人康复药理学营养临床营养支持的方法——肠外与肠内途径

黎介寿，肠内营养——外科临床营养支持的首选途径.中国实用外科杂志，2003，23（2）：67第2页/共51页肠外营养支持的原则

热量供给提倡“低热量供给”推荐用量为25Kcal/kg/d

采用混合能源，糖脂之比为1-2：1，减少葡萄糖的用量,可减少二氧化碳的产生,降低肺负荷,同时也减少了高血糖的发生

采用全营养混合液（Allinone),避免脂肪乳剂的单瓶输入第3页/共51页All-in-one第4页/共51页中心静脉-锁骨下静脉中心静脉-颈内静脉周围静脉(PPN)肠外营养的途径第5页/共51页肠外营养时肠道的变化肠道是应激的中心器官,是MOF的发源地(WilmoreD)

应激状态肠外营养肠粘膜屏障受损细菌移位脓毒症MOF

给人PN一周,可看到肠通透性变化

给人PN六周,可看到肠形态学变化第6页/共51页近禁食一周,消化道重量减轻５０％，即使全胃肠外营养（TPN）支持也是如此病理表现为：肠粘膜萎缩，肠绒毛和微绒毛高度降低， 隐窝深度降低结局：肠道黏膜屏障功能损害，菌群失调。

第7页/共51页PN引起的肠道功能抑制的原因：

缺乏某些特殊的营养物质缺乏对肠道的直接刺激第8页/共51页肠外营养的并发症（1）导管并发症：中心静脉置管并发症（气栓、气胸、血胸、心包填塞等）中心静脉导管留置阶段并发症（气栓、心脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导管栓塞、乳糜胸等)第9页/共51页代谢并发症-肝脏和胆道系统-代谢性骨病-无机盐类代谢障碍-微量元素缺乏-维生素缺乏肠外营养的并发症（2）第10页/共51页肠内营养

外科临床营养支持的首选途径符合生理安全性：病人可以Refuse,表现为腹痛、腹胀、腹泻;PN虽经精确计算,病人无法Refuse,易出现代谢并发症促进肠动力的恢复再次手术时发现肠粘连减轻营养素直接营养肠粘膜维护肠粘膜屏障防止细菌移位营养素进入门脉血流,肝脏需要这些营养因子,并在处理这些营养因子中得到维护

第11页/共51页肠内营养的能量效益=1.2倍的肠外营养

肠内营养只要提供20%的非蛋白热卡(NPC)就可起到口服饮食的肠粘膜保护作用

在临床上,多是PN+EN的妥协模式

第12页/共51页管饲技术

鼻胃管,胃造口,PEG返流、误吸鼻肠管术中放置,术后透视下放置,术后胃镜放置空肠造口对肠瘘的病人,自瘘口放入营养管第13页/共51页肠内营养的并发症咽炎肺炎腹痛、腹胀、腹泻第14页/共51页男,46岁。诊断:结肠癌术后复发侵及十二指肠、胰腺头部、右肾、部分小肠。行胰十二指肠切除、右肾切除、部分结肠、小肠切除。第15页/共51页第16页/共51页全胃切除术后肠外结合肠内

营养支持

唐云周礼明宋少柏田文军医进修学院学报，1998，19（4），296第17页/共51页目的

比较全胃切除术后肠外（PN）结合肠内营养（EN）支持与标准的PN支持的效果

第18页/共51页方法16例全胃切除术患者随机分为肠外结合肠内营养支持组(研究组）和标准肠外营养支持组（对照组）两组患者从术后第一天到术后第十一天进行等氮、等热量营养支持PN+EN组术后第1～4天的营养支持方法与PN组相同，术后第5天逐步开始EN支持非蛋白热量均为104.5KJ(25kcal)～125.4KJ(30kcal)/(kg﹒d),糖与脂肪热量比为2：1,氮入量约为0.16g/(kg﹒d)第19页/共51页术中放置鼻肠管营养供给途径(研究组)第20页/共51页

营养支持计划术后第3天，给予1/3计划量肠内营养液，不足液量及热量等由静脉补充术后第4天，给予1/2计划量肠内营养液，不足之液量及热量等由静脉补充术后第5天起，给予全部计划量肠内营养液，不足之液量可由口服补充术后10天结束第21页/共51页营养供给途径(对照组)第22页/共51页结果

第23页/共51页第24页/共51页结论

PN结合EN较标准PN更适合于全胃切除术后的肠功能恢复特点，有更好的代谢效果第25页/共51页肠内营养剂量投给经验术后D1天，生理盐水500ml术后D2天，生理盐水500ml加肠内营养液500ml术后D3天，生理盐水500ml加肠内营养液500ml

术后D4天，生理盐水500ml加肠内营养液1000ml术后D5天，生理盐水500ml加肠内营养液1000ml术后D6天以后，生理盐水500ml加肠内营养液1500ml第26页/共51页肠内营养在胃肠道瘘，肠道炎性疾病（IBD），短肠综合征中的治疗作用不仅是营养支持，而且是药理作用第27页/共51页用PN支持时,最早的5天之内就出现胆汁滞留性肝炎黄疸的病人,尽量用肠内营养第28页/共51页肠内营养实例男性，肝癌肝硬化行肝中叶切除术后两年，因脾功能亢进此次行脾切除，术后4天出现胃瘘第29页/共51页第30页/共51页鼻肠管x线照片肝硬化合并贲门癌，行近端胃大部切除，术后出现食道胃吻合口瘘，放置鼻肠管肠内营养支持肠内营养实例第31页/共51页肠道连续性完整，要利用它部分肠道有功能，要利用它肠道仅有部分功能，还要利用它第32页/共51页肠内营养实例第33页/共51页第34页/共51页空肠造口的指征

手术时有营养不良

坏死性胰腺炎食道、胃、十二指肠手术后预防性造口重大、复杂的上腹部手术类型：切开插管穿刺置管

第35页/共51页第36页/共51页第37页/共51页第38页/共51页第39页/共51页第40页/共51页第41页/共51页第42页/共51页第43页/共51页拔管两周时,只要造口以下无梗阻,拔管后当天造口皮肤有少许分泌物,第二天即干净,不可能瘘第44页/共51页商品用肠内营养产品的选择

氮源为氨基酸的混合物Vivonex爱伦多肠吸收好,但渗透压高氮源为低聚肽Pepti-2000(百普素)氮源为蛋白质水解物瑞素，瑞能，瑞代，瑞高能全力(含可溶性纤维)、能全素安素，茚沛，艾少斯第45页/共51页评价

主要参数蛋白含量热量密度1.01.21.52.0kcal/ml蛋白来源氨基酸、蛋白水解物、整蛋白蛋白水解物的来源：酪蛋白(动物蛋白)、豆蛋白第46页/共51页评价

次要参数

渗透浓度350中等高渗350500高渗550mOsm/L脂肪含量脂肪来源LCTMCT/LCT残渣含量有残渣、低渣、无渣乳糖含量欧、美人乳糖酶含量高

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