结、直肠肛管疾病专家讲座

第46章

结、直肠肛管疾病

DiseasesofColonandRectum汪建平中山大学从属第六医院结、直肠肛管疾病第1页第1节解剖生理概要第2节检验方法第3节乙状结肠扭转第4节结、直肠息肉与息肉病第5节结、直肠癌第6节溃疡性结肠炎外科治疗第7节直肠脱垂第8节直肠肛管周围脓肿第9节肛瘘第10节肛裂第11节痔第12节肛管及肛周恶性肿瘤第13节慢性便秘外科治疗

内容提要结、直肠肛管疾病第2页第1节

解剖生理概要

结、直肠肛管疾病第3页结肠解剖盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠（肝曲、脾曲）直径不一解剖标志：结肠袋、肠脂垂、结肠带回盲瓣作用腹膜间位（升、降），内位（横、乙状）结、直肠肛管疾病第4页直肠、肛管解剖直肠上接乙状结肠，下连肛管，长约12-15cm肛管上至齿状线、下至肛缘，长约1.5-2cm结、直肠肛管疾病第5页直肠肛管肌及其周围间隙直肠肛管肌肉

①肛管内括约肌，内环外纵，环肌在直肠下端增厚形状内括约肌，为不随意肌。

②肛管外括约肌

分为皮下部，浅部和深部

肛管外括约肌组成三个肌环

③联合纵肌固定肛管，帮助括约肌功效

④肛提肌作用⑤肛管直肠环组成及作用结、直肠肛管疾病第6页

肛管直肠环组成及其意义肛管内括约肌、直肠壁纵肌下部、肛管外括约肌深部、邻近部分肛提肌（耻骨直肠肌）纤维共同组成肌环绕过肛管直肠分界，指诊可扪及括约肛管主要结构大便失禁肛管括约肌环结、直肠肛管疾病第7页肛管、直肠周围间隙（肛提肌为界）①骨盆直肠间隙②直肠后间隙③坐骨肛管间隙（坐骨直肠间隙）④肛门周围间隙

结、直肠肛管疾病第8页结肠、直肠和肛管血管、淋巴和神经结肠血管动脉血供右：肠系膜上A.左：肠系膜下A.静脉回流右：肠系膜上V.左：肠系膜下V.

直肠肛管血管动脉血供：

直肠上A，直肠下A，肛管A和骶正中A静脉回流：

直肠上V→门静脉直肠下V、肛门V→下腔V→门静脉结、直肠肛管疾病第9页结肠淋巴回流:肠壁→肠旁→中间→中央11432341234结、直肠肛管疾病第10页直肠肛管淋巴回流：

上组—直肠上A淋巴结

中组—直肠下A淋巴结

下组—腹股沟淋巴结

直肠肛管淋巴引流结、直肠肛管疾病第11页结直肠肛管神经迷走神经支配右半结肠。盆腔神经支配左半结肠。交感神经纤维则分别来自肠系膜上和肠系膜下神经丛。直肠交感神经主要来自骶前（上腹下）神经丛及盆（下腹下）神经丛。直肠副交感神经对直肠功效调整起主要作用。腹下神经支配射精功效，盆神经丛中含有支配排尿和阴茎勃起主要神经（勃起神经）。肛管及其周围主要由阴部神经分支支配，主要分支有肛直肠下神经、前括约肌神经、会阴神经和肛尾神经。结、直肠肛管疾病第12页结肠、直肠和肛管生理结肠:吸收水分，葡萄糖、电解质和部分胆汁酸。吸收功效主要部位：右侧结肠。储存和转运粪便。分泌碱性粘液以润滑粘膜，也分泌数种胃肠激素。直肠：排便、吸收和分泌功效。吸收少许水、盐、葡萄糖和一部分药品；分泌粘液以利排便。肛管：主要功效是排泄粪便。直肠下端是排便反射主要发生部位，是排便功效中主要步骤。结、直肠肛管疾病第13页第2节

检验方法结、直肠肛管疾病第14页

惯用体位结、直肠肛管疾病第15页检验方法肛门视诊直肠指检肛门镜(肛门窥器)乙状结肠镜纤维电子结肠镜检验影像学检验直肠肛管功效检验结、直肠肛管疾病第16页检验统计方法表明体位按时钟定位结、直肠肛管疾病第17页

重视直肠指诊！！！简单但主要临床检验方法70%直肠癌可经过指检发觉而直肠癌延误诊疗病例中85%是因为未作直肠指诊结、直肠肛管疾病第18页纤维结肠镜检验

当前临床上应用广泛不但能观察到直肠、结肠病变，还可行肿物活检、结直肠息肉摘除、出血点止血、肠扭转复位、肠吻合口良性狭窄扩张等治疗结、直肠肛管疾病第19页影像学检验CT/MRI腔内超声钡剂灌肠及气钡双重造影PET-CT结、直肠肛管疾病第20页第3节

乙状结肠扭转

SigmoidVolvulus

结、直肠肛管疾病第21页

乙状结肠扭转（sigmoidvolvulus）是乙状结肠以其系膜为中轴发生旋转，造成肠管部分或完全梗阻。是结肠扭转最常见发生部位，约占65%～80%。60岁以上老年人是年轻人发生率20倍病因和病理1.解剖学基础2.肠腔内常有粪便积存，重力作用，体位突然改变可诱发扭转临床表现主要为腹痛和进行性腹胀，分亚急性（约80%）和急性（20%）诊疗和判别诊疗病史与临床表现、腹部平片、钡剂灌肠、纤维电子结肠镜等治疗1.非手术治疗禁食、胃肠减压、纠正水、电解质平衡失调以及温盐水低压灌肠法、乙状结肠插管法、纤维电子结肠镜复位等2.手术治疗Hartmann手术、乙状结肠切除并一期吻合等结、直肠肛管疾病第22页乙状结肠系膜较长乙状结肠系膜根部跨度较短乙状结肠系膜活动度较大乙状结肠系膜内部积存粪便180o360o低位肠梗阻低位绞窄性闭襻性肠梗阻结、直肠肛管疾病第23页亚急性

急性绞窄性低位性肠梗阻电子结肠镜检复位(复位率较高、较安全)择期乙状结肠切除一期吻合肠坏死或积粪术中灌肠Hartmann手术结、直肠肛管疾病第24页

第4节

结直肠息肉与息肉病

Polyps/polyposisofColonandRectum结、直肠肛管疾病第25页结直肠息肉（polypsofcolonandrectum）是指结直肠黏膜上全部隆起性病变，包含肿瘤性和非肿瘤性病变结直肠息肉病（polyposisofcolonandrectum）与结直肠息肉区分在于息肉或腺瘤数目之分，临床惯用标准为100枚以上

结、直肠肛管疾病第26页新生物性息肉腺瘤性息肉非肿瘤性息肉结直肠息肉病

Peutz-Jeghers综合征家族性腺瘤性息肉病（FAP）结直肠息肉管状腺瘤75%～90%绒毛状腺瘤7%～15%管状绒毛状腺瘤5%～10%幼年性息肉炎性息肉（未经治疗100％癌变）结、直肠肛管疾病第27页Peutz-JeghersFAP结、直肠肛管疾病第28页

检验方法与诊疗

结直肠息肉无特异性临床表现。有家族性、遗传性息肉或息肉病病人可经过家庭随访和定时检验发觉新病人。主要是息肉取材和病理学诊疗。无特异临床表现，定时(每年1次)结肠镜检验。注意多点取材

治疗<2cm息肉 结肠镜下切除 >2cm非肿瘤性息肉结肠镜下切除 >2cm肿瘤性息肉 腹膜返折以下经肛门局 部切除；返折以上开腹 或腹腔镜切除病理诊疗为癌，有以下之一有浸润粘膜肌层及侵犯血管、淋巴管分化差、切缘阳性者，需按结直肠癌处理结、直肠肛管疾病第29页第5节

结直肠癌

CarcinomaofColonandRectum结、直肠肛管疾病第30页是常见恶性肿瘤；发病率在我国位于恶性肿瘤第三位

结肠癌发病率男性：16.6/10万女性：14.7/10万直肠癌发病率男性：11.9/10万女性：7.7/10万死亡率10.25/10万，位于恶性肿瘤致死原因第五位，并呈逐年上升态势

我国平均调整死亡率：3.54/10万（70年代）4.54/10万（90年代）结、直肠肛管疾病第31页我国结直肠癌流行病学特征①直肠癌比结肠癌发病率高，约1.2～1.5：1②中低位直肠癌所占直肠癌百分比高，约为70%，所以大多数直肠癌可在直肠指诊时触及③青年人（<30岁）百分比较高，约占12%～15%

但近几十年来，伴随人民生活水平提升及饮食结构改变，结肠癌百分比亦逐步增多。直肠癌发病率比较稳定，而结肠癌发病率上升较快结、直肠肛管疾病第32页病因与预防发病原因尚不清楚，可能与以下原因相关大肠癌饮食高动物蛋白高肪、低纤维化学致癌物遗传家庭聚集现象FAP恶变HNPCC癌前病变腺瘤溃疡性结肠炎息肉病其它癌肿病史吸烟寄生虫合理饮食筛查、预测普查、主动治疗结、直肠肛管疾病第33页

大致分型

隆起型溃疡型浸润型结、直肠肛管疾病第34页浸润型（直肠）溃疡型（横结肠）隆起型（回盲部）结、直肠肛管疾病第35页大致类型好发部位组织学侵袭性预后隆起型右半结肠分化很好较低很好溃疡型多见低分化恶性度高，淋巴转移早较差浸润型乙状结肠、直肠未分化恶性度高，转移早最差各种类型大肠癌临床病理特征结、直肠肛管疾病第36页组织类型——90%以上为腺癌腺癌（乳头状、管状）粘液腺癌印戒细胞癌未分化癌类癌腺鳞癌鳞癌结、直肠肛管疾病第37页转移扩散路径直接浸润种植转移血行转移淋巴转移结、直肠肛管疾病第38页TNM分期

T原发肿瘤TX原发肿瘤无法预计T0无原发肿瘤证据Tis原位癌T1肿瘤侵及粘膜下层T2肿瘤侵及固有肌层T3肿瘤穿透固有肌层而至浆膜下，或侵及无腹膜覆盖结肠、直肠周围组织T4肿瘤穿透脏层腹膜或直接侵犯其它脏器或组织N区域淋巴结（要求最少检测12枚LN）NX区域淋巴结转移无法预计N0无区域淋巴结转移N11～3个区域淋巴结转移N24个或4个以上区域淋巴结转移

M远处转移MX远处转移无法预计M0无远处转移M1有远处转移临床分期结、直肠肛管疾病第39页Dukes’分期A期癌瘤浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移B期癌瘤已穿出深肌层，并可侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移C期癌瘤伴有淋巴结转移D期癌瘤伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而切除后无法治愈或无法切除者结、直肠肛管疾病第40页结肠癌TNM分类法和Dukes分类法Dukes分期TNM分期Stage0TisN0M0AStageⅠT1,T2N0M0StageⅡAT3N0M0BⅡBT4N0M0StageⅢAT1,T2N1M0CⅢBT3,T4N1M0ⅢCAnyTN2M0StageⅣAnyTAnyNM1D结、直肠肛管疾病第41页TisT1T2T3T4结肠癌及腹膜返折以上直肠癌黏膜内或侵及固有膜侵犯黏膜下侵犯固有肌层穿透肌层至侵犯浆膜层侵犯邻近脏器腹膜返折以下直肠癌侵犯直肠固有肌层以外全部系膜组织侵犯脏层腹膜及邻近脏器直肠癌TNM分类法结、直肠肛管疾病第42页临床表现常见临床表现（五大症状）左、右半结肠癌临床表现差异直肠癌临床表现（便血、大便习惯改变、肠梗阻）晚期临床表现体征结、直肠肛管疾病第43页肠刺激症状和排便习惯改变便血肠梗阻腹部肿块贫血、消瘦、发烧、无力等全身中毒症状五大症状：结、直肠肛管疾病第44页左、右半结肠癌临床特征成因右半结肠

左半结肠胚胎发生中原肠后原肠解剖学动脉供给肠系膜上动脉肠系膜下动脉静脉回流肠系膜上V→门V→右肝肠系膜下V→脾V→门V→左肝肠腔大小大小内容物稀、糜粥样成形、干、块状生理功效吸收水电解质为主贮存大便、排便病理学以隆起型（肿块型）多见常广泛溃烂、出血、感染浸润型（缩窄型）多见易引发梗阻临床表现腹块、全身症状非特异性胃肠症状肠梗阻、便血、肠刺激症状结、直肠肛管疾病第45页晚期表现局部侵袭→骶部疼痛穿孔→急性腹膜炎、腹部脓肿压迫梗阻→肠梗阻、尿路梗阻、胆道梗阻肝转移→肝大、黄疸、腹水肺转移→咳嗽、气促、血痰脑转移→昏迷骨转移→骨痛、跛行等最终会引发恶液质、全身衰竭结、直肠肛管疾病第46页体征肠腔肿块腹块贫血区域淋巴结肿大晚期体征结、直肠肛管疾病第47页诊疗与判别诊疗诊疗：定性诊疗：是不是结直肠癌？分期诊疗：有多严重？（肿瘤范围）判别诊疗：排除其它疾病主要是在诊疗其它肠道良性疾病时首先要排除肠癌在最初诊疗结直肠癌时，Ⅰ期病人仅15％，Ⅱ期20%～30%，Ⅲ期30%～40%，Ⅳ期20%～25%。所以，早期诊疗仍是一个需要重视问题！结、直肠肛管疾病第48页诊疗方法及诊疗程序大便潜血试验肿瘤标识物直肠指诊内镜检验影像学检验有高危原因及可疑大肠癌患者详细问询病史体格检验：肛门指诊！！试验室检验血常规，粪潜血试验、血CEA、血CA19-9确诊、分期，制订治疗方案仍可疑时剖腹探查辅助检验钡剂灌肠，电子肠镜、B超（腔内）、CT、MRI、病理细胞学结、直肠肛管疾病第49页治疗标准：以手术治疗为主辅助放化疗等强调个体化治疗根治性姑息性减状性手术术前术中术后化疗放疗其它大肠癌治疗中医、生物…个体化、综合治疗结、直肠肛管疾病第50页外科治疗根治性手术为首选治疗方法

基本标准：①距离肿瘤最少5～10厘米连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除；全直肠系膜切除（TME）：直视、锐性、间隙、完整（肿瘤远端切除系膜≥5cm,肠管≥2cm）②术中预防癌细胞扩散和局部种植;（无瘤标准）③在根治癌瘤基础上，尽可能保留功效（尤其是肛门功能）。（两个“最大”标准）结、直肠肛管疾病第51页扩散路径预防办法

静脉侵入淋巴侵入直接浸润腔内扩散种植转移早期结扎静脉高位结扎动脉及淋巴腔内注射抗癌药5-FU保护肿瘤表面肠腔阻断结肠癌手术治疗中预防肿瘤术中扩散办法结、直肠肛管疾病第52页惯用手术方式右半结肠癌切除术横结肠癌切除术左半结肠癌切除术乙状结肠癌（中部）切除术结肠癌手术方法结、直肠肛管疾病第53页直肠癌手术方法腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：

标准上适合用于腹膜返折以下直肠癌结、直肠肛管疾病第54页直肠低位前切除手术（LAR:即Dixon手术）标准上应用于腹膜返折以上直肠癌直肠癌手术方法结、直肠肛管疾病第55页

Hartmann手术：经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭适合用于全身普通情况很差直肠癌病人直肠癌手术方法结、直肠肛管疾病第56页直肠癌TME手术1982年由BillHeald提出1998年TME成为欧洲临床试验标准年确定TME这一名称1.直视下在骶前锐行分离达盆膈平面。2.保持盆筋膜脏层完整无损。3.直肠肿瘤远端直肠系膜切除不少于5.0cm。

大量临床研究证实：

TME能有效降低局部复发率，提升生存率结、直肠肛管疾病第57页辅助治疗化疗化疗对部分结直肠癌有效！适应证：姑息化疗：不能手术切除者；手术切除不彻底者辅助化疗：化疗方式术前：直肠癌术前化疗术中：肠腔、腹腔、门静脉术后：辅助性、姑息性药品结、直肠肛管疾病第58页大肠癌辅助化疗指征及方案1Ⅲ期（Dukes’C）2高危Ⅱ期，亦即T4、分化差、浸润血管神经、梗阻、穿孔3分期不准确者（如：送检淋巴结小于12枚）4有显著家族史且年轻发病者5家族性息肉病癌变者仅行次全结肠和部分直肠切除术者6术前CEA升高，术后4～6周未降至正常者7多原发大肠癌者惯用药品：FU及其衍生物(含希罗达)，草酸铂（乐沙定,L-OHP）喜树碱类（开普拓,CPT-11）惯用方案：Mayo方案：CF/5-FUivd1-d5CF/5-FU2(5-Fu连续48小时灌注）CF/5-FU/草酸铂（FOLFOX系列)CF/5-FU/CPT-11（FOLFIRI）Xeloda/L-OHP(XELOX)CF/UFT靶向药品：Avastin(贝伐单抗，VEGFR拮抗剂）C225(EGFR拮抗剂）化疗指征结、直肠肛管疾病第59页第6节

溃疡性结肠炎外科治疗SurgicalTreatmentofUlcerativeColitis结、直肠肛管疾病第60页

溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis）是发生在结直肠黏膜和黏膜下层一个弥漫性炎症性病变可发生在结直肠任何部位，其中以直肠和乙状结肠最为常见，也可累及结肠其它部位、整个结肠或及回肠末端临床上以血性腹泻为最常见，多为脓血便，腹痛表现为轻到中度痉挛性疼痛，少数病人表现里急后重结、直肠肛管疾病第61页IPAA

全结直肠切除及回肠造口术手术适应证及手术方式病人年纪与全身情况病变范围、程度和缓急是否存在不经典增生和癌变肛管括约肌功效外科指征中毒性巨结肠、穿孔、出血、难以忍受结肠外症状（坏疽性脓皮病、结节性红斑、肝功效损害、眼并发症和关节炎）及癌变结肠切除、回直肠吻合术结、直肠肛管疾病第62页第7节

直肠脱垂

RectalPro1apse结、直肠肛管疾病第63页

直肠壁部分或全层向下移位，称为直肠脱垂(rectalpro1apse)病因和病理

1．解剖原因2．腹压增加3．其它临床表现早期症状能够不经典，病情进展，排便时肛门肿物脱出，便后自行还纳及后期需手还纳，伴有排便不尽和下坠感诊疗

临床症状和体征、乙状结肠镜、排粪造影、肛门测压等治疗普通治疗：主动治疗便秘、咳嗽等引发腹压增高疾病注射治疗：使黏膜与肌层产生无菌性炎症，粘连固定手术治疗：直肠悬吊固定术、痔环形切除或吻合器痔上黏膜环行切除术、肛门环缩术等结、直肠肛管疾病第64页

经典直肠脱垂

结、直肠肛管疾病第65页第8节

直肠肛管脓肿

AnorectalAbscess

结、直肠肛管疾病第66页直肠肛管周围脓肿（anorectalabscess）是直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生急性化脓性感染，并形成脓肿男性多见，多为20～40岁青壮年。起病急、疼痛猛烈，脓肿破溃或切开后常形成肛瘘急性期表现：脓肿，慢性病程：肛瘘结、直肠肛管疾病第67页病因和病理

绝大部分直肠肛管周围脓肿由肛腺感染引发也可继发于肛周皮肤感染、损伤、肛裂、内痔药品注射、骶尾骨骨髓炎等克罗恩病、溃疡性结肠炎及血液病（如白血病、淋巴瘤等）、爱滋病等病人易并发直肠肛管周围脓肿肛腺开口于肛窦，位于内外括约肌之间；因肛窦开口向上，腹泻、便秘时易引发肛窦炎，感染延及肛腺后首先易发生括约肌间感染。直肠肛管周围间隙为疏松脂肪结缔组织，感染极易蔓延、扩散

结、直肠肛管疾病第68页直肠肛管旁间隙感染路径结、直肠肛管疾病第69页直肠肛管脓肿位置以肛提肌为界分为：肛提肌下：肛门周围脓肿，坐骨直肠间隙脓肿；肛提肌上：骨盆直肠间隙脓肿，直肠后隙脓肿，高位肌间隙脓肿结、直肠肛管疾病第70页临床表现位置表浅可有肛周局部症状：红、肿、热、痛，早期有硬结和压痛；脓肿形成后可有波动感，穿刺可抽出脓液位置较深则局部症状不显著，可出现全身中毒症状：头痛、乏力、发烧、食欲不振、恶心、寒战等诊疗

肛周表现、全身感染症状、直肠指诊，穿刺，直肠超声，MRI诊疗上应明确两点：①脓肿与肛门括约肌关系；②有没有感染内口及内口至脓肿通道结、直肠肛管疾病第71页治疗非手术治疗①抗生素治疗②温水坐浴③局部理疗④口服缓泻剂或石腊油以减轻排便时疼痛手术治疗①脓肿切开引流②脓肿切开并挂线手术结、直肠肛管疾病第72页第9节

肛瘘

AnalFistula

结、直肠肛管疾病第73页

肛瘘(analfistula)是肛管或直肠与肛周皮肤相通肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成内口常位于直肠下部或肛管，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个

经久不愈或间歇性重复发作为其特点，多见于青壮年男性病因多数由直肠肛管周围脓肿引发结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病、恶性肿瘤、肛管外伤也可引发肛瘘结、直肠肛管疾病第74页按瘘管与括约肌关系分类

肛管括约肌间型，最常见70%经肛管括约肌型25％肛管括约肌上型4％肛管括约肌外型1％

按瘘管位置高低分类低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上分类：结、直肠肛管疾病第75页肛瘘四种解剖类型肛管括约肌间型经肛管括约肌型肛管括约肌上型肛管括约肌外型结、直肠肛管疾病第76页临床表现瘘外口流出少许脓性、血性、黏液性分泌物为主要症状肛门部潮湿、瘙痒，有时形成湿疹瘘管中有脓肿形成时，可感到显著疼痛，同时可伴有发烧、寒颤、乏力等全身感染症状直肠指检：硬结或索状瘘管结、直肠肛管疾病第77页诊疗有肛门周围脓肿病史瘘管外口重复流脓、血、粘液分泌物肛周皮肤可见一个或多个外口：外口与位置关系－Goodsall规律直肠指检或肛门镜检验发觉内口（确定内口位置对明确肛瘘诊疗非常主要

）探针、造影、MRI等结、直肠肛管疾病第78页Goodsall规律结、直肠肛管疾病第79页治疗瘘管切开术适合用于低位肛瘘肛瘘切除术适合用于低位单纯性肛瘘挂线疗法适合用于距肛缘3～5cm内，有内外口低位或高位单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除辅助治疗橡皮筋挂线结、直肠肛管疾病第80页肛瘘切除术结、直肠肛管疾病第81页第10节

肛裂

AnalFissure结、直肠肛管疾病第82页肛裂（analfissure）是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成缺血性溃疡好发部位：后正中线，前正中线多见于青中年人结、直肠肛管疾病第83页病因及病理

可能与各种原因相关：外伤，感染肛裂、前哨痔、乳头肥大常同时存在，称为肛裂“三联征”临床表现

经典临床表现，即疼痛、便秘和出血疼痛普通较猛烈，有经典周期性：排便时疼痛便后缓解缓解后再次疼痛可出现肛门分泌物、肛门瘙痒结、直肠肛管疾病第84页治疗非手术治疗

标准是解除括约肌痉挛，止痛，帮助排便，中止恶性循环，促使局部愈合排便后用1：5000高锰酸钾温水坐浴，保持局部清洁口服缓泻剂或石蜡油，使大便松软、润滑；增加多纤维食物，以纠正便秘，保持大便通畅扩肛手术疗法

肛裂切除术肛管内括约肌切断术结、直肠肛管疾病第85页第11节

痔

Haemorrhoid结、直肠肛管疾病第86页内痔（internalhaemorrhoid）：肛垫支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位外痔（externalhaemorrhoid）：齿状线远侧皮下静脉丛病理性扩张或血栓形成混合痔（mixedhaemorrhoid）：内痔经过丰富静脉丛吻合支和对应部位外痔相互融合结、直肠肛管疾病第87页

病因

痔与静脉丛关系

痔形成主要由静脉扩张淤血所致。长久站立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大肿瘤等，造成血液回流障碍，直肠静脉淤血扩张形成痔。潜在诱因饮酒和辣椒素可使局部充血；肛周感染引发静脉周围炎，静脉失去弹性而扩张；营养不良可使局部组织萎缩无力肛垫与痔关系肛管粘膜下有一层特殊组织，位于肛管左侧、右前和右后，由静脉、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成，简称肛垫。起闭合肛管、节制排便作用正常情况下，肛垫疏松地附着在肛管肌壁上，排便时被推向下，便后借其本身收缩作用，缩回肛管内。如弹性回缩作用减弱，肛垫充血、下移形成痔肛垫下移学说静脉曲张学说结、直肠肛管疾病第88页内痔

临床上最为多见，位于齿状线上方，表面为直肠黏膜所覆盖。常见于直肠下端左侧、右前和右后分为四度I度只在排便时出血，痔不脱出于肛门外II度排便时痔脱出肛门外，排便后自行还纳III度痔脱出于肛门外需用手辅助才可还纳IV度痔长久在肛门外，不能还纳或还纳后又马上脱出分类和病理结、直肠肛管疾病第89页

痔分类结、直肠肛管疾病第90页

外痔

位于齿状线下方，表面为肛管皮肤所覆盖分为结缔组织性外痔（皮赘）静脉曲张性外痔血栓性外痔

炎性外痔

血栓性外痔

结、直肠肛管疾病第91页

混合痔是内痔经过静脉丛和对应部位外痔静脉丛相互融合而形成，位于齿状线上下，表面为直肠黏膜和肛管皮肤覆盖。内痔发展到Ⅱ度以上时多形成混合痔混合痔环形痔结、直肠肛管疾病第92页

临床表现便血痔脱出疼痛与不适瘙痒诊疗与判别诊疗主要靠肛门直肠检验肛门视诊直肠指诊肛门镜检验在诊疗痔同时需与直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂相判别！结、直肠肛管疾病第93页

治疗应遵照以下三个标准无症状痔无需治疗，不能“见痔就治”有症状痔无需根治以保守治疗为主

结、直肠肛管疾病第94页

治疗普通治疗:改变不良大便习惯，保持大便通畅，热水坐浴、局部热敷、外敷消炎止痛药品等注射疗法:治疗Ⅱ、Ⅲ度出血性内痔效果很好红外线凝固疗法:适合用于I、Ⅱ度内痔胶圈套扎疗法:可用于治疗Ⅱ、Ⅲ度内痔手术治疗：保守治疗失败或不宜保守治疗病人

结、直肠肛管疾病第95页

治疗痔切除术：主要用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度内痔和混合痔治疗吻合器痔上黏膜环形切除术(procedureforprolapseandhemorrhoids，PPH)：主要适合用于Ⅲ～Ⅳ度内痔、环形痔和部分Ⅱ度大出血内痔血栓外痔剥离术：用于治疗血栓性外痔

结、直肠肛管疾病第96页

PPH术前

PPH术后PPH手术示意图

结、直肠肛管疾病第97页第12节

肛管及肛周恶性肿瘤

结、直肠肛管疾病第98页

肛管及肛周恶性肿瘤少见，轻易忽略及误诊，需引发重视占全部结直肠癌2％～5％肛管癌主要有鳞状细胞癌、基底细胞癌、一穴肛原癌和恶性黑色素瘤肛周癌主要包含鳞状细胞癌、Bowen’s病、Paget病和基底细胞癌肛管癌发生率约是肛周癌4～7倍女性多见，约为男性2～5倍而肛周癌男性多见结、直肠肛管疾病第99页

鳞状细胞癌(squamouscellcarcinoma)

位于肛管下半部及肛门周围皮肤，约占肛管肛周恶性肿瘤85％病理癌肿边缘隆起、溃疡状，有些呈斑块状或结节状，少数呈菜花状症状有便血、肛门疼痛、里急后重、肛周肿胀感、排便习惯改变等，有时以在腹股沟处触及肿大淋巴结为首要症状治疗方法传统上主要采取肿瘤局部切除术、腹会阴联合切除术+腹股沟淋巴结清扫术和术前术后放化疗等因为Miles手术效果并不理想，且鳞癌对放疗较为敏感，故当前多采取放疗+化疗方法，可提升治愈率并能保留肛门功效结、直肠肛管疾病第100页

基底细胞癌(basalcellcarcinoma)

发生率仅次于鳞状细胞癌，多发生在肛缘。多见于老年人病理癌肿常呈扁平肥厚状，或呈息肉状，通常不产生溃疡治疗肿瘤局部广泛切除可满足治疗上要求。基底细胞癌对放射治疗敏感结、直肠肛管疾病第101页

恶性黑色素瘤(malignantmelanoma)

恶性程度高，起源于黑色素细胞恶变病理普通均呈息肉状突起，也可呈溃疡型症状便血是最常见临床表现，另外有肿块脱出和肛门处疼痛感判别诊疗易与血栓性痔相混同，组织学检验可判别治疗根治性腹会阴联合切除术，辅以化疗和免疫治疗可提升手术疗效，但对放疗不敏感结、直肠肛管疾病第102页

一穴肛原癌(cloacogeniccarcinoma)

多在齿状线附近恶性程度高，转移早而快，预后不良病理斑块、结节、息肉或溃疡状围绕肛管和直肠蔓延，广泛侵犯肛管和直肠周围组织

常侵犯阴道、前列腺、尿道和膀胱。最轻易侵犯直肠周围淋巴结和骶淋巴结，其次是腹股沟淋巴结和髂淋巴结，远处转移到肝和肺。

治疗早期应行腹会阴联合切除术如腹股沟淋巴结有转移，应附加腹股沟淋巴结去除术高分化无侵犯小病灶也可作广泛局部切除。术后放疗、化疗可改进手术效果结、直肠肛管疾病第103页第13节

慢性便秘外科治疗

SurgicalTreatmentofChronicConstipation结、直肠肛管疾病第104页