病例对照研究专业知识宣讲

病例对照研究天津医科大学病例对照研究专业知识宣讲第1页一、基本原理1.病例对照研究定义：病例对照研究为选择一组患研究疾病病人与一组无此病对照，调查其发病前对某个（些）原因暴露情况，比较两组中暴露率和暴露珠平差异，以研究该疾病与这个（些）原因关系。天津医科大学病例对照研究专业知识宣讲第2页一、基本原理2.病例对照研究特点：在疾病发生后进行，已经有一批可供选择病例；研究对象是按发病是否分成病例组与对照组；被研究原因暴露情况，是由研究对象从现在对过去回顾；从因果关系角度看，结果已经发生，由果推因；天津医科大学病例对照研究专业知识宣讲第3页一、基本原理图病例对照研究示意图天津医科大学病例对照研究专业知识宣讲第4页一、基本原理天津医科大学病例对照研究专业知识宣讲第5页二、实例美国妇产科医生Herbst在临床观察中发觉，1966～1969年之间Vincent纪念医院收治7例阴道腺癌患者，均为15～22岁女青年，此病例分布与以往有很大差异：阴道癌占女性生殖系统癌2%，阴道腺癌仅占阴道癌5～10%，非常罕见；而这7例全是腺癌（类型异常）；1930～1965年间Ｍassachusetts总医院和一个州立医院中只有2例阴道腺癌；而Vincent医院4年间就有7例（时间、地域分布异常集中）；过去2例年纪均大于25岁；而这7例全在15岁～22岁之间（年纪分布异常）。这些分布差异（属于描述性流行病学范围）给作者提醒了线索：该地域有某种（些）原因与阴道腺癌异常发病相关。依据这个假设，Herbst采取了病例对照研究方法对此问题进行了探索。天津医科大学病例对照研究专业知识宣讲第6页注①用Pike与Morrow配对对照检验公式；②配对t检验，S=1.7岁天津医科大学病例对照研究专业知识宣讲第7页三、研究步骤提出假设制订研究计划培训调查员实施调查资料整理与分析提出研究汇报天津医科大学病例对照研究专业知识宣讲第8页三、研究步骤1１.提出假设依据以往疾病分布统计或现况调查得到结果，结合文件复习，提出该疾病病因假设。天津医科大学病例对照研究专业知识宣讲第9页三、研究步骤2２.制订研究计划选择病例与对照比较方法：可用匹配(matching)或成组比较法，或二者同时使用。如用匹配法，需确定病例与对照百分比及匹配条件；病例与对照起源和选择方法；病例诊疗方法；样本大小预计；确定调查原因，考虑混杂原因；天津医科大学病例对照研究专业知识宣讲第10页三、研究步骤2２.制订研究计划调查表设计;整个研究过程中可能出现偏倚;质量控制办法;调查实施与期中分析;资料整理与分析方法；所需费用概算;人员分工与需要协作单位。天津医科大学病例对照研究专业知识宣讲第11页三、研究步骤3.培训调查员与预调查预调查后应对整个研究计划（包含调查表）提出修改。4.实施调查应严格按照已修改过调查表与统一调查方式进行。5.资料整理与分析6.提出研究汇报。天津医科大学病例对照研究专业知识宣讲第12页四、病例与对照选择

病例与对照选择基本标准：代表性选择病例要足以代表总体病例；若研究者为了某个特殊目标，选择一些特殊病例群体，如老年病例，女性病例，重症病例等，那么选择研究对象也应足以代表这个特殊病例群体。对照足以代表产生病例总体人群或源人群（resourcepopulation）；可比性病例组与对照组在年纪、性别等主要特征方面无显著差异。天津医科大学病例对照研究专业知识宣讲第13页四、病例与对照选择（一）病例选择1.选择病例要求诊疗可靠：尽可能使用金标准，如对癌症病例，尽可能应用病理诊疗。上世纪80年代初，天津医学院研究吸烟与肺癌关系时，选择135例病人中，90%经病理诊疗确诊，10%经X线与支气管镜检验确诊。应尽可能选择确诊新病例，因为其回想偏倚小，代表性好，轻易合作，被调查原因改变少。天津医科大学病例对照研究专业知识宣讲第14页四、病例与对照选择2.病例起源被研究总体人群中全部病例或者总体中随机样本人群中全部病例。这些病例代表性好；但调查工作比较困难，且花费人力物力较多。医院住院或门诊病例：能够选取一个时期内符合要求连续病例。这些病例比较合作，资料轻易得到而且比较可靠，与对照可比性好；然而代表性差，会产生选择偏倚。为降低偏倚，病例应尽可能选自总体人群中不一样地域、不一样水平、不一样种类医院。天津医科大学病例对照研究专业知识宣讲第15页四、病例与对照选择（二）对照选择1.标准候选对象必须来自产生病例总体。这就意味着对照一旦发生所研究疾病，就能成为病例组研究对象。天津医科大学病例对照研究专业知识宣讲第16页四、病例与对照选择2.对照与病例比较方法⑴成组比较法（groupcomparison）：按与病例组可比标准，依据样本大小，选择一定数量对照。对照与病例数量不需成严格百分比关系，但对照数量应等于或多于病例。天津医科大学病例对照研究专业知识宣讲第17页四、病例与对照选择2.对照与病例比较方法⑵匹配法：匹配可分为频数匹配（又称成组匹配）与个体匹配。个体匹配，指给每一个病例选择一个或几个对照，使病例与对照配成对（pair）或配成伍，使对照在一些原因或特征（如年纪、性别等）方面与其相配病例相同或基本相同。这些原因或特征称之为匹配原因（matchingfactor）或匹配变量（matchingvariable）。天津医科大学病例对照研究专业知识宣讲第18页四、病例与对照选择使用匹配法应注意：在制订研究计划时,应依据研究目标与需控制混杂原因种类,慎重选择匹配原因；作为匹配原因，在病例组与对照组间分布是均衡，其所占百分比在两个组相同，所以在分析结果时，就无法了解这个（些）原因与疾病之间关系。所以，被研究原因，即可疑病因，决不能作为匹配原因；天津医科大学病例对照研究专业知识宣讲第19页四、病例与对照选择3.对照起源研究总体人群或抽样人群中具代表性非病例；医院中患有其它疾病病人：代表性较差，但易选，有书面资料可供查阅；比较合作，问询调查时心理状态与病例一致。实际工作中经常采取这种对照。但为防止偏倚，应选择多科室多病种病人作对照。如能选择多个医院,则偏倚更小。天津医科大学病例对照研究专业知识宣讲第20页五、样本含量预计（一）相关参数1.人群中被研究原因暴露率（exposurerate）病例组暴露率（P1）对照组暴露率（P0）2.相对危险度近似值优势比OR3.α值4.把握度天津医科大学病例对照研究专业知识宣讲第21页五、样本含量预计1.查表法见相关书籍。2.公式法：求病例对照研究样本含量公式以下：或近似公式：天津医科大学病例对照研究专业知识宣讲第22页六、资料起源与搜集方法（一）资料起源能够从医院病案统计，疾病登记汇报等摘录；有些致病原因数据需检测病人标本或病人环境才能取得。然而，大量资料主要在对病例或对照问询调查中取得。天津医科大学病例对照研究专业知识宣讲第23页六、资料起源与搜集方法（二）调查含义及其实施调查是信息传达、接收和反应过程，是属于行为科学范围。设计一份好调查表。调查实施前，应对调查员进行细致而严格培训；调查员经考评不合格者，果断不允许参加调查；应写好调查员手册；调查中应做好监督与审查。总之，调查员素质、调查好坏是取得研究所需要可靠资料关键所在，应十分重视。天津医科大学病例对照研究专业知识宣讲第24页

七、偏倚及其控制病例对照研究是一个非随机观察性研究，很轻易产生偏倚。选择偏倚信息偏倚混杂偏倚天津医科大学病例对照研究专业知识宣讲第25页七、偏倚及其控制1．选择偏倚（selectionbias）因为选择研究对象不能代表总体人群而产生。最常见选择偏倚是伯克森偏倚（Berkson’sbias），又称入院率偏倚。天津医科大学病例对照研究专业知识宣讲第26页七、偏倚及其控制2．信息偏倚（informationbias）主要有回想偏倚,极难防止。天津医科大学病例对照研究专业知识宣讲第27页七、偏倚及其控制3．混杂偏倚（confoundingbias）控制混杂偏倚方法：用匹配法进行研究，把混杂原因作为匹配原因；分析时，用分层分析法，按混杂原因进行分层；进行多原因分析。天津医科大学病例对照研究专业知识宣讲第28页七、偏倚及其控制（二）对照选择中偏倚1.选择对照缺乏代表性2.将与所研究可疑病因相关其它疾病病人作为对照３.将有意不暴露于可疑病因疾病病人作为对照这种偏倚，能够高估疾病与被研究原因之间关系，甚至产生假阳性结果。天津医科大学病例对照研究专业知识宣讲第29页七、偏倚及其控制（三）对照选择中偏倚主要由匹配过分引发。匹配过分往往将一些被研究原因或者因果链中间变量，或者将一些无须匹配原因作为匹配原因而造成。匹配过分可致研究得不出结果歪曲了真实结果浪费工作量天津医科大学病例对照研究专业知识宣讲第30页七、偏倚及其控制（四）搜集资料过程中偏倚1.回想偏倚普通有两种原因引发，首先是记忆力；其次，同一事件、同一强度对病例与对照刺激不一样，也即病例与对照对同一事件回想有差异，有还较大，往往病例组对事件印象深。天津医科大学病例对照研究专业知识宣讲第31页七、偏倚及其控制（四）搜集资料过程中偏倚2.倾向性被调查者与调查员均可能有倾向性。在年纪、职务、工龄、家庭经济情况、个人经历以及病情等调查项目方面，不一样调查对象会有不一样倾向性，这就要注意调查员培训，要求调查员讲清调查目标，尽可能取得被调查者信任与合作，让他（她）们说真心话。调查员对病例与对照往往也会有倾向性，应用盲法能够在一定程度上克服这种偏倚。天津医科大学病例对照研究专业知识宣讲第32页八、资料整理与结果分析（一）均衡性检验是检验病例组与对照组在研究原因以外其它主要特征方面有否可比性。天津医科大学病例对照研究专业知识宣讲第33页八、资料整理与结果分析（二）成组比较法资料分析

1.检验是检验研究原因与疾病之间是否有统计学联络。其计算可按传统四格表专用公式，也能够用Ｍantel-Haenszel(M-H)方法。天津医科大学病例对照研究专业知识宣讲第34页八、资料整理与结果分析（二）成组比较法资料分析天津医科大学病例对照研究专业知识宣讲第35页按M-H法,公式为:

E(a)为a期望值；V(a)为a方差。八、资料整理与结果分析（二）成组比较法资料分析天津医科大学病例对照研究专业知识宣讲第36页八、资料整理与结果分析（二）成组比较法资料分析2.OR计算与可信限预计及其意义优势比（OR）又称比值比，交叉乘积比。指病例组中暴露人数与非暴露人数比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数比值。OR为(a/c)/(b/d)=ad/bc。天津医科大学病例对照研究专业知识宣讲第37页优势比反应暴露者患某种疾病危险性较无暴露者高程度。假如能满足2个条件：所研究疾病发病率（死亡率）很低；病例对照研究中所选择研究对象代表性好；则OR值就很靠近甚至等于RR值。八、资料整理与结果分析（二）成组比较法资料分析天津医科大学病例对照研究专业知识宣讲第38页注意表内数字a、b、c、d，既不是病例数，也不是对照数，而是病例与对照配成正确对子数。八、资料整理与结果分析（三）1:1配对资料分析天津医科大学病例对照研究专业知识宣讲第39页病例对照研究中混杂原因能够用配比法加以控制。研究中已出现混杂原因，需用分层分析方法去识别，并预计其作用大小。八、资料整理与结果分析（四）混杂原因作用预计与分层分析天津医科大学病例对照研究专业知识宣讲第40页3.计算合并OR与值公式（M-H法）以下：

合并

合并八、资料整理与结果分析（四）混杂原因作用预计与分层分析天津医科大学病例对照研究专业知识宣讲第41页按表5-11数字进行计算，先求Σai与ΣE(ai)、ΣV(ai)：代入公式：

合并合并八、资料整理与结果分析（四）混杂原因作用预计与分层分析天津医科大学病例对照研究专业知识宣讲第42页经饮酒分层调整后，吸烟χ2与OR（即合并χ2与合并OR）虽较未调整χ2(55.5)与OR(2.87)为低，但仍有一定强度与统计学上显著性。所以，结果提醒，吸烟与食管癌之间有显著相关性；饮酒是吸烟与食管癌之间混杂原因，似能加强吸烟作用。八、资料整理与结果分析（四）混杂原因作用预计与分层分析天津医科大学病例对照研究专业知识宣讲第43页九、病例对照研究优缺点

优点病例对照研究所需样本量小，病例易获取，所以工作量不大，节约人力、物力，易于进行，出结果快；能够同时对一个疾病各种病因进行研究；适合于对病因复杂、发病率低、潜伏期长疾病进行研究；在一些情况下，还能够对治疗办法疗效与副作用做出初步评价。天津医科大学病例对照研究专业知识宣讲第44页九、病例对照研究优缺点

缺点病例对照研究结果可靠性不如队列研究；不能计算暴露与无暴露人群发病率，只能计算OR。不过，假如设计合理、方法正确，病例对照研究效果可与队列研究相同。天津医科大学病例对照研究专业知识宣讲第45页

十、病因研究中新研究类