新版泌尿系统结石结核专家讲座

尿石症

新版泌尿系统结石结核第1页.影响尿路结石形成原因1.流行病学原因：年纪、性别、饮食、职业、代谢、遗传2.尿液原因：形成结石物质排出过多尿中钙、草酸、尿酸

尿pH改变尿酸、胱胺酸结石在酸性尿中形成；磷酸镁胺、磷酸钙结石在碱性尿中形成尿量降低盐类及有机物质尿中抑制晶体形成和聚集物质含量降低枸橼酸、镁、焦磷酸盐、酸性粘多糖、肾钙素、微量元素等

新版泌尿系统结石结核第2页3.解剖结构异常：尿路梗阻晶体或基质沉积，尿液滞留继发尿路感染结石形成4.尿路感染：尿中基质增加促进晶体黏附感染结石形成条件：pH7.2，尿中有氨存在产生脲酶细菌感染是形成感染结石原因新版泌尿系统结石结核第3页三.尿石成份及其性质1.草酸钙结石：质硬粗糙，不规则，常呈桑椹状，棕褐色2.磷酸盐结石：易碎，表面粗糙，不规则，灰白色、黄色或棕色，X光片中可见分层，常形成鹿角形结石3.尿酸结石：

质硬，光滑或不规则，常多发，黄或红棕色，纯尿酸结石在X光中不显影4.胱氨酸结石：光滑，淡黄~黄棕色，蜡样外观新版泌尿系统结石结核第4页四.病理生理尿路结石在肾和膀胱内形成，输尿管和尿道结石结石排出停留所致直接损伤：损伤粘膜出血感染；梗阻：肾盏颈部梗阻肾盏积液积脓肾实质感染瘢痕形成肾周感染；肾盂输尿管交接处梗阻急性完全性或慢性不完全性梗阻肾积水；输尿管梗阻（3个生理狭窄处）梗阻以上肾盂输尿管积水扩张；感染：梗阻加重感染，梗阻和感染促进结石长大或再形成；恶性变：肾盂或膀胱内结石长久存在刺激粘膜癌变；新版泌尿系统结石结核第5页新版泌尿系统结石结核第6页上尿路结石1.与活动相关血尿和疼痛(P139)肾盂内大结石、肾盏结石无症状或活动后镜下血尿结石越小症状越显著肾盏颈部梗阻、肾盂内结石上腹、腰部钝痛；肾盂输尿管交接处、输尿管完全梗阻肾绞痛放散痛：上输尿管梗阻腰部上腹部痛，同侧睾丸、阴唇和大腿内侧；中段梗阻中下腹部；输尿管壁段膀胱刺激症状，尿道阴茎头疼痛；2.可继发感染出现相关症状：尿急尿频，急性肾盂肾炎和肾积脓高热、畏寒、寒战3.梗阻可引发肾损害，肾衰，双侧或孤立肾梗阻无尿4.有时感染症状是唯一表现新版泌尿系统结石结核第7页二.诊疗1.病史:疼痛和血尿，肾绞痛2.试验室检验：尿常规-镜下血尿 尿细菌培养，常合并感染 肾功效测定3.影像学检验：泌尿系平片

排泄性尿路造影

B超、CT、逆行造影检验4.输尿管肾镜检验新版泌尿系统结石结核第8页新版泌尿系统结石结核第9页新版泌尿系统结石结核第10页新版泌尿系统结石结核第11页三.治疗:目标:去除结石,保护肾功;去除病因,预防复发.1.保守疗法：适于结石小于0.6cm(0.4cm),光滑，无尿路梗阻和感染，纯尿酸石及胱氨酸结石

①.观察每次排尿，视有没有结石排出 ②.大量饮水

③.饮食调整

④.控制感染

⑤.调整尿pH新版泌尿系统结石结核第12页

⑥.肾绞痛治疗

⑦.中西医结合治疗⑧.纯尿酸结石治疗 ⑨.感染石结治疗⑩.胱氨酸结石治疗

新版泌尿系统结石结核第13页2.体外震波碎石术(ESWL)适应症：上尿路结石无结石以下器质性梗阻及全身出血性疾患。禁忌症：全身性出血疾病；新发生脑血管疾患、心衰、严重心率不齐；结石以下有器质性梗阻，碎石后无法排出；肾本身疾病所致肾功不全；尿路急性炎症；心脏起搏器、合并妊娠，糖尿病；过于肥胖、严重骨关节畸形；术前准备：解除恐惧心理，争取主动配合；治疗前一天服缓泻剂，当日禁食；血尿、肝肾功、凝血时间、ECG、KUB、IVP检验；尿WBC多时，抗感染；输尿管结石术晨复查KUB，明确有没有移位；新版泌尿系统结石结核第14页ESWL术1.麻醉2.体位3.结石定位4.工作电压及轰击次数肾结石：16~24KV，小于2500次输尿管结石：18~30KV，小于2700次新版泌尿系统结石结核第15页新版泌尿系统结石结核第16页新版泌尿系统结石结核第17页碎石后处理1、卧床：麻醉患者，大结石2、抗生素应用3、观察尿改变4、多饮水5、体位排石：肾盂、上中盏及输尿管结石无须特殊体位，宜多活动；下盏结石头低脚高位，扣击背部；蹄铁肾俯卧位，扣击背部；6、排石药品7、拍摄腹平片新版泌尿系统结石结核第18页合并症1、血尿；2、绞痛；3、发烧；4、输尿管内碎石堆积；5、恶心，呕吐，食欲不振；6、心脏合并症：严重心率紊乱；急性心肌梗塞；7、血压改变；8、咳血；9、消化道出血；10、皮肤损伤；11、肾周围血肿；12、肾实质损伤；远期并发症：1、高血压症；2、结石复发；新版泌尿系统结石结核第19页3.手术

①.非开放手术

A.

输尿管套石术

B.输尿管肾镜取石或碎石术

C.经皮肾镜取石或碎石术②.开放手术

A.

输尿管切开取石术;B.肾盂切开取石术;

C.经肾窦肾盂切开取石术;

D.肾实质切开取石术;E.无萎缩性肾切开取石术

F.肾部分切除术;G.凝块法肾盂切开取石术;

H.肾切除术；新版泌尿系统结石结核第20页③.双侧上尿路结石手术标准：

双输尿管结石：先处理梗阻严重侧。

一侧输尿管结石，对侧肾结石：先处理输尿管结石④.双侧肾结石手术标准：保留肾脏

先处理易于取出和安全一侧若肾功效极坏，梗严重，全身情况差，宜先行经皮肾造瘘术，待情况改进后再处理结石⑤.双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引发急

性完全性梗阻无尿：全身情况允许，应及时手术；若不能胜任手术，可试行输尿管插管,若能经过可留置；如插管失败可行肾造瘘术,待病情好转后再治疗。.鹿角形结石：结石较小－ESWL术，结石较大－经肾盂、经肾盂肾窦、肾实质切开取石术或ESWL

联合经皮肾镜取石术新版泌尿系统结石结核第21页1.输尿管切开取石术：嵌顿结石或非手术治疗无效2.肾盂切开取石术：大于１cm结石，或合并梗阻、感染结石。3.肾窦肾盂切开取石术：肾内肾盂，结石较大经肾盂切开取石易造成肾盂撕裂者；4.肾实质切开取石术：肾盏结石经肾盂切开取不出，多数性结石；5.无萎缩性肾切开取石术：复杂鹿角形结石，或肾盏颈部狭窄需整形或重建者；6.肾部分切除术：位于肾一极或肾盏有显著扩张、实质萎缩或有显著复发原因结石。7.凝块法肾盂切开取石术：多数性肾盏结石，活动度大结石及易碎结石。8.肾切除术：结石引发肾严重破坏、无功效，肾积脓新版泌尿系统结石结核第22页输尿管肾镜取石或碎石术适应症：中下段输尿管结石，结石不能自然排出；ESWL术后形成石街禁忌症：泌尿系感染急性期；膀胱挛缩病变；尿道狭窄；盆腔外伤、手术及放疗史；前列腺增生；结石以下输尿管狭窄、梗阻、扭曲者；并发症：输尿管粘膜损伤、穿孔、假道、狭窄等新版泌尿系统结石结核第23页新版泌尿系统结石结核第24页新版泌尿系统结石结核第25页新版泌尿系统结石结核第26页新版泌尿系统结石结核第27页新版泌尿系统结石结核第28页经皮肾镜取石或碎石术(PCNL)适应症：大于2cm肾盂结石及下肾盏结石，鹿角形结石。禁忌症：全身出血性疾患；缺血性心疾患及心脏起搏器；极度肥胖者；高位肾伴有脾或肝大者；肾结核、未纠正糖尿病、高血压及急性泌尿系感染者；严重脊柱后凸畸形者；并发症：出血；肾盂穿孔；临近脏器损伤；感染；肾周积尿；水、电解质失调；新版泌尿系统结石结核第29页新版泌尿系统结石结核第30页新版泌尿系统结石结核第31页膀胱结石一.诊疗1.尿流中止病史2.X线检验3.B超检验4.膀胱镜检验二.治疗1.经膀胱镜取石、碎石2.耻骨上膀胱切开取石新版泌尿系统结石结核第32页新版泌尿系统结石结核第33页新版泌尿系统结石结核第34页新版泌尿系统结石结核第35页新版泌尿系统结石结核第36页尿道结石一.诊疗1.排尿困难，尿潴留2.仔细触诊和肛诊3.X光及B超检验二.治疗

1.前尿道结石可行手法挤出或用器械取出，如失败可行尿道切开取石2.后尿道结石可用尿道探条将其推入膀胱，再按膀胱结石处理新版泌尿系统结石结核第37页泌尿生殖系统结核新版泌尿系统结石结核第38页

一.病理过程1.感染路径2.病理型肾结核3.临床型肾结核4.肾自截5.对侧肾积水6.膀胱挛缩泌尿系统结核新版泌尿系统结石结核第39页1、感染路径：绝大多数起源于肺结核、少数起源于骨、关节、消化道结核。肾结核下行感染输尿管、膀胱、尿道结核血行播散精囊、输精管、附睾睾丸前列腺结核2、结核菌双肾皮质微结核病灶，抵抗力强病灶愈合病理结核，抵抗力下降病灶不愈合肾髓质临床结核3、肾乳头溃疡、干酪坏死肾盏、全肾

纤维化肾盏颈狭窄闭合性脓肿

纤维化肾盂出口梗阻结核性脓肾结核性肾周围炎、肾周围寒性脓肿窦道

纤维化输尿管狭窄完全闭合肾自截新版泌尿系统结石结核第40页4、晚期结核钙化较大脓腔边缘、斑点状钙化全肾、贝壳样钙化肾脏完全萎缩肾自截5、结核菌膀胱结核，患侧输尿管口膀胱三角整个膀胱粘膜发红结核结节溃疡肌层扩展肉芽肿、纤维化患侧输尿管开口狭窄、洞穴状上尿路积水、反流6、膀胱壁广泛纤维化挛缩性膀胱健侧输尿管口狭窄或闭合不全对侧肾积水结核溃疡深肌层膀胱阴道瘘、膀胱直肠瘘膀胱结核尿道结核前列腺结核空洞尿道狭窄、排尿困难

新版泌尿系统结石结核第41页二.临床表现多见于青壮年，20~40岁，男：女为2：1早期病变局限在肾皮质，无症状，但尿中有结核菌早期临床肾结核仅在尿中发觉少许白细胞，尿中可查到结核菌尿频是肾结核最早出现症状尿急、尿痛血尿是因结核性膀胱炎、溃疡出血引发，多为终末血尿脓尿是常见症状，多表现膀胱刺激症状和血尿，淘米水样尿肾结核病原在肾，症状在膀胱全身症状不显著，但晚期能够有经典结核症状膀胱挛缩时尿频严重，尿失禁严重破坏时可继发高血压双肾结核或肾结查对侧肾积水，可出现慢性肾衰竭症状可同时存在其它结核病新版泌尿系统结石结核第42页三.诊断（1）特点：1、肾结核是慢性膀胱炎常见原因2、抗感染治疗不见好转，可合并终末血尿3、膀胱炎尿培养无细菌生长4、男生殖系结核须检验尿内有没有结核菌新版泌尿系统结石结核第43页诊断（2）尿检验：1、酸性尿，有白细胞和少许红细胞或呈脓血尿2、尿查抗酸杆菌最少三次3、尿发觉抗酸杆菌不能作为诊疗唯一依据4、结核杆菌培养、动物接种较为可靠影像学诊疗1、B超：简单易行、可见肾结构紊乱、钙化、肾积水等改变，但不特异新版泌尿系统结石结核第44页诊疗（3）2、X线检验KUB：肾钙化、肾影增大或缩小、外形不整IVU：1、早期肾盏边缘不整、虫蛀状2、肾盏失去杯状形成空洞3、肾盂肾盏变形，病肾不显影、钙化4、输尿管僵硬呈虫蛀状、管腔狭窄或扩张RP：肾空洞性破坏、输尿管僵硬呈虫蛀状、管腔狭窄CT：有确定诊疗意义，可见空洞、钙化和脓肿MRI：水成像对肾结核所致肾积水有优越性

新版泌尿系统结石结核第45页3、膀胱镜检验早期粘膜充血、水肿，黄色粟粒结核结节，以三角区病侧管口为著后期形成溃疡易出血，需与肿瘤判别，活检病侧输尿管口成洞状，边缘不光滑，喷尿混浊或不喷尿确诊依据：1、结核菌培养或动物接种阳性2、经典X线表现3、膀胱镜发觉经典结核结节新版泌尿系统结石结核第46页判别诊疗非特异性膀胱炎，抗菌素治疗有效尿道梗阻引发膀胱刺激症状多在排尿困难后出现膀胱结石引发膀胱炎在排尿时有尿线中止、尿道内剧痛膀胱癌膀胱刺激症状常在血尿后出现肾结核引发膀胱结核后出现尿频，连续性、进行性加重，在膀胱刺激症状以后出现血尿，多为终末血尿，尿中结核杆菌阳性新版泌尿系统结石结核第47页新版泌尿系统结石结核第48页新版泌尿系统结石结核第49页新版泌尿系统结石结核第50页新版泌尿系统结石结核第51页新版泌尿系统结石结核第52页延误泌尿系统结核诊疗有以下三种情况：①.满足于膀胱炎诊疗，长久使用针对非特异性感染药品，未追查膀胱炎原因②.诊疗为膀胱结核，而不了解膀胱结核几乎都是肾结核引发，忽略了主要肾结核病变③.发觉男性生殖系统结核，而忽略了与肾结核亲密关系，未作尿液镜检和细菌学检验新版泌尿系统结石结核第53页四.治疗1.抗结核药品治疗在详细使用时须预防①.无任何诊疗依据，随意进行抗结核试验性治疗，滥用抗结核药品②.对确诊结核病人，不严格按照治疗方案用药新版泌尿系统结石结核第54页抗结核治疗：首选异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素等杀菌药品，乙胺丁醇为二线药品。适应症：1、尿中有结核菌而肾盂、肾盏无显著形态改变—药品可治愈2、肾盏颈无梗阻，有肾盏杯形阴影含糊、不规则或虫蛀改变—可望治愈3、肾盏颈梗阻形成结核性脓肿、空洞性破坏、损害两个以上肾盏—手术+药品4、同时存在肺、骨等活动结核及双肾严重结核—仅能选取药品新版泌尿系统结石结核第55页药品剂量：异烟肼300mg/d,利福600mg/d,吡嗪酰胺1.0~1.5g/d(2个月为限，肝毒）2月后改用乙胺丁醇1g/d。用药时注意复查肝功，同时服用保肝药膀胱刺激症状重—加用链霉素，注意其对第Ⅷ脑神经有损害治疗关键：药量充分，时间足（6~9个月）治疗中每个月检验尿常规和尿查结核杆菌，连续六个月尿中结核杆菌阴性--稳定转阴，5年不复发为治愈。新版泌尿系统结石结核第56页2.手术治疗普通标准①.无泌尿、男性生殖系以外活动性结核②.手术前后使用足够抗结核药③.术中应尽可能保留肾正常组织新版泌尿系统结石结核第57页惯用术式①.肾结核病灶去除术②.肾部