支气管镜在机械通气患者中的应用专家讲座

支气管镜(硬质气管镜、纤维支气管镜)用于呼吸介入诊疗已经有100多年历史,从最早异物摘除，发展到当前各种检验和治疗方法，成为呼吸疾病病因诊疗和局部治疗不可缺乏有效伎俩。近年来，支气管镜在呼吸系统急危重症处理中也日益受到重视。支气管镜在机械通气患者中的应用专家讲座第1页支气管镜在机械通气患者中应用建立人工气道，包含更换气管导管；对气道机械性堵塞或肺不张治疗；对下呼吸道感染诊治提供有力帮助；确定咯血患者出血部位与局部止血；对烧伤或创伤患者检验及治疗。支气管镜在机械通气患者中的应用专家讲座第2页支气管镜引导低（无）压气管导管经鼻气管插管支气管镜在机械通气患者中的应用专家讲座第3页心肺复苏或重症呼吸衰竭抢救，急需紧急建立人工气道行机械通气。

气管插管成为当今建立人工气道首选方法。支气管镜在机械通气患者中的应用专家讲座第4页气管切开气管插管便于吸痰引流、口腔护理、进食痛苦小可长久放置局部感染，损伤大不能重复屡次切开不如气管切开痛苦大不能长久放置优于气管切开可重复屡次插管支气管镜在机械通气患者中的应用专家讲座第5页近年来气管插管三方面改进一、气管导管改进二、气管插管路径选择三、气管插管方法改进支气管镜在机械通气患者中的应用专家讲座第6页一、气管导管改进采取硅胶材料，组织相容好，对声带、气管粘膜损伤小。2.采取低（无）压气囊导管，降低了对气管粘膜压迫。支气管镜在机械通气患者中的应用专家讲座第7页二、气管插管路径选择经口腔气管插管经鼻腔气管插管支气管镜在机械通气患者中的应用专家讲座第8页三、气管插管方法改进

1967年Murphy汇报应用纤维胆道镜引导气管插管经验后,1972年Taylor汇报应用纤支镜引导插入气管导管，国内外已经有不少汇报。支气管镜在机械通气患者中的应用专家讲座第9页（一）插管操作步骤1.检验气管导管气囊无漏气；2.将气管导管套于支气管镜外，并沿着镜子与导管内壁间腔隙倒入少许消毒液体石蜡润滑；3.同常规操作方法进镜子至气管入口；4.固定好支气管镜，快速将气管导管沿镜子导入气管。支气管镜在机械通气患者中的应用专家讲座第10页（二）优点1.插管快速、准确、安全。2.患者痛苦小，易于耐受。3.可行难度大气管插管。支气管镜在机械通气患者中的应用专家讲座第11页（三）经验与体会1.插管医师应能熟练掌握支气管镜操作技巧。2.若发觉气囊漏气，应及时更换气管导管。3.若发觉鼻腔出血应及时处理。支气管镜在机械通气患者中的应用专家讲座第12页经支气管镜行BAL(BL)治疗管腔堵塞支气管镜在机械通气患者中的应用专家讲座第13页近20年来，治疗性BAL及BL方法已成为一项创伤小、安全有效介入伎俩。

支气管镜在机械通气患者中的应用专家讲座第14页一、经支气管镜治疗肺不张支气管镜在机械通气患者中的应用专家讲座第15页

(一)病因

COPD急性加重、肺炎及术后（尤其开胸术后）所致气道分泌物、痰栓、血凝块均可造成气道堵塞。支气管镜在机械通气患者中的应用专家讲座第16页(二)操作方法1.按支气管镜常规操作2.吸引痰痂、血凝块3.注入37℃生理盐水，每次20ml4.吸引（压力100-200mmHg）5.配以活检钳钳夹支气管镜在机械通气患者中的应用专家讲座第17页(三)经验与体会

1.BAL或BL对因分泌物、血凝块阻塞大气道所致肺不张治疗作用立竿见影。

2.治疗前后常规治疗十分主要。

3.对于机械通气危重患者，应连接三通装置以确保通气。

支气管镜在机械通气患者中的应用专家讲座第18页肺不张治疗前后BL前BL后支气管镜在机械通气患者中的应用专家讲座第19页三通装置支气管镜在机械通气患者中的应用专家讲座第20页三通装置

支气管镜在机械通气患者中的应用专家讲座第21页三通装置

支气管镜在机械通气患者中的应用专家讲座第22页二、经支气管镜治疗重症哮喘

Ramirez、Obenour、Helm等众多学者应用BAL法去除粘液痰栓，结果重症哮喘症状显著改进。

Millman等报道200例重症哮喘常规治疗不佳，采取BAL治疗，病情缓解。

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（一）治疗机制肺不张感染加重哮喘连续发作粘液腺分泌↑张口呼吸大量出汗失水↑痰液干涸阻塞气道药品治疗难以控制支气管镜在机械通气患者中的应用专家讲座第24页(二)适应证

1.哮喘重度发作，抗炎及解痉药治疗效果不佳。

2.预计有大量粘液痰栓阻塞者。

3.胸片示肺部感染严重，合并有多量痰液阻塞及肺不张者。支气管镜在机械通气患者中的应用专家讲座第25页(三)操作方法

1.生命体征监护。

2.静滴氨茶碱、甲强龙。

3.机械通气（100％氧浓度）。

4.吸尽气道分泌物，37℃生理盐水灌洗，每次25ml－50ml，总量200ml－300ml，左右两肺可分次进行。支气管镜在机械通气患者中的应用专家讲座第26页(四)注意事项1.病人及家眷签字。2.操作快速、准确。3.统计灌洗及回吸收量。4.严格无菌操作。5.加强常规治疗。支气管镜在机械通气患者中的应用专家讲座第27页

支气管镜在下呼吸道感染诊治中作用

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1.感染是呼衰诱因，是造成呼衰机械通气患者治疗失败主要原因之一。

2.机械通气患者肺部感染控制，除应用有效抗生素等外，更主要是加强呼吸道分泌物引流。（一）治疗机制支气管镜在机械通气患者中的应用专家讲座第29页(二)纤支镜吸痰必要性1.吸痰更到位①气道分泌物多、粘稠，吸痰管难以吸出。②气道分泌物多聚集在外周。③声门下气囊上滞留分泌物。2.降低VAP发生3.留取合格标本进行病原学诊疗。

支气管镜在机械通气患者中的应用专家讲座第30页VAP可否干预？*最近一项临床研究表明，对机械通气患者采取干预办法后，VAP及细菌逆行感染发生率显著降低。主要干预办法：1.声门下吸引2.半卧位3.胃动力药使用*何礼贤等支气管镜在机械通气患者中的应用专家讲座第31页C(36)I(31)同源例数101VAP例数209机械通气患者细菌逆行感染发生率27.8%3.2%

Р<0.007干预组与对照组胃-肺菌株同源率百分比临床研究结果支气管镜在机械通气患者中的应用专家讲座第32页可控式痰液搜集器支气管镜在机械通气患者中的应用专家讲座第33页声门下滞留物负压呼吸机支气管镜在机械通气患者中的应用专家讲座第34页（三）治疗中应注意几个问题

1.操作方法（同前），严密监护。

2.支气管镜导入部选取大操作孔道。

3.尽可能采取三通接头。

4.治疗前混氧浓度100％，潮气量增加

30％。

5.操作应快速、准确，时间<2分钟。支气管镜在机械通气患者中的应用专家讲座第35页支气管镜在咯血患者中应用支气管镜在机械通气患者中的应用专家讲座第36页1.目标（1）明确出血部位及病因（2）吸出气道内积血（3）行局部有效止血支气管镜在机械通气患者中的应用专家讲座第37页2．操作方法

采取大操作孔支气管镜（OlympusBF1T40或BF－XT30），必要时采取硬质气管镜。

(1)经支气管镜注入止血药品

4℃冷盐水灌洗：20－50ml1：肾上腺素溶液：1－2ml1000U／ml凝血酶溶液：5－10ml2％纤维蛋白溶液：5－10ml

立止血：1Ku支气管镜在机械通气患者中的应用专家讲座第38页（2）经支气管镜球囊填塞止血

Fogarty气囊导管(4－Fr，100cm)。（3）经支气管镜微波热凝、高频电刀烧灼止血。支气管镜在机械通气患者中的应用专家讲座第39页支气管镜在机械通气患者中的应用专家讲座第40页3．评价支气管镜下治疗咯血，能够起到快速、有效止血效果，多数汇报近期有效率为80－100％。有时即使止血是暂时，但可为外科手术确定了部位并争取了时间，因而降低了死亡率。支气管镜在机械通气患者中的应用专家讲座第41页支气管镜在呼吸道烧伤中应用支气管镜在机械通气患者中的应用专家讲座第42页呼吸道烧伤是决定烧伤早期死亡率和预后主要原因。

呼吸道烧伤早期诊疗和治疗是抢救成功关键之一。支气管镜在机械通气患者中的应用专家讲座第43页一、支气管镜导向经鼻气管插管支气管镜在机械通气患者中的应用专家讲座第44页(一)病理基础早期发生喉头声门水肿，气管粘膜充血、水肿、坏死、脱落，造成上气道阻塞,危及生命。应尽早建立人工气道。病理改变3－4天解除，插管5－7天拔除。支气管镜在机械通气患者中的应用专家讲座第45页(二)适应症有呼吸道烧伤依据声音嘶哑、喘鸣加重、缺氧紫绀支气管镜在机械通气患者中的应用专家讲座第46页(三)人工气道选择因为气管切开易造成加重感染、气