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文档简介

.氏焦虑自评量表（患者姓名性

年龄

病案号

第

次评定临床诊断FD/IBS/FC/其他

评定编号

日期

年

月日填表注意事项：下面有二十条文字请仔细阅读每一条把思弄明白，然后根据您最近一星期的实际感觉，在适当的空格里划一个钩，每一条文后有四个空格，分别表示：没有或很少时间；小部分时间；相当多时间；绝大部分或全部时间。没有或很少时间

小部分时间

相当多时间

绝大部分或全部时间我觉得平常容易紧张和着急我无缘故的感到害怕我容易里烦乱或觉得惊恐我觉得可能将要发疯

我得一切都很好，也不会发生什么不幸*

我手脚抖打颤我因为痛、颈痛和背痛而苦恼

我感觉易衰弱和疲乏我得心平气和，并且容易安静坐着*

我觉得心跳得很快我为一阵阵头晕而苦恼

我有晕倒发作觉要晕倒似1的我呼气吸气都感到很容*

我的手脚麻木和刺痛我因为胃痛和消化不良而苦恼我常常要小便

我的手脚常常是干燥温暖*

我脸红发热我容易入睡且一夜睡得很*

我做恶梦粗分标准分（粗分乘取整数部分）

评价

焦虑

无

有

轻

中

重.

.氏焦虑自评量表（填表注意事项：下面有二十条文字请仔细阅读每一条把思弄明白，然后根据您最近一星期的实际感觉，在适当的空格里划一个钩，每一条文后有四个空格，分别表示：偶或无；有时；经常；持续。偶或无

有时

经常

持续我感到绪沮丧、郁闷我感到晨心情最*我要哭想哭我夜间眠不好我吃饭平时一样*我性功正*我感到重减轻我为便烦恼我的心比平时快我无故感到疲劳我头脑象往常一样清楚*我事情象平时一样不感到困难*我坐卧不安，难以保持平静我对未来感到有希*我比平时更容易激怒我觉得决定什么事很容*我到自己是有用和不可缺少的人*我的生活很有意*假若我死了别人会过得更好我旧喜爱自己平时喜爱的东西*

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