尿路结石的标准化治疗专家讲座

尿路结石标准化治疗泌尿外科杨进尿路结石的标准化治疗第1页《尿石症诊疗指南》

1.背景2.泌尿系结石分类3.病因及危险原因4.诊疗5.治疗6.预防及随访尿路结石的标准化治疗第2页《尿石症诊疗指南》－－－背景

1.背景

ESWL、PNL、URL、腹腔镜取石术陆续出现，使泌尿系结石治疗逐步向微创发展。伴随泌尿系结石病因研究深入，结石代谢危险原因愈来愈为泌尿外科工作者所重视。结石预防，尤其是结石复发预防，成为泌尿外科工作者关注重点。国内对于泌尿系结石治疗和预防并无统一规范，各地各医院对治疗方案和预防办法选择有一定差距。尿路结石的标准化治疗第3页《尿石症诊疗指南》－－－结石分类

2.泌尿系结石分类病因分类晶体成份分类解剖部位分类Ｘ线诊疗分类病因分类代谢性结石感染性结石药品性结石特发性结石晶体成份分类晶体成份分类含钙结石非含钙结石尿路结石的标准化治疗第4页《尿石症诊疗指南》－－－危险原因3.1.代谢异常

3.1.1.

尿液酸碱度

3.1.2.高血钙

3.1.3.高钙尿症

3.1.4.高草酸尿症

3.1.5.高尿酸尿症

3.1.6.胱氨酸尿症

3.1.7.低枸橼酸尿症

3.1.8.低镁尿症3.2.局部病因

3.3.药品相关原因

药品成份就是结石成份药品直接诱发结石药品尿路结石的标准化治疗第5页《尿石症诊疗指南》－－－诊疗

4.1.影像学检验

4.1.1.B超（推荐）

4.1.2.尿路平片（KUB平片）（推荐）

4.1.3.静脉尿路造影（IVU）（推荐）

4.1.4.CT扫描（可选择）

4.1.5.逆行或经皮肾穿刺造影（可选择）

4.1.6.磁共振水成像（MRU）（可选择）

4.1.7.放射性核素（可选择）尿路结石的标准化治疗第6页非增强CT尤其是螺旋CT扫描不受结石成份、肾功效、呼吸运动影响，螺旋CT还能同时对所获图像进行2维及3维重建，发觉结石敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高得多，尤其适合急性肾绞痛病人诊疗，可作为X线检验主要补充。CT值对结石成份及脆性可进行初步评定，对选择治疗方法提供帮助。

超声可作为尿路结石，尤其是肾及膀胱结石常规方法，在肾绞痛时可作为首选方法。

在X平片上不一样成份结石显影程度依次为：草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含尿酸盐结石。单纯尿酸和黄嘌呤结石为透X线结石，胱氨酸结石密度低，X平片上显影比较淡。尿路结石的标准化治疗第7页《尿石症诊疗指南》－－－诊疗4.2.试验室检验

4.2.1.常规检验

4.2.2.复杂性肾结石尿液分析

4.2.3.尿液采集方案

4.2.4.检验结果评价

4.3.结石成份分析物理分析法比化学分析法准确

化学分析法主要缺点是所需标本量较多，且分析结果不很准确

尿路结石的标准化治疗第8页尿石症诊疗指南》－－－诊疗4.2.2.复杂性肾结石尿液分析搜集24小时尿液分析钙、草酸、枸橼酸、尿酸、镁、磷酸、尿素、钠、钾、肌酐、尿量4.2.4.检验结果评价

4.2.4.1.测定血清/血浆钙有利于甲状旁腺功效亢进（HPT）或其它与高钙血症相关疾病诊疗。若血钙浓度高（>2.60mmol/L）应测定甲状旁腺激素水平来确诊/排除HPT诊疗

4.2.4.2.透X线结石伴有血清高尿酸者应考虑尿酸结石，但CT片上可显示

4.2.4.3.禁食晨尿pH高于5.8可考虑完全性或不完全性肾小管酸中毒（RTA），应同时作酸负荷试验及血液pH、钾、碳酸氢盐和氯化物测定尿路结石的标准化治疗第9页尿石症诊疗指南》－－－诊疗4.3.结石成份分析物理分析法比化学分析法准确

化学分析法主要缺点是所需标本量较多，且分析结果不很准确

尿路结石的标准化治疗第10页

上尿路结石尿路结石的标准化治疗第11页《尿石症诊疗指南》－－－治疗5.1.肾绞痛治疗

5.1.1.非甾体类镇痛抗炎药品

5.1.2.镇痛药

5.1.3.解痉药

5.1.3.1.M型胆碱受体阻断剂

5.1.3.2.黄体酮

5.1.3.3.钙阻滞剂（心痛定）

5.1.3.4.α受体阻滞剂（坦索罗辛）

尿路结石的标准化治疗第12页《尿石症诊疗指南》－－－治疗5.2排石疗法

5.2.1.排石疗法适应症：（1）结石直径≤0.6cm。（2）结石表面光滑；（3）结石以下尿路无梗阻；（4）结石未引发尿路完全梗阻，停留部位少于2周；（5）特殊成份结石，对尿酸结石和胱胺酸结石推荐排石疗法；（6）腔镜碎石及ESWL术后辅助治疗。尿路结石的标准化治疗第13页《尿石症诊疗指南》－－－治疗

5.2.2.排石方法（1）每日饮水-3000ml（2）肛塞二氯酚酸钠栓剂（推荐级别A）（3）口服a-受体阻滞剂（坦索罗辛）或钙离子通道拮抗剂（推荐级别B）（4）中医中药（5）溶石疗法（6）适度运动

尿路结石的标准化治疗第14页《尿石症诊疗指南》－－－治疗5.3.肾结石治疗

5.3.1.治疗选择

5.3.2.体外冲击波碎石术（ESWL）

5.3.3.经皮肾镜取石术

5.3.3.1.适应证

5.3.3.2.禁忌证

5.3.3.3.治疗方案和标准

5.3.3.4.术前准备

5.3.3.5.手术步骤

5.3.3.6.常见并发症及其处理

5.3.4.输尿管镜取石术

5.3.4.1.操作方法

5.3.4.2.适应症

5.3.4.3.禁忌症

5.3.4.4.影响逆行输尿管软镜治疗肾结石原因

5.3.5.肾结石开放性手术治疗

5.3.5.1.适应症

5.3.5.2.可供选择手术方式尿路结石的标准化治疗第15页

在很多治疗方式中，需要权衡各种利弊才能找到一个最适合治疗方法。开放性手术仅适合用于一些特殊病例直径≤20mm或表面积≤300mm2小结石，ESWL因为其创伤小、并发症低、无需麻醉等优点而成为治疗这一类型肾结石标准治疗方法巨大肾结石采取ESWL缺点是需要屡次重复治疗而且治疗后易发生结石碎片残留，该类患者推荐使用PNL进行治疗残留结石能够发展成为新结石，但有报道认为这种危险性其实是相当低口服溶石药品是尿酸结石首选治疗办法经皮行介入溶石治疗能够完全去除感染性结石残留碎片而且降低结石复发危险5.3.肾结石治疗

5.3.1.治疗选择尿路结石的标准化治疗第16页《尿石症诊疗指南》－－－治疗5.3.肾结石治疗

5.3.1.治疗选择

5.3.2.体外冲击波碎石术

5.3.3.经皮肾镜取石术

5.3.3.1.适应证

5.3.3.2.禁忌证

5.3.3.3.治疗方案和标准

5.3.3.4.术前准备

5.3.3.5.手术步骤

5.3.3.6.常见并发症及其处理

5.3.4.输尿管镜取石术

5.3.4.1.操作方法

5.3.4.2.适应症

5.3.4.3.禁忌症

5.3.4.4.影响逆行输尿管软镜治疗肾结石原因

5.3.5.肾结石开放性手术治疗

5.3.5.1.适应症

5.3.5.2.可供选择手术方式尿路结石的标准化治疗第17页⑴结石大小小于20mm肾结石应首选ESWL治疗；直径大于20mm结石和鹿角形结石可采取PNL或联合应用ESWL，若单用ESWL治疗，提议于ESWL前插入双J管⑵结石位置肾盂结石轻易粉碎，⑶结石成份磷酸铵镁和二水草酸钙结石轻易粉碎一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎⑷解剖异常⑸ESWL治疗次数和治疗间隔时间推荐ESWL治疗次数不超出3～5次5.3.2.体外冲击波碎石术尿路结石的标准化治疗第18页《尿石症诊疗指南》－－－治疗5.3.肾结石治疗

5.3.1.治疗选择

5.3.2.体外冲击波碎石术

5.3.3.经皮肾镜取石术

5.3.3.1.适应证

5.3.3.2.禁忌证

5.3.3.3.治疗方案和标准

5.3.3.4.术前准备

5.3.3.5.手术步骤

5.3.3.6.常见并发症及其处理

5.3.4.输尿管镜取石术

5.3.4.1.操作方法

5.3.4.2.适应症

5.3.4.3.禁忌症

5.3.4.4.影响逆行输尿管软镜治疗肾结石原因

5.3.5.肾结石开放性手术治疗

5.3.5.1.适应症

5.3.5.2.可供选择手术方式尿路结石的标准化治疗第19页5.3.3.经皮肾镜取石术

5.3.3.1.适应证⑴全部需开放手术干预肾结石⑵输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径>1.5cm大结石⑶特殊病人肾结石肥胖病人、合并UPJ梗阻或输尿管狭窄马蹄肾、孤立肾、移植肾、无萎缩、无积水肾结石

5.3.3.2.禁忌证

5.3.3.3.治疗方案和标准

5.3.3.4.术前准备

5.3.3.5.手术步骤

5.3.3.6.常见并发症及其处理

尿路结石的标准化治疗第20页5.3.3.2.禁忌证⑴未纠正全身出血性疾病。⑵严重心脏疾病和肺功效不全，无法承受手术者。⑶未控制糖尿病和高血压者。⑷盆腔游走肾或重度肾下垂者。⑸脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证，但能够采取仰卧、侧卧或仰卧斜位等体位手术。⑹服用阿司匹林、华法令等抗凝药品者，需停药2周，复查凝血功效正常才能够进行手术。5.3.3.经皮肾镜取石术尿路结石的标准化治疗第21页5.3.3.经皮肾镜取石术5.3.3.3.治疗方案和标准⑴经皮肾取石术应在有条件医院施行

⑵开展手术早期宜选择简单病例⑶复杂或体积过大肾结石手术难度较大，应由经验丰富医生诊治，不排除开放手术处理⑷合并肾功效不全者或肾积脓先行皮肾穿刺造瘘引流，待肾功效改进及感染控制后再二期取石⑸完全鹿角状肾结石可分期屡次多通道取石，但手术次数不宜过多（普通单侧取石≤3次），每次手术时间不宜过长，屡次PNL后仍有直径＞0.4cm残石，可联合应用SWL。尿路结石的标准化治疗第22页《尿石症诊疗指南》－－－治疗5.3.4.输尿管镜取石术

5.3.4.1.术前准备

5.3.4.2.操作方法

5.3.4.3.适应症

5.3.4.4.禁忌症

5.3.4.5.影响逆行输尿管软镜治疗肾结石影响原因

5.3.4.6.并发症及其处理尿路结石的标准化治疗第23页

5.3.4.输尿管镜取石术

5.3.4.1.术前准备

5.3.4.2.操作方法

5.3.4.3.适应症

⑴透X线肾结石（＜2cm），ESWL定位困难⑵ESWL术后残留肾下盏结石⑶嵌顿肾下盏结石，ESWL治疗效果不好⑷极度肥胖、严重脊柱畸形，建立PNL通道困难⑸结石坚硬（如一水草酸钙结石、胱氨酸结石等），不利于ESWL治疗⑹伴盏颈狭窄肾盏憩室内结石尿路结石的标准化治疗第24页5.3.4.4.禁忌症⑴不能控制全身出血性疾病⑵严重心肺功效不全，无法耐受手术⑶未控制泌尿道感染。⑷严重尿道狭窄，腔内手术无法处理⑸严重髋关节畸形，截石位困难

5.3.4.输尿管镜取石术

尿路结石的标准化治疗第25页《尿石症诊疗指南》－－－治疗

5.3.5.开放性手术5.3.5.1.适应症

⑴ESWL、URS和/或PNL作为肾结石治疗方式存在禁忌症

⑵ESWL、PNL、URS手术治疗失败，或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理

⑶存在同时需要开放手术处理疾病，比如肾脏内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良等5.3.5.2.可供选择手术方式尿路结石的标准化治疗第26页《尿石症诊疗指南》－－－治疗

5.3.6.溶石治疗

口服药品溶石经皮化学溶石

5.3.6.1.感染性结石10％肾溶石酸素

Suby’s液

5.3.6.2.胱氨酸结石三羟甲氨基甲烷（THAM）液

5.3.6.3.尿酸结石THAM液尿路结石的标准化治疗第27页《尿石症诊疗指南》－－－治疗

5.3.7.特殊类型肾结石治疗

5.3.7.1.鹿角状肾结石

5.3.7.2.马蹄肾肾结石

5.3.7.3.孤立肾肾结石

5.3.7.4.移植肾肾结石

5.3.7.5.肾盏憩室结石

5.3.7.6.盆腔异位肾肾结石

5.3.7.7.海绵肾结石

5.3.7.8.小儿肾结石

5.3.7.9.过分肥胖病人

尿路结石的标准化治疗第28页《尿石症诊疗指南》－－－治疗5.3.7.特殊类型肾结石治疗

5.3.7.1.鹿角状肾结石新发鹿角状结石应主动治疗在大多数情况下，PCNL应作为首选治疗伎俩体积小鹿角形肾结石若肾解剖正常，可考虑单用ESWL若结石无法经过合理次数微创技术处理，可考虑采取开放手术若无很好条件和经验开展PNL，鹿角状结石可采取开放性手术治疗

尿路结石的标准化治疗第29页《尿石症诊疗指南》－－－治疗5.3.7.1.鹿角状肾结石完全鹿角状肾结石可分期屡次取石巨大结石行多通道取石，但手术次数不宜过多（普通单侧取石≤3次），每次手术时间不宜过长，或联合应用ESWL辅助或“三明治”方法治疗。尿路结石的标准化治疗第30页《尿石症诊疗指南》－－－治疗

5.4.输尿管结石治疗

5.4.1.治疗选择

5.4.2.体外冲击波碎石

5.4.3.输尿管镜取石术

5.4.3.1.适应症

5.4.3.2.禁忌症

5.4.3.3.术前准备

5.4.3.4.操作方法

5.4.3.5.并发症及其处理

5.4.4.经皮肾镜取石术

5.4.5.输尿管结石开放手术和腹腔镜治疗

5.4.6.溶石治疗

尿路结石的标准化治疗第31页《尿石症诊疗指南》－－－治疗

5.4.输尿管结石治疗

5.4.1.治疗选择绝大部分输尿管结石经过ESWL和输尿管肾镜碎石术治疗均可取得满意疗效。微创治疗失败患者需要开放手术取石。腹腔镜手术是微创，可作为开放手术替换方法这两种方法也可用于ESWL和输尿管镜治疗有禁忌时，如结石位于狭窄段输尿管近端。直径≤1cm上段输尿管结石首选ESWL，＞1cm结石可选择ESWL、输尿管镜（URS）和PNL取石；对中下段输尿管结石可选取ESWL和URS。尿路结石的标准化治疗第32页《尿石症诊疗指南》－－－治疗5.4.输尿管结石治疗

5.4.3.输尿管镜取石术

5.4.3.1.适应症⑴输尿管下段结石。⑵输尿管中段结石。⑶ESWL失败后输尿管上段结石。⑷ESWL后“石街”。⑸结石并发可疑尿路上皮肿瘤。⑹透X线输尿管结石。⑺停留时间长嵌顿性结石而ESWL困难。

尿路结石的标准化治疗第33页《尿石症诊疗指南》－－－治疗5.4.输尿管结石治疗

5.4.3.输尿管镜取石术

5.4.3.1.适应症

5.4.3.2.禁忌症

5.4.3.3.术前准备

5.4.3.4.操作方法

5.4.3.5.术后放置双J管尿路结石的标准化治疗第34页5.4.3.输尿管镜取石术5.4.3.5.术后放置双J管遇有以下情况，提议放置双J管：

(1)较大嵌顿性结石（＞1cm)。

(2)输尿管粘膜显著水肿或有出血。（3）输尿管损伤或穿孔。（4）伴有息肉形成。（5）伴有输尿管狭窄，有/无同时行输尿管狭窄内切开术。（6）较大结石碎石后碎块负荷显著，需待术后排石。（7）碎石不完全或碎石失败，术后需行ESWL治疗。（8）伴有显著上尿路感染。尿路结石的标准化治疗第35页下尿路结石

尿路结石的标准化治疗第36页《尿石症诊疗指南》－－－治疗

5.5.膀胱和尿道结石治疗

5.5.1.膀胱结石

5.5.1.1.治疗方法选择

5.5.1.2.膀胱结石腔内治疗

5.5.1.3.体外冲击波碎石

5.5.1.4.膀胱结石开放手术治疗

5.5.2.尿道结石

5.5.2.1.治疗方法选择

5.5.2.2.并发症尿路结石的标准化治疗第37页《尿石症诊疗指南》－－－治疗

5.6.结石治疗注意事项

5.6.1.双侧上尿路结石处理标准

5.6.2.合并尿路感染结石处理标准

5.6.3.残石碎片处理

5.6.4.石街治疗

5.6.5.妊娠合并结石治疗

尿路结石的标准化治疗第38页《尿石症诊疗指南》－－－预防和随访

6.1.尿路结石预防

6.1.1含钙尿路结石预防

6.1.1.1.增加液体摄入

6.1.1.2饮食调整

6.1.1.3药品预防性治疗

6.1.2.尿酸结石预防

6.1.3感染结石预防

6.1.4胱氨酸结石预防

6.1.5其它少见结石预防

6.1.5.1.药品结石预防

6.1.5.2.嘌呤结石预防

尿路结石的标准化治疗第39页《尿石症诊疗指南》－－－预防和随访6.1.1含钙尿路结石预防

6.1.1.1.增加液体摄入

6.1.1.2饮食调整⑴饮食钙含量钙摄入量为800-1000mg

⑵限制饮食中草酸摄入⑶限制钠盐摄入少于2g⑷限制蛋白质过量摄入限制在150g以内⑸减轻体重体重指数维持在11-18⑹增加水果和蔬菜摄入⑺增加粗粮及纤维素饮食⑻降低维生素C摄入1.0g⑼限制高嘌呤饮食少于500mg

尿路结石的标准化治疗第40页《尿