肝门部胆管癌诊断治疗指南解读

中华外科学分会胆道外科学组.09.14北京肝门部胆管癌诊疗治疗指南讨论稿（）

肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第1页讨论内容背景临床分型和分期病理类型与生物学特征影像诊疗侵袭范围评定可切除性判定术前减黄门静脉栓塞

治愈性手术方式选择及技术标准

BDR,大范围肝切除，保留肝实质手术，联合尾叶切除及血管切除重建，胆肠重建肝脏移植治疗HC姑息治疗放疗及化疗诊治流程图13项内容，18项推荐意见肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第2页

肝门部胆管癌

（HilarCholangiocarcinoma，HC）

起源肝总管、左右肝管及其汇合部高位胆管癌、近端胆管癌或Klatskin肿瘤肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第3页发病率尸检资料显示胆管癌发病率约为0.01%～0.2%美国胆管癌年发病率约为十万分之一～二肝门部胆管癌占其中40%～60%肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第4页背景HC被认为是肝胆外科领域最具挑战性难题之一，术后近、远期疗效都有待深入提升国内缺乏符合国情临床实践指南，致使当前在HC诊疗治疗等方面存在不规范现实状况为规范HC诊治并与国际诊治理念接轨，中华外科学分会胆道外科学组制订了本指南，意在为HC患者提供合理与规范诊疗和治疗策略

肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第5页背景当前国内外缺乏针对HC诊疗治疗指南肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第6页背景本指南中所包括部分诊疗和治疗策略有循证医学证据支持。依据循证医学证据质量，其等级由高到低分为6级循证医学证据等级I级

系统综述/meta分析II级

一个或多个随机对照试验III级

前瞻性非随机对照试验IV级

回顾性流行病学（队列研究和病例对照研究结果）V级

描述性研究结果（病例报道和病例系列研究）VI级

基于病例资料教授个人意见和讨论意见肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第7页背景本指南中诊疗和治疗策略推荐等级对应分为5级诊疗和治疗策略推荐等级

A级

强烈推荐，高级别证据支持B级

推荐，中等级别证据支持C1级

考虑，低级别证据支持，可能有作用

C2级

不明确推荐，低级别证据反对D级

不推荐，高级别证据反对肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第8页一、临床分型和分期Bismuth-Corlette分型MSKCC

T分期系统美国抗癌协会AJCC分期系统肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第9页Bismuth-Corlette

分型依据肿瘤发生解剖部位及胆管受累范围为依据，为临床手术方式选择提供主要参考该分型没有包括对肝门部胆管癌切除和预后有影响最为关键血管浸润、淋巴结转移和肝脏萎缩等原因，对肿瘤可切除性判断不准确，不能作为一个全方面分期标准肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第10页分期标准T1肿瘤侵犯胆管汇合部±单侧2级胆管根部T2肿瘤侵犯胆管汇合部±单侧2级胆管根部同时肿瘤侵犯同侧门静脉±同侧肝叶萎缩T3肿瘤侵犯胆管汇合部±双侧2级胆管根部或者肿瘤侵犯单侧2级胆管根部与对侧门静脉或者肿瘤侵犯单侧2级胆管伴对侧肝叶萎缩或者肿瘤侵犯门静脉主干或双侧门静脉分支MSKCC改良T分期系统肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第11页MSKCC改良T分期系统该分期是依据肿瘤沿胆管生长范围、门静脉侵犯和是否合并肝叶萎缩三个原因将肝门部胆管癌分为T1、T2和T3期T分期不论在判断可切除性或是预测生存率方面均较Bismuth-Corlette分型更含有优越性然而局部肝动脉侵犯情况、淋巴结转移、局部浸润深度和远处转移并没有在分期中表达肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第12页分期TNM0TisN0M0IAT1N0M0IBT2N0M0IIAT3N0M0IIBT1N1M0T2N1M0T3N1M0IIIT4任何NM0IV任何T任何NM1AJCC

TNM分期系统（版）肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第13页AJCC

TNM分期系统（版）主要基于病理指标一个病理分期系统对随访和预测患者预后有很大帮助，但术前几乎得不到分期所需相关资料肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第14页国际胆管癌协会分期系统（Hepatology，，53（4）：1363－71）胆管病变部位门静脉、肝动脉受累情况肿瘤大小、形态预留肝脏体积并存肝脏基础疾病淋巴结远处转移对HC可切除性、手术方式选择及预后进行较为全方面准确评定和判断肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第15页肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第16页肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第17页推荐1（C1)当前惯用三种分型方法虽可从不一样角度对HC可切除性及预后进行初步评定，但均不能作为一个全方面分期标准，尚需结合动脉受累、肝外胆管受侵范围、区域淋巴结转移等病理原因做出全方面个体化评定推荐采取国际胆管癌协会制订新分期系统对HC病情、可切除性、手术方式选择及预后进行较为全方面准确评定和判断肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第18页二、病理类型与生物学特征组织病理类型：90%以上为腺癌，其它少见类型有透明细胞癌，印戒细胞癌，鳞癌，腺鳞癌和未分化癌等大致特征类型：硬化型（sclerosing）:70%

结节型（nodular）:20%乳头型（papillary）:10%

肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第19页二、病理类型与生物学特征沿胆管树轴向浸润16.8mm(肝脏侧);6.5mm（胰腺侧）突破胆管树向侧方浸润对应门静脉、肝动脉、肝脏受累

区域性淋巴、神经丛转移手术切除患者转移率：30-50%肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第20页沿着胆管上皮浸润尾状叶直接浸润尾状叶肝实质沿胆管周围神经纤维组织浸润二、病理类型与生物学特征肿瘤易于累及尾状叶肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第21页二、病理类型与生物学特征

HC病理组织分化程度与其侵袭力和预后亲密相关分化程度越低，淋巴结和肝脏转移率越高，预后越差联合肝切除、高分化、淋巴结阴性是长久生存独立预后原因肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第22页推荐2（C1)鉴于HC含有多极化浸润生物特征，为提升远期生存率，提议联合肝叶及尾状叶切除以确保足够胆管切缘，并常规实施区域淋巴结和神经丛廓清。依据术后病理类型及对应细胞生物学特征，评定预后并选择适当术后辅助治疗肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第23页三、影像诊疗影像学诊疗依据两个基本证据：即胆管梗阻证据和肿瘤占位证据临床上惯用影像学诊疗方法依次为：B超、CT、MRI(MPCP)、PTC、ERCP和PET-CT肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第24页三、影像诊疗超声检验：简便易行、无创，更多应用于临床筛查多排CT（MDCT）：影像学细节和肝脏体积测量是术前评定关键伎俩和主要步骤MRI（MPCP）：可作为HC分型和术前可切除性判断主要依据，但其清楚度通常不如直接胆道造影胆道造影（PTC、ERCP）：准确评定浸润范围，有创，不推荐作为常规检验伎俩PET-CT：准确定位病灶、侵袭范围及转移灶，普及率低，对分期评定和可切除性判断价值没有优势肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第25页推荐3（C1）上述五种影像学检验伎俩各有特点，优势互补，应综合检验，全方面评定；提议术前常规行超声、MDCT及MRI（MRCP）三种主要影像检验，PTC、ERCP和PET-CT不推荐作为HC诊疗常规检验方法，可作为其它伎俩补充肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第26页四、侵袭范围评定水平方向侵袭范围垂直方向癌进展度区域性转移及远隔转移3D评定肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第27页决定手术方式首要问题惯用MRCP

直接胆道造影更为准确选择性使用内镜检验和活检胆管树轴向扩展范围判断肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第28页侧方扩展范围判断利用MDCT和超声较轻易对门静脉、肝组织受累情况进行判断肝动脉受累主要依赖MDCT及三维重建肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第29页主要利用MDCT或MRI显著肝内转移灶及肿大淋巴结易于判断腹腔种植、神经丛受累较难诊疗，部分病例依赖术中探查和活检可选择性行PET－CT检验作为参考转移评定肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第30页计算机三维可视化重建技术处理MDCT扫描影像学数据结合2D图像深入准确分析、综合判断，深入验证手术决议正确性进行仿真模拟手术，规划切线及肝实质离断平面，降低手术风险，确保肿瘤切缘阴性3D评定肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第31页推荐4（C1)肿瘤侵袭范围评定应采取MRCP或直接胆道造影进行水平方向肿瘤进展度评定，并采取MDCT及超声检验进行垂直方向进展度以及转移评定；有条件单位可联合3D评定准确判断HC侵袭范围，为手术方式选择提供依据肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第32页五、可切除性判定肿瘤与胆管分离极限点关系预留肝脏血供情况预留肝脏贮备功效评定手术团体及所在医疗机构支持条件肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第33页胆管分离极限点肝切除术中胆管能从并行门静脉及肝动脉中剥离出来极限部位,如预切除平面位于胆管极限点近端，则认定为不能切除通常由肝切除术术式决定：右侧肝切除时，左侧胆管分离极限点位于门脉矢状部（Ｕ点）后方左缘Ｂ２、Ｂ３；左侧肝切除时，胆管分离极限点在门脉右前支、右后支分叉部（Ｐ点）附近PU肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第34页预留肝脏血供经过术前影像学伎俩评定肝动脉、门静脉受累范围和程度，以决定是否能够进行对应血管切除重建HC可手术切除前提之一是能够重建预留肝段肝动脉和门静脉血供肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第35页名大标准（FLR/TV）×ICG-K＞0.05预留肝脏贮备功效评定肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第36页预留肝脏体积和功效东大标准肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第37页NormalF/S>20%

<10%10%~20%21%~30%31%~40%>40%LimitedRexEnucleationF/S≥60%

F/S≥80%F/S≥40%

ChildAChildBCirrhosisChildCICGR15ContraindicationF:FutureLiverRemnant

S:StandardLiverVolume

肝切除安全限量个体化评定中国教授共识肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第38页立体、区域、定量肝功效评价计算功效性肝体积不受胆红素水平影响ECT与CT同机融合技术确保肝脏各区域边界准确划分动态SPECTTc-GSA显像技术肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第39页推荐5（C1)

HC可切除性应从肿瘤与胆管分离极限点关系、预留肝脏血供情况、预留肝脏贮备功效和手术团体及所在医疗机构支持条件四个方面全方面评定、判断肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第40页六、术前减黄提升预留肝脏贮备功效减黄或缓解胆管炎术前评价胆管受累程度纠正严重营养不良改进肝肾功效不全

推迟手术时机胆道和腹腔感染胆管周围纤维化窦道种植

赞同反对肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第41页推荐6对伴发胆管炎、胆红素﹥5mg/dl、需要大范围肝切除（切除肝叶﹥60%）以及门静脉栓塞HC患者，需实施术前胆道引流；各单位依据本身技术和设备条件选择较为安全胆道引流方法（B），普通单侧引流预留肝叶(C1)；提议对外引流者行胆汁回输（C1），常规行胆汁细菌培养以指导围手术期抗生素应用(B)肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第42页七、门静脉栓塞(preoperativeportalveinembolization,PVE)由东京大学Makuuchi教授创建目标在于提升预留肝脏贮备功效肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第43页七、术前门静脉支栓塞利用SPECT/CT融合技术评定栓塞前后肝叶功效左肝体积↑:13.9%;左肝功效体积↑:21.4%肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第44页七、术前门静脉支栓塞一个提升切除率，降低术后肝功效衰竭有效办法

文件汇报预留肝脏体积增加8%-16%可能出现并发症

异位栓塞、出血、气胸、门静脉血栓、门静脉高压症及短暂性肝功效不全等肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第45页推荐7（C1)

FLRV/SLV＜40%，尤其是伴有黄疸者，需行术前PVE，之前应PTBD以利于预留肝再生肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第46页

八、治愈性切除手术方式选择及技术标准手术切除是当前患者取得长久生存唯一治疗方法，即使存在淋巴结转移、门静脉侵犯等预后不良原因，只要能切除，也应该尽可能争取手术切除肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第47页当前肝门部胆管癌标准手术方式肝叶切除＋肝门部及肝外胆管切除＋区域性淋巴结/神经丛廓清＋

肝管-空肠Roux-en-Y吻合肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第48页单纯肝外胆管切除（BDR）据报道，对选择性病例行BDR，5年生存率可达28.0%推荐8：BDR仅适合用于少数BismuthI型、高分化、乳头状癌，无明确淋巴结转移及神经丛侵犯、局限于胆管壁Tis/T1期肿瘤，或高风险患者肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第49页大范围肝切除HC实际病变常超出肉眼所见，联合肝叶切除能提升R0切除率，降低肿瘤复发，显著改进预后术式包含：半肝及扩大半肝切除（联合尾状叶切除）、左三叶、右三叶切除（联合全尾状叶切除）扩大根治手术范围还包含：肝胰十二指肠切除、肝移植加胰十二指肠切除，联合门静脉切除重建等肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第50页大范围肝切除手术方式部分BismuthI型患者并存右肝动脉浸润,如无法切除重建，也需行右半肝切除位于肝管分叉部BismuthⅡ型患者需联合肝脏IVb段切除或左、右半肝切除＋尾状叶切除BismuthⅢa型患者需联合右半肝切除或扩大右半肝切除＋全尾状叶切除，Ⅲb型需联合左半肝切除或扩大左半肝切除＋全尾状叶切除联合右三叶、左三叶切除适合用于BismuthIV型肝门部胆管癌肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第51页推荐9（C1)为取得更为充分胆管切缘，提升R0切除率，提议在以下情况联合大范围肝切除：（1）单侧肿瘤侵犯超出P点或U点（2）单侧不能切除重建血管侵犯（3）单侧肝叶萎缩或肝内转移BismuthⅢ、Ⅳ型HC肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第52页大范围肝切除弊端无辜牺牲多量功效性肝实质常需术前预处理以增强预留肝脏功效胆道引流等术前处理伴有并发症预处理等候期肿瘤进展肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第53页保留功效性肝实质手术最大程度保留功效性肝实质，无需胆道引流等预处理，降低手术侵袭性和风险，一样可获取充分组织切缘术式包含：S1+肝外胆管切除、S1+S4b+肝外胆管切除、S1+S5+S4b+肝外胆管切除等，以及董家鸿教授提出以围肝门切除为本HC根治术肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第54页保留功效性肝实质手术肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第55页以围肝门切除为本HC根治术

单独围肝门切除：肿瘤侵袭范围介于P点和U点以内，受累血管可切除重建，肝叶无萎缩，肝内无转移BismuthⅠ、Ⅱ型HC围肝门切除+受累肝叶切除：单侧肿瘤侵犯超出P点或U点，单侧不能切除重建血管侵犯以及单侧肝叶萎缩或肝内转移BismuthⅢ、Ⅳ型HC肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第56页围肝门切除肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第57页推荐10（C1)

因为当前HC根治主流术式为联合大范围肝切除，保留功效性肝实质手术可在一些选择性病例实施，但其疗效还有待于观察肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第58页尾状叶切除累及左右肝管汇合处肿瘤(Bismush－CorleteⅡ、Ⅲ、IV型)侵犯尾状叶机会高达48％～96％文件报道联合尾叶切除可肝门部胆管癌R0切除率及延长术后生存时间（5年生存率40.3%～46％）推荐11：因为当前尚无有效方法判定尾叶胆管是否受累，故除部分Bismuth—CorletteI型、乳头型肿瘤无需切除尾叶外，其余绝大多数HC患者均需实施尾叶切除（C1）肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第59页血管切除重建血管侵犯是肝门部胆管癌主要临床特征之一，在解剖关系上，肝门部胆管与肝动脉、门静脉间距平均不足2mm，肿瘤可单独或同时累及肝动脉、门静脉左、右支及分叉部，右肝动脉因为常走行于肝总管后方而更易受累。所以，联合血管切除是实现R0切除主要确保肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第60页门脉切除重建死亡率五年生存率Nimuraetal(1991)9.6%9.9%Hemmingetal()4%39%Neuhausetal(1999)17%65%Myazakietal()7%41%门脉切除重建已逐步普及肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第61页风险较大较少进行须确保全部断端均为阴性肝动脉切除重建肝动脉切除重建价值还未确立最新研究结果令人鼓舞名大5年生存率可达28%肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第62页血管切除重建推荐12：因联合门静脉切除能显著改进HC预后，故对存在明确门静脉侵犯进展期HC患者推荐实施受累段门静脉切除重建（C1）推荐13：当肝动脉成为HC根治术中实现R0切除唯一障碍时，推荐联合肝动脉切除重建（C1）肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第63页淋巴、神经廓清HC淋巴结转移发生率为30%~60%主要转移路径：胆总管旁淋巴结门静脉旁、肝总动脉旁和胰头周围淋巴结腹主动脉旁淋巴结神经浸润发生率为28%～100%，肿瘤细胞也可在神经纤维内部以“跳跃”方式生长并发生远处转移恒定神经丛：（1）肝动脉外丛；（2）肝动脉内丛（与胆管之间间隙内）；（3）门静脉下丛肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第64页淋巴、神经廓清推荐14：

常规清扫应从肝总动脉开始，整块切除肝十二指肠韧带内淋巴结、神经和纤维脂肪组织，实现肝门部“立交桥式”显露，一并清扫胰头后和腹腔干右侧淋巴结及神经丛（C1）肝门部胆管癌诊断治疗指南解读第65页