河南省病历书写基本规范实施细则注解版专家讲座

河南省病历书写基本规范实施细则

（试行）河南省职员医院杨景勋河南省病历书写基本规范实施细则注解版专家讲座第1页第二章

门（急）诊病历书写内容及要求HenanProvinceZhigongHospital河南省病历书写基本规范实施细则注解版专家讲座第2页第一节

内容与基本要求第二十条门（急）诊病历指门（急）诊手册、门诊病历与急诊留观病历。用门（急）诊手册由患者保管，用门诊病历与急诊留观病历由医院对应部门保管。

河南省病历书写基本规范实施细则注解版专家讲座第3页第二十一条

患者每次就诊均应书写门（急）诊病历，包含初诊病历和复诊病历。(一)初诊病历指患者因某种疾病第一次在某所医疗机构就诊时统计。(二)复诊病历指患者因同一个疾病，在同一所医疗机构同一科室再次就诊时统计。河南省病历书写基本规范实施细则注解版专家讲座第4页第二十二条急诊患者病历，就诊时间应详细到分钟。

第二十三条门（急）诊手册或门诊病历中，对疾病判断书写为“初步印象”；急诊留观病历中书写为“初步诊疗”。河南省病历书写基本规范实施细则注解版专家讲座第5页第二十四条

暂时不能明确诊疗者，初步印象或初步诊疗可书写为“某某原因待查”。第二十五条

门诊患者因同一个疾患三次不能确诊者，经治医生应提出门诊会诊，或收入住院诊治。门诊会诊情况、请示上级医师事项、上级医师诊查过程和指示意见，均由经治医师如实统计在门（急）诊病历中。河南省病历书写基本规范实施细则注解版专家讲座第6页第二十六条

抢救危重患者时，应及时书写抢救统计或在抢救结束后6小时内补记；统计内容及要求按照住院病历中抢救统计书写内容及要求执行。第二十七条

法定传染病应在病历中注明疫情汇报情况。河南省病历书写基本规范实施细则注解版专家讲座第7页第二节

门诊与急诊手册第二十八条

门（急）诊手册包含手册封面、就诊统计和化验单粘贴处。第二十九条

手册封面内容应包含患者姓名、性别、年纪、工作单位或住址、药品过敏史等项目，填写时不应缺项。河南省病历书写基本规范实施细则注解版专家讲座第8页第三十条

患者初诊统计或复诊统计由接诊医师在患者就诊时即刻完成。(一)初诊统计书写内容应包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要阴性体征和辅助检验结果，初步印象及处理意见和医师署名。

河南省病历书写基本规范实施细则注解版专家讲座第9页(二)复诊统计书写内容应包含就诊时间、科别、主诉、现病史、必要体格检验和辅助检验结果、初步印象、处理意见和医师署名。复诊主诉可写“病史同前”或不写，现病史重点统计上次就诊后病情改变、治疗效果、有没有不良反应、有没有新症状出现等。第三十一条

门（急）诊检验化验单能够粘贴在化验单粘贴处。河南省病历书写基本规范实施细则注解版专家讲座第10页第三节

门诊病历第三十二条

门诊病历包含病历首页、病历统计、检验单、检验汇报单、医学影像检验资料等，用于门诊或急诊就诊患者。第三十三条

首页内容应包含门诊号、患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻情况、职业、身份证实号（身份证、军官证等）、工作单位、住址、联络电话、药品过敏史等项目。河南省病历书写基本规范实施细则注解版专家讲座第11页第三十四条

初诊统计内容应包含就诊时间、科别主诉现病史既往史阳性体征、必要阴性体征辅助检验结果初步印象、处理意见医师署名等河南省病历书写基本规范实施细则注解版专家讲座第12页第三十五条

复诊统计书写内容应包含就诊时间、科别主诉病史必要体格检验辅助检验结果、初步印象、处理意见医师署名等复诊患者主诉、现病史写法同门（急）诊手册。河南省病历书写基本规范实施细则注解版专家讲座第13页第三十六条

门诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成，并居中标注页脚页码。第三十七条

二级甲等以上医院应设置档案管理部门，门诊病历由档案管理部门统一管理。患者首次就诊时可在门诊建立病历，并按要求分配含有唯一性门诊号。河南省病历书写基本规范实施细则注解版专家讲座第14页问题：这里指档案管理部门是指门诊病案管理部门？还是医院归档病案管理部门？

回复：设门诊档案管理部门医院，门诊病历由门诊病案管理部门管理。河南省病历书写基本规范实施细则注解版专家讲座第15页第三十八条

患者就诊时门诊病历由医疗机构指定专员送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊时，由医疗机构指定专员送达后续就诊科室。河南省病历书写基本规范实施细则注解版专家讲座第16页第三十九条

门诊患者每次诊疗活动结束后24小时内，门诊病历由档案管理部门统一收回。第四十条

医疗机构将门（急）诊患者检验单、检验汇报单、医学影像检验资料等在检验结果出具后24小时内归入门诊病历。河南省病历书写基本规范实施细则注解版专家讲座第17页第四节

急诊留观病历第四十一条

急诊留观病历指急诊患者因病情需要留急诊观察室期间统计，包含体温单、医嘱单、入观察室统计、病程统计、检验粘贴单和护理统计单。河南省病历书写基本规范实施细则注解版专家讲座第18页第四十二条

入观察室统计书写内容：(一)普通项目包含患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻情况、职业、身份证实号、工作单位、住址、联络电话、入观察室时间、观察床位号、急诊留住观察病历号等。(二)主诉、现病史、既往史、过敏史等。(三)体格检验及辅助检验（主要体征、检验和检验结果）。(四)初步诊疗和诊疗办法，医师署名。河南省病历书写基本规范实施细则注解版专家讲座第19页第四十三条

病程统计内容包含统计日期和时间、病情改变和治疗情况、辅助检验结果、医师署名等。(一)统计时间应准确到分钟。(二)上级医师查房时应统计查房内容，查房医师姓名和职称。(三)留住观察期间，患者病情突然改变时应随时统计。(四)病危、病重，或特殊诊疗时，需患者或家眷签署知情同意书等医学文书。(五)出观察室需有统计。河南省病历书写基本规范实施细则注解版专家讲座第20页第四十四条

体温单、医嘱单、检验粘贴单和护理统计单同住院病历。第四十五条

急诊留观病历应单列编号，并在对应留住观察患者登记本内登记。转入住院患者，应在登记本上注明住院科别和住院病历号；非住院患者应注明去向。河南省病历书写基本规范实施细则注解版专家讲座第21页第四十六条

已经设置档案管理部门医疗机构，急诊留观病历由档案管理部门管理。未设档案管理部门医疗机构，急诊留观病历由急诊科统一管理。第四十七条

三级医院留住观察时间不超出48小时，二级医院不超出72小时。河南省病历书写基本规范实施细则注解版专家讲座第22页问题：国家年关于急诊留观要求都是72小时，这是红头文件，三级医院不能减为48小时。回复：1.卫生部卫医发（）27号文关于印发《医院管理评价指南（版）》通知中“三级综合医院评价指标参考值”要求：“（二十五）急诊留观时间≤48小时”。2.国家中医药管理局国中医药发（）16号文，关于印发《中医医院管理评价指南（版）》通知要求：“三级综合医院评价指标参考值„„（二十五）急诊留观时间≤48小时”。河南省病历书写基本规范实施细则注解版专家讲座第23页3.卫生部卫医政发（）50号文关于印发《急诊科建设与管理指南（试行）》通知第十二条中要求：“急诊科应该„„急诊患者留观时间标准上不超出72小时。”4.卫生部医管司年9月27日颁布《医院工作制度与人员岗位职责》中，第一、急诊工作制度中要求：“„„留院观察时间普通不超出三天（72小时）。”河南省病历书写基本规范实施细则注解版专家讲座第24页5.河南省卫生厅豫卫医（）100号文《医疗文书规范与管理补充要求》急诊留住观察统计书写要求：“一、病情不明需短期观察，或病情短期可缓解急诊疾病患者，可收住急诊观察室。留住观察时间三级医院不超出48小时，二级医院不超出72小时。”6.本文要求不违反卫生部“标准上不超出72小时”部颁要求。另外，本省从年以来一直按豫卫医（）100号文执行直到年废止，有相当长执行时间；所以完全能够要求三级医院留住观察时间不超出48小时。

河南省病历书写基本规范实施细则注解版专家讲座第25页注：本条为新增条款，对急诊留观统计作出了要求。临床实务中，留观病人是医疗纠纷易发人群，这类病人一旦突然出现病情改变，则因医方注意程度不够或患方对病情恶化难以了解，往往造成严重后果。所以，完善病历统计是医务人员自我保护唯一路径。关于急诊留观时间，卫生部《新规》中并没有明确要求，新版卫生部《三级医院评审标准》中要求，平均不超出72小时。结合实际情况，我们按照省里要求执行。HenanProvinceZhigongHospital河南省病历书写基本规范实施细则注解版专家讲座第26页对于病情复杂、病情危重、病情极可能快速恶化或有其它显著住院治疗指征患者，从我院实际出发不宜留观，而应主动提议患者住院；对于应该留观（或住院）而拒绝医师提议门（急诊）患者，接诊医师务必在充分通知患者病情和