循证医学证据检索概论

循证医学证据检索概论

循证医学与临床流行病学教研室邓可刚-10-14四川大学华西临床医学院循证医学证据检索概论1/57本讲主要内容序言：本课程教学和考评（回顾和本学期思绪）本讲需要学习内容：什么是循证医学？怎样提出能够回答临床问题？检索循证医学证据有何步骤？循证医学证据检索概论2/57本课程教学和考评课程名称：科研能力培养模块-1（重点：检索）课程特点：与PBL-1课程交叉排课两门课程教学安排和考评独立进行本课程分为讲课（包含演示）和实习考评内容：1.课外完成“教育处方”;2.上机完成指定内容（开卷，但限时）考评重点均为检索实践循证医学证据检索概论3/57一、什么是循证医学？Evidence-basedmedicine(EBM)requirestheintegrationofthebestresearchevidencewithourclinicalexpertiseandourpatient’suniquevaluesandcircumstances.

SharonE.Straus,etal.Evidence-BasedMedicine,HowtopracticeandteachEBM.3rdEdition循证医学证据检索概论4/57循证医学为何受到关注？临床实践迫切需要诊疗等方面有效信息；传统信息起源可能不能满足需要；诊疗技巧和临床判断之间不一致，这种不一致伴随经验、不停更新知识和临床实践降低而增加；难以做到针对每个病人花时寻找和应用所需诊疗证据。

以上是临床工作中针对全职医生现实问题循证医学证据检索概论5/57哪些进展使困扰临床上述问题

出现转机？发展了寻找和评价证据策略；有了评价干预办法”systematicreviews”；二次研究资源（相关杂志等）增加；计算机网络技术发展，信息系统改进；继续教育和终生学习理念受到重视。循证医学证据检索概论6/57实践循证医学有何步骤？第一步：将所需信息转化为可回答问题第二步：检索回答这一问题最正确证据第三步：对所获证据进行评价第四步：将证据用于实践第五步：对前述四步过程和效果进行评价，至于尽善。循证医学证据检索概论7/57DouglasJ.Bower,etal.Evidence-basedPractice.AskclinicalquestionsAcquirethebestevidenceAppraisetheevidenceApplyevidencetoYourpatient5A’s

!!Assess

effectiveness,efficiencyofEBMprocess

循证医学证据检索概论8/57二、怎样提出可回答临床问题为何要提出问题？临床问题包含内容有哪些？临床问题有哪些分类？怎样构建临床问题？循证医学证据检索概论9/57为何首先要提出问题？提出问题不不过找查证据第一步，而且提出一个好，可回答问题本身就是循证医学实践第一步

不论是作为研究者提供证据，还是作为用户使用证据此均是如此。循证医学证据检索概论10/57提出临床问题主要性针对临床研究人员

提出一个好问题，用可靠方法回答该问题有利于保障临床研究质量。针对临床第一线医生提出一个好问题有利于制订证据搜集策略，提升处理临床问题针对性。循证医学证据检索概论11/57临床问题包含内容有哪些？临床问题包含目标人群（比如，成人，儿童，急诊患者，长久治疗者等）、主要干预办法、主要结果等，而且可能有进行比较内容（比如：比较标准治疗与可供选择新治疗），以及干预办法危害和风险及对临床经济学影响等。循证医学证据检索概论12/57临床问题有哪些类型诊疗问题治疗问题预后问题病因问题包括怎样选择一个与诊疗相关检验、检测或检验方法等包括怎样为所诊治患者选择一个利大于弊，价有所值治疗办法等包括怎样去预计患者可能出现临床进程和预测可能发生结局等包括怎样去区分引发疾病原因等循证医学证据检索概论13/57回答各类临床问题证据“金字塔”Source:GuidetoResearchMethods:TheEvidencePyramid:</ebm/2100.htm>.循证医学证据检索概论14/57研究证据“5S”模型

Haynes’5SmodelHaynes,RBEvidence-basedMedicine.;11(6):162-164systemsExampleComputerizeddecisionsupportEvidence-basedtextbooksEvidence-basedjournalabstractsSystematicreviewsOriginaljournalarticles循证医学证据检索概论15/57“Computerizeddecisionsupport”

对循证医学实践过程有极大帮助如医师采取计算机技术在病房、门诊等采集病人各种信息（包含图像资料）；并用计算机检索与该病人相关各种系统评价研究文件及各种指南、临床研究文件或其它当前能查到各种最好证据；经过对应软件并结合临床经验判断这些证据有效性和适用性，最终结合采集到数字化、个体化医疗信息，综合考虑病人本身对诊疗办法价值取向后作出医疗决议。循证医学证据检索概论16/57回答各类临床问题研究类型TypeofQuestionSuggestedbesttypeofStudyTherapyRCT>cohort>casecontrol>caseseriesDiagnosisprospective,blindcomparisontoagoldstandardEtiology/HarmRCT>cohort>casecontrol>caseseriesPrognosiscohortstudy>casecontrol>caseseriesPreventionRCT>cohortstudy>casecontrol>caseseriesClinicalExamprospective,blindcomparisontogoldstandardCosteconomicanalysisFrom:/Services/Tutorials/ebm/Question.htm循证医学证据检索概论17/57临床问题种类和结构“背景问题”对一个疾病普通知识提出问题包含两个基本成份1.一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样、为何）加上一个动词2.一个疾病或疾病一个方面“前景问题”对处理病人特殊知识提出问题含有4（或3种）种基本成份1.病人和/或问题2.干预办法3.对比办法（必要时）4.临床结局王家良主编，刘鸣副主编《循证医学》人卫社．循证医学证据检索概论18/57AskingQuestionForegroundQuestionsBackgroundQuestionsNoviceExpertAnnMcKibbon,etal.User’sguidetothemedicalliterature.Part1.Ⅱ15循证医学证据检索概论19/57怎样构建临床问题应考虑到：FocusedAnswerableRelevant循证医学证据检索概论20/57构建符合要求临床问题要素应包含：Patient/PopulationorProblemInterventionComparativeinterventionOutcome或应回答：

Who?What?Alternately?Outcome?循证医学证据检索概论21/57Patient/PopulationORProblem问：“我怎样来描述类似于我所治疗一组病人?”注意准确和简练

例：扩张性心肌病引发心衰，窦性心律……循证医学证据检索概论22/57Intervention问：“哪个是我考虑主要干预办法？”注意专指性

例：“……增加抗凝剂（warfarin)用于心衰常规治疗……”循证医学证据检索概论23/57ComparisonIntervention问：“什么是主要用于比较干预办法？”注意专指性。

例：仅用常规治疗伎俩治疗心衰……循证医学证据检索概论24/57Outcomes问：“我所关注结局是什么？”？“什么是干预所带来真正影响？”

注意专指性。

例：造成因为血栓栓塞所致更低死亡率或发病率。

这足以值得冒增加出血风险吗？循证医学证据检索概论25/57怎样构建临床问题示意图1.构建不好问题干预办法病人类型

问题1.抗凝剂对脑卒中病人有效吗？2.构建良好问题干预办法对照办法病人类型临床结局

问题2.抗凝剂与不用抗凝剂相比能降低缺血性脑卒中病人远期死亡或残疾风险吗？

王家良主编，刘鸣副主编《循证医学》人卫社．循证医学证据检索概论26/57对提出临床问题评分（示例）Ihavea72-year-oldwomanwhohasbeenadmittedtothehospitalthreetimesinthelast2monthsfordecompensatedCHF(EF30%baseline).Sheisalreadyonenalapril20mgbidandfurosemide40mgbid.BPis102/70andwithoutorthostaticsymptoms.Thereisnoevidenceofischemia,andsheiscompliantwithmedicationsanddiet.

（CHF＝congestiveheartfailureEF＝ejectionfraction）

GeorgeR.etal.FamilyMedicine．July-August．486-90循证医学证据检索概论27/57NeitherInterventionorOutcomecomponentWhatcanIdowithhermedication?(qualityscore0)GeorgeR.etal.FamilyMedicine．July-August．486-90循证医学证据检索概论28/57InterventionorOutcomecomponents

ShouldIaddspironolactonetohertreatment?

(qualityscore1)GeorgeR.etal.FamilyMedicine．July-August．486-90循证医学证据检索概论29/57InterventionandOutcomecomponents

ShouldIaddspironolactonetohertreatmenttodecreaseherfrequencyofadmissionsforCHF?

(qualityscore2)GeorgeR.etal.FamilyMedicine．July-August．486-90循证医学证据检索概论30/57优先回答问题和确定问题范围优先回答问题：关系生命、健康、临床工作需要、最具能得到答案可行性、可能在临床工作中再次出现问题等。确定问题范围提出问题所确定范围应尽可能恰当，提出问题太宽和太窄都会对提供证据进行研究和使用证据用于个体病人治疗参考带来不利影响。

循证医学证据检索概论31/57针对不一样情况提出临床问题1.提供证据进行研究（doer)

为处理（单个）证据结论不一致问题，回答尚无确切答案问题或解释临床实践中所碰到变异问题等。临床问题范围不宜太宽。2.使用证据(user)

依据当前临床工作需要

窄宽提问范围信息量多，异质性增大推广受限，同质性增大循证医学证据检索概论32/57临床提问（示例1）P—PatientsI—InterventionC—ComparisonO—Outcome窦性心律心力衰竭患者口服抗凝剂口服抗凝剂与抚慰剂比较能否降低心力衰竭患者总死亡率和（或）血栓栓塞事件发生率“窦性心律心力衰竭患者抗凝治疗”PICO引自：Cochrane系统评价循证医学证据检索概论33/57临床提问（示例2）Whataretheeffectsoftreatmentforresectablenon-smallcelllungcancer?Whataretheeffectsoftreatmentsforunresectablenon-smallcelllungCancer?Whataretheeffectsoftreatmentsforsmallcelllungcancer?

引自《ClinicalEvidence》肺癌治疗部分循证医学证据检索概论34/57临床提问（示例3）指南制订最初关键问题就是确定指南目标，如：“本指南目标是提议一个在常规临床实践中合理处理急性喉痛步骤，而且提供被提议行扁桃体切除术合理标准。”处理急性喉痛步骤是综合目标，而扁桃体切除术合理标准是特殊目标。

引自：ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork(SIGN)怎样撰写指南介绍

循证医学证据检索概论35/57临床提问（示例3）示例3提出了什么临床问题？1.常规临床实践中应怎样合理地处理急性喉痛？2.什么情况下可采取扁桃体切除术？

循证医学证据检索概论36/57临床提问（示例4）Ina65yearoldmanwithastrokeandmoderatecarotidstenosis,canASAdecreasetheriskofanotherstrokecomparedwithnotreatment?Doesacarotidbruitpredictsignificantcarotidstenosis?Howeffectiveisacarotidendarterectomyinsomeonewithmoderatecarotidstenosis?

引自“CentreforEvidence-basedMedicine”PractisingEBM.UniversityofTorontoLibraries循证医学证据检索概论37/57提出临床问题（小结）临床问题起源于临床，提出问题目标是为临床决议服务。提出一个好临床问题：应深入临床实践，勤于思索，了解构建良好临床问题要素，记下这个临床问题，搞清这个临床问题属于哪类问题，搞清哪类研究能回答此问题，并以此为思绪去查找证据。循证医学证据检索概论38/57

二、循证医学证据检索步骤

对循证医学证据进行检索普通分为5-6个检索步骤循证医学证据检索概论39/57证据检索步骤（一）（一）提出临床问题并将临床问题分解为若干要素

临床问题?P—PatientsI—InterventionC—ComparisonO—Outcome循证医学证据检索概论40/57提出临床问题主要性针对提供证据（制作系统评价、EBM指南）

提出临床问题将影响系统评价或指南制订全过程

如证据类型和数据库选择、检索策略制订，临床相关性和真实性评价及结果变量分析等。针对使用证据提出临床问题除影响检索策略制订，还可从检索结果所包括临床问题来判断该证据能否用于临床决议参考。循证医学证据检索概论41/57证据检索步骤（二）

（二）选择检索方式和选择可能覆盖所提临床问题数据库依据所提临床问题类型和现有条件，先检索最相关数据库，如检索结果不能满足需要再检索基本相关数据库。或先检索可能相关数据库，当结果不理想，再检索第二个或多个数据库。循证医学证据检索概论42/57取得可供临床决议参考用证据

Generalsearchstrategy循证医学证据检索概论43/57证据检索步骤（三）

（三）选择恰当检索词最好列出一组与临床问题相关词，这些词应包含freetextword（自由词）和主题词（如美国国立医学图书馆编制medicalsubjectheadings（《医学主题词表》，简称MeSH）。循证医学证据检索概论44/57MeSHSearch（简述）主题词检索（SubjectSearching）检索用词来自主题词表，比如美国国立医学图书馆所编制medicalsubjectheadings（《医学主题词表》，简称MeSH）。医学主题词检索又称MeSH检索。循证医学证据检索概论45/57主题词扩展检索主题词起源于分等级树状结构表或范围表，对主题词进行扩展检索（explodesearching）可对所选主题词全部下位词进行检索；利用主题词树状结构，也可缩小检索范围，直接对某主题词某一下位词进行检索。但放弃扩展检索，也有可能漏检相关文件。循证医学证据检索概论46/57关键词检索（简述）关键词（Keyword），是指出现在文件中含有检索意义，并能表示信息实质内容名词和术语。出现在文件题录、文摘或是全文中关键词，通常也被称为文本词（textword）。凡是在文件中不受词表约束能被检索出有意义名词和术语也被称作自由词(freetext)。循证医学证据检索概论47/57采取关键词检索需要考虑哪些原因?1.注意筛选同义词如：heartattack和myocardialinfarction，physiotherapy或physicaltherapy等2.注意词形改变dietordietsordietary

循证医学证据检索概论48/57采取关键词检索需要考虑哪些原因?3.注意词拼写差异如：ischemic/ischaemic,paediatric/pediatric,leukaemia/leukemia,behaviour/behavior4.注意缩写词如：EBMorevidencebasedmedicine,SRorsystematicreview

循证医学证据检索概论49/57对选择检索词说明（示例）

主题词（MeSH）LungNeoplasmsstrokeseeCerebrovascularDisordersFibrinolysisPlasminogen-ActivatorsFibrinolytic-Agents自由词（TextWord）neoplasm,cancer,carcinoma,tumorplasminogen,plasmin,tPA,t-PA,rtPA,rt-PA循证医学证据检索概论50/57对选择检索词说明（示例）（续）主题词（MeSH）树状结构AllMeSHCategoriesDiseasesCategoryNervousSystemDiseasesCentralNervousSystemDiseasesBrainDiseasesCerebrovascularDisorders

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