儿科完整病历53679

姓名：性别：女年龄：岁月籍贯：广东省罗定市民族：汉族住址：广东省罗定市

完整病历入院日期：09:00记录日期：10:00病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠家长姓名：联系电话：XXXXXXXXXXX主诉：反复尿少、泡沫尿20余日，咳嗽、水肿天。现病史：患儿年月12日以来尿量减少，每日排尿余，每次近100ml，量小于1000ml。液中含较多泡沫，尿色透明，伴发热、咳嗽。无血尿、尿浊，无尿痛，无寒战，无胸闷、心悸、气促、咯血。于当地医院就诊（诊断不详消炎、利尿体详）治疗，疗后热退，咳嗽好转，未复查胸片及尿常规月28日上发现双侧上眼睑轻水肿，午后水肿消退，有尿少、泡沫尿，并有咳嗽咳发再于当地医院就诊断“肾病综合征消治疗，患儿热退，咳嗽、咳痰减轻，但颜面浮肿及泡沫尿加重，并有进食后恶心、呕吐，大便稀烂11月30日后相继出现腹胀及四肢浮肿。为进一步诊治收入我院。患儿起病以来精欠佳睡一般差无瘦后潮热汗无痛抽搐，无腹痛、腹泻、黑便，无尿痛、排尿困难或肉眼血尿，体重无明显变化。个人史：第一孕，第一胎，足月顺产，出生体重3.5kg，生时无窒息或产伤，Apgar评不详；生后母乳喂养，按时添加辅食，无挑食、偏食或吃零食习惯个抬头、会笑，个月独坐，个月站立，岁走，1.5岁说话；个乳牙萌出，岁乳齿出齐。既往史患年“眼病殊治疗后好转三月前“冒嗽、咳痰、发热，均治愈。否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史；已按计划进行预防接种。家族史母健姑亲妹均急性肾炎认家族中系统性红斑狼疮病史，否认家族中肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病史，否认地中海贫血、G-6-PD缺乏症、血友病等家族性遗传病史。父母近亲结婚。传染病接触史：否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病接触史。体格检查T：36.0℃：次分R：次分：110/70mmHg：：一般外表：发育正常，营养中等，自主体位，神志清晰，精神欠佳，检体合作。皮肤及皮下组织：皮肤粘膜颜色稍苍白，无发红、黄疸、紫绀，无皮疹、瘀点、脱屑、色素沉着；皮肤弹性良好，温暖湿润，颜面、四肢皮肤浮肿，无硬肿、皮下结节。淋巴结前后后下下颈后及锁骨上窝等全身浅表淋巴结未扪及。头颈部：

头颅及面部围48cm形状对称无畸形颅骨无缺损面浮肿特殊面容与畸形，无蝶形红斑。头发分布正常、色黑有光泽，无头虱。前囟已闭合。眼：双眼睑水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷、斜视或震颤，眼球各向运动无障碍；结膜无充血、苍白、异常分泌物、干燥斑或疱疹；巩膜无黄染；角膜透明湿润，无软化、溃疡；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，接与间对光反射灵敏。耳：耳廓无畸形，提拉耳廓无疼痛，外耳道无异常分泌物或臭味，无耳垂下肿胀或乳突痛。鼻：鼻部外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔无异常分泌物、鼻出血，双侧额窦、筛窦、上颌窦无压痛口：唇色稍苍白，无疱疹、皲裂或溃疡，无口角皲裂，粘膜稍苍白，无溃疡、假膜、粘膜斑鹅口疮两腮腺导管开口处无充血或异常分泌物列齐乳齿无齿、缺齿，齿龈无肿胀、出血、溃疡或溢脓；舌淡红，苔薄白，舌不伸出口外，舌系带无缩短；无腭裂，咽部无充血、分泌物、假膜、疱疹或溃疡，悬雍垂居中，无咽后壁淋巴滤泡增生；扁桃体无肿大、分泌物或假膜，无声音嘶哑或喉喘鸣音。颈：颈软，两侧对称，无短颈、斜颈或颈蹼，无颈项强直，无颈静脉充盈、颈静脉搏动，气管居中，无甲状腺肿大。头颈部淋巴结前）胸部：胸廓：胸围，侧对称，胸壁静脉无显露，肋间隙饱满，无凹陷、隆起、增宽或变窄，无鸡胸、漏斗胸、扁平胸、桶状胸、郝氏沟、肋串珠或肋缘外翻等胸廓畸形。无皮下气肿，肋骨、胸骨无压痛。肺：视诊：胸式呼吸为主，呼吸运动双侧对称，平稳有节律，次分无呼气或吸气困难。触诊：触觉语颤双侧对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感。叩诊：双肺叩诊清音，双侧对称。听诊：呼吸规整，双肺呼吸音无增强、减弱、消失或呼气延长，双上肺可闻及少许喘鸣音及痰鸣音，其余区域未闻及干湿啰音或异常呼吸音，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动位置、范围及强度不清。触诊：心尖搏动于左第四肋间乳线上，搏动范围约1.5cm搏动强度中等，无抬举感，各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心浊音界不大，左界位于第四肋间乳线外1cm，界位于右胸骨线外。听诊：心率92bpm律整，心音有力，无增强、减弱或分裂＞A2，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部：视诊：腹式呼吸存在，腹部稍膨隆，腹围55cm，双侧对，无局限性隆起或凹陷，腹壁静脉无曲张，无疤痕、皮疹或紫纹，未见胃、肠型或蠕动波，脐呈“一”字形，无脐疝。触诊：腹软，无肌紧张，全腹无压痛，麦氏点无压痛或反跳痛，未触及包块，肝、脾未触及Murphy征—未触及，双侧上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛；有液波震颤，无振水音。叩诊：鼓音，肝上界未叩，无肝区叩击痛，移动性浊音+肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音无亢进或减弱，约6次分，胃区无振水音，未闻及血管杂音。脊柱四肢：脊柱呈正常生理弯曲，无异常前、后凸或侧弯，活动正常，棘突无压痛、叩痛，躯干、四肢比例合适，四肢关节无红肿、畸形、强直或活动受限，肌张力正常，肌肉无萎缩、压痛，肋脊角无压痛及叩击痛，无“O”腿或“”腿，四肢

有轻度水肿，下肢静脉无曲张，无杵状指趾。外生殖器及肛门：外生殖器外观正常，外阴无水肿、潮红或异常分泌物，肛周无糜烂，无直肠脱垂、肛裂、肛门闭锁、尿道下裂、假两性畸形。神经系统：神志清晰，精神欠佳，眼神灵活，语言能力无异常；腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射膝反射、跟腱射等生理反射存在，无增强或减弱强直或抵抗——征征征、征病理反射未引出。辅助检查29/11罗市中医院血常规WBC4.92×ANC1.19×251×10^9/L；HB：132g/L29/11罗市中医院尿常规：蛋白+++；白细胞：＋－；红细胞：－；隐：－29/11罗市中医院大便常规：潜血：－白细胞：－29/11罗市中医院胸片：支气管炎29/11罗市中医院B超肝胆脾胰无异常，右侧胸腔积液29/11罗市中医院胱抑素：29/11罗市中医院生化及血脂组合μ；K3.37mmol/LCa：；：3.59mmol/L。29/11罗市中医院体液免疫＋ESR＋ASO18mmol/LASOIU/LRF1IU/LIgA：0.16g/L；C40.36g/L。病历摘要初步诊断：原性肾病综合征（单纯性）低钾血症低钙血症2.支管炎3.急胃肠炎?诊断依据：原性肾病综合征（单纯性）电解质紊乱①临床表现：反复尿少伴泡沫尿20余日，咳嗽、水肿8天患儿2011年11月日以来尿量减少，每日排尿10余次，次近，总量小于1000ml。尿液中含较多泡沫。11月日上发现双侧上眼睑轻度水肿后肿退尿少沫尿有咳嗽、咳痰、发热，再次于当地医院就诊，诊断为“肾病综合征“感染”治疗，患儿热退，咳嗽、咳痰减轻，但颜面浮肿及泡沫尿加重11