生物化学检验 大四下课件 肾脏疾病的生物化学检验

肾脏疾病的

生物化学检验临床生化教研室本章结构概述：肾脏的结构与功能常见肾脏疾病的临床生化检测指标肾脏疾病主要生化指标的临床应用肾脏功能实验的选择原则与组合分析本章学习目的了解肾脏的基本结构熟悉肾小球滤过功能、肾小管重吸收功能、肾小管和集合管的排泄功能、肾功能调节。

掌握肾功能损伤的生物化学检验—肾小球功能检测；肾小管功能检测。常见肾脏疾病的生物化学实验室检查

尿液和肾脏功能检测的目的了解肾脏是否有器质性损害肾脏病变时内环境的调节是否有改变观察肾脏疾病的动态变化及疗效肾脏疾病的其他实验室检查肾脏的影像学检查：如CT、X射线、超声波、磁共振等放射性核素检查：如肾图、有效肾血流量、介入性放射学等肾脏的病理学检查：如活检，包括免疫组化、透射电镜、免疫电镜、光镜等本章内容第一节概述第二节肾功能损伤的生物化学检验第三节常见肾脏疾病的实验室检查第一节概述肾脏的结构特点肾脏的基本功能肾脏疾病的主要生物化学变化一、肾脏的结构肾脏的解剖学结构肾脏的组织学结构—肾单位肾脏的血液供应肾脏的解剖学结构为成对略呈蚕豆形的实质性器官，位于腹膜后脊柱两侧。肾脏组织学结构肾脏

肾实质

肾盂：由肾大盏汇合成扁漏斗状，肾盂出肾门后皮质：由肾小球和近曲小管所构成髓质：主要包含髓袢、集合管和乳头管

逐渐缩窄变细，移行为输尿管肾单位结构图

肾小球

肾小体

肾小囊

近曲小管肾单位

近端小管

近直小管

肾小管

髓袢

远直小管

远端小管

远曲小管

肾单位二、肾脏的生理功能泌尿功能内分泌功能维持血压参与糖和氨基酸代谢泌尿功能

指肾脏根据各种物质在机体中的作用，对肾血流中的物质采用肾小球滤过、肾小管重吸收和排泌方式进行处理，并生成尿液排出体外的功能。

1.肾脏对物质的选择性排泄作用（1）肾小球的滤过作用（2）肾小管和集合管的转运作用2.肾脏对体液平衡的调节作用（1）肾脏对水、电解质及渗透压的调节（2）肾脏对酸碱物质的调节

（一）尿液的生成肾小球滤过肾小管和集合管的重吸收肾小管和集合管的排泌1.肾小球滤过肾小球的滤过

是指血液经过肾小球毛细血管网时，血浆中的水和小分子溶质，包括少量分子量较小的血浆蛋白，可以滤入肾小囊的囊腔而形成滤过液过程

肾小球滤过率

单位时间内（每分钟）两肾生成的超滤液量

滤过分数

肾小球滤过率和肾血浆流量的比例

肾小球滤过的决定因素肾小球滤过膜有效滤过压肾血流量（1）肾小球滤过膜是肾小球滤过的结构基础。由毛细血管内皮细胞层、基底膜层、肾球囊上皮细胞构成。滤过屏障包括分子屏障、电荷屏障两部分原尿除了不含血细胞和中大分子血浆蛋白质外，其余成分和血浆相同。肾小球滤过膜示意图1肾小球滤过膜示意图2滤过膜独特的结构使之具有一定的孔径屏障（sizebarrier）和电荷屏障(chargebarrier)作用，既对分子量＜40kD的小分子物质有极高的通透性，又对分子量＞70kD的中大分子物质有高度的截留作用。表8-1物质的有效半径和肾小球滤过能力的关系物质分子量有效半径（nm）滤过能力水180．101．0钠230．141．0尿素600．161．0葡萄糖1800．361．0蔗糖3420．441．0菊粉55001．480．98肌球蛋白170001．950．75卵白蛋白430002．850．22血红蛋白680003．250．03血浆白蛋白690003．55<0．01滤过能力（filterability）值为1.0表示该物质可自由滤过，0则表示不能滤过（2）有效滤过压有效滤过压=肾小球毛细血管血压－（血浆胶体渗透压＋囊内压）（3）肾血流量肾血供十分丰富，通过维持有效滤过压，显著影响肾小球滤过率。肾小管和集合管的转运作用在泌尿过程中，肾小球滤过生成的原尿需经肾小管和集合管进行物质转运，最后形成终尿。物质转运过程包括重吸收和排泌2.肾小管与集合管的重吸收是肾小管上皮细胞将原尿中的水和某些溶质，部分或全部转运回血液的过程。重吸收的方式：主动与被动重吸收部位：近端小管：重吸收的主要部位，髓袢：逆流倍增效应远端小管：受醛固酮和抗利尿激素调节肾阈值：肾小管对物质的最大重吸收限度肾小管部位不同其重吸收功能不同

近曲小管是物质重吸收最重要的部位。原尿中的葡萄糖、氨基酸、维生素及微量蛋白质等几乎全部在近曲小管重吸收；水、Na+、K+、Cl-、HCO3-、磷酸盐等也绝大部分在此段重吸收；髓袢主要继续重吸收一部分水和氯化钠等，在尿液的浓缩稀释等功能中起重要作用；远曲小管和集合管在抗利尿激素和醛固酮的调节下，继续重吸收部分水和Na+、HCO3-等，参与机体对水、电解质及酸碱平衡等的调节，在维持机体内环境稳定中起主要作用。3.肾小管与集合管的排泌肾小管和集合管的上皮细胞将其产生的或血液中的某些物质转运到肾小管腔中的过程。H+、K+、NH4+机体代谢产物：如肌酐、对氨基马尿酸进入机体的外来物质：如酚红、青霉素排泌极限量肾小管部位不同其排泌功能不同近端小管具有排泄酚红、青霉素、对氨基马尿酸、某些用于泌尿系造影碘剂等进入机体的异物，以及弱碱(氨、奎宁等)和弱酸(水杨酸等)的功能。远曲小管在醛固酮的作用下，在分泌H+、K+和NH3同时，与原尿中的Na+、HCO3-进行交换，在排酸保碱、调节电解质和酸碱平衡方面起重要作用。（二）肾脏的调节功能1．分泌或排泄的概念

肾小管和集合管的上皮细胞将细胞产生的或血液中已存在的某些物质转运到管腔，这一过程称为分泌或排泄

2．肾小管在调节机体酸碱平衡方面起着重要作用

通过分泌H+、重吸收NaHCO3。通过增加或减少体液中的NaHCO3的浓度以调节H+的浓度。人体在正常膳食情况下，机体每天产生约40～60mmolH+的固定酸，均需通过肾脏排出。肾脏对酸碱平衡的调节作用主要是排酸保碱，其基本方式包括：①泌H+，将酸排出体外；②泌NH4+，再生新HCO3-；③重吸收肾小球滤出的HCO3-。近端小管、远端小管和集合管均参与尿液酸化过程。但由于泌H+方式不同，其尿液酸化的能力有很大差异。肾近端小管内尿液H+浓度仅浓缩3～4倍，而在肾远端小管，特别是集合管，尿液H+可浓缩至900倍，故肾远端小管可根据机体需要改变H+分泌量，调节NaHCO3重吸收。（三）肾脏的内分泌功能肾素－血管紧张素－醛固酮系统激肽释放酶－激肽－前列腺素促红细胞生成素活性维生素D3三、肾功能的调节

肾小球的滤过功能调节

自身调节

小管液中溶质的浓度球-管平衡

管-球反馈神经调节肾小管和集合管功能的调节神经和体液因素血管紧张素Ⅱ对尿生成的调节

醛固酮对尿生成的调节四、肾脏疾病的主要临床生物化学变化各种原因引起肾功能损害时，将造成肾脏泌尿功能减退或丧失，出现代谢废物（尤其是蛋白分解后的含氮代谢产物）潴留，水、电解质和酸碱平衡失调，以及肾脏内分泌功能失调等临床表现。蛋白质及其代谢异常：氮质血症、蛋白尿、低蛋白血症凝血因子异常：高凝状态、出血倾向血脂异常：各种脂质成分变化、与蛋白尿与低蛋白血症的程度相关水平衡失调：尿量异常、水肿电解质平衡失调：低钠血症、高钾血症、低钾血症、高磷血症、低钙血症酸碱平衡失调（一）蛋白质及其代谢物异常

1.氮质血症2.蛋白尿3.低蛋白血症1.氮质血症氮质血症（azotemia）指血液中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白含氮物质（nonproteinnitrogen，NPN）含量的显著升高。氮质血症是肾功能衰竭的重要临床表现之一。氮质血症发生的主要机制是：（1）肾脏排泄功能障碍：各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，均可造成体内蛋白质代谢产物堆积，出现氮质血症。常见发病病因：①肾前性(或功能性)；②肾性(或器质性)；③肾后性(或梗阻性)。（2）体内蛋白质分解增加：如肾功能衰竭时，感染、中毒、组织创伤、不能进食等情况，体内蛋白质分解代谢加强。2.蛋白尿蛋白尿(proteinuria)指尿蛋白量＞150mg／24h的尿；若＞3.5g／24h，则为大量蛋白尿。蛋白尿形成的主要类型和机制是：（1）肾小球性蛋白尿：病理情况下最常见的一种类型。该类型蛋白尿尿中蛋白排泄量可达2g/24h以上，尿蛋白分子质量多为70～100kD，以白蛋白为主，约占70%～80%。（2）肾小管性蛋白尿：该类型蛋白尿尿中蛋白定量多不超过1～1.5g/24h，尿蛋白分子量多为10～40kD，主要成分为溶菌酶、β2微球蛋白等；如蛋白定量＞2.0g/24h，分子量＞70kD，应考虑同时合并肾小球性蛋白尿。此外，临床还可见组织性蛋白尿、溢出性蛋白尿、假性蛋白尿、功能性蛋白尿、体位性蛋白尿等。3.低蛋白血症低蛋白血症（hypoproteinemia）血浆总蛋白质低于60g/L，或白蛋白浓度低于30g/L者。肾脏疾病引起低蛋白血症的主要病因是长期大量蛋白质丢失。此外，肾脏疾患（如尿毒症等）引起的蛋白摄入不足或吸收不良、蛋白质合成障碍和蛋白质分解加速也是重要病因。（二）凝血因子异常1.高凝状态高凝状态是肾病综合征临床表现之一。其主要机制：①由于血浆中的一些凝血因子在血浆中浓度常明显增高。②抗凝血酶Ⅲ可从患者尿中大量丢失而严重减少；③血小板集聚力亦增高；④集聚的血小板释放β-血栓球蛋白，抑制血管内皮前列腺素分解而加重高凝状态。（二）凝血因子异常2.出血倾向急性和慢性肾功能衰竭病人均有明显的出血倾向，临床表现为鼻衄、皮下瘀斑、牙龈及消化道出血、月经过多等。其发生的主要原因是：①体内蓄积的毒性物质抑制了血小板功能；②毒性物质使骨髓造血功能下降，血小板生成减少；③酸中毒时毛细血管脆性增加；④凝血酶原的生成受到抑制。（三）血脂异常高脂血症(hyperlipomia，HP)是人体脂质代谢异常，血浆中脂质浓度超过参考范围的病症。引起高脂血症的肾脏疾病主要有肾病综合征、糖尿病肾病和尿毒症等。肾病综合征的主要临床表现之一，特点：（1）各种脂质成分均发生变化。（2）脂质异常通常与蛋白尿和低蛋白血症的程度有关。（四）水平衡失调1.尿量异常（1）少尿与无尿（2）多尿（3）夜尿增多2.水肿（1）少尿与无尿少尿(oliguria)尿量24h少于400ml，或每小时少于17ml时；无尿(anuria)或尿闭24h尿量少于100ml时。引起少尿或无尿的机制是各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，常见病因参见本章节氮质血症中相关内容。（2）多尿多尿(polyuria)是指在不用任何药物的情况下，24h尿量超过2500ml。引起多尿常见病因有：①精神、神经性因素等；②内分泌疾病；③肾小管功能障碍。（3）夜尿增多夜尿(nocturia)指傍晚6点至次晨6点的尿量，健康的年轻人白天尿量与夜间尿量之比为3～4：1，随年龄增长，比值减少，至60岁时比值为1：1，如夜尿量超过全天总尿量的一半(或多于750ml)，即为夜尿增多。夜尿增多常视为肾小管功能不全的早期症状。2.水肿水肿(edema)是指过多的液体积聚在人体组织间隙使组织肿胀。肾源性水肿依据水肿产生的机制分为：（1）肾炎性水肿：以肾小球滤过率明显下降为主。肾炎时，肾小球滤过下降，而肾小管对水钠重吸收尚好，从而导致水钠潴留，此时常伴全身毛细血管通透性增加，因此组织间隙中水份潴留。（2）肾病性水肿：以蛋白尿导致低蛋白血症为主。水肿的出现及其严重程度一般来说与低蛋白血症的程度呈正相关。但决定因素还是肾脏对水和盐的排泄率。（五）电解质平衡失调1．低钠血症2．高钾血症3．低钾血症4。高磷血症5。低钙血症1．低钠血症肾功能衰竭时主要为低钠血症，且多为稀释性低钠血症，很少出现高钠血症。2．高钾血症、低钾血症

①高钾血症：是肾功能衰竭最严重的并发症，也是主要死因之一。②低钾血症：急性肾功能衰竭多尿期，尿量超过1000ml/24h时,由于肾小管功能尚未健全，使大量K+随尿排出，如补充不足，可发生低钾血症。慢肾衰时低钾血症较罕见，主要发生于肾小管间质疾病者。3．高磷血症、低钙血症

①高磷血症：主要因肾功能衰竭时磷酸盐的排泄障碍所致。②低钙血症：由于磷从肾脏排泄障碍而使肠道排泄增加，并与钙结合成不易被吸收的磷酸盐，钙吸收降低而形成低钙血症。（六）酸碱平衡失调不论肾小球疾病，还是肾小管疾病均能引起肾脏排酸保碱功能障碍，导致肾性代谢性酸中毒。肾性代谢性酸中毒的病因及发病机理为：1.肾功能衰竭2.肾小管性酸中毒1．肾功能衰竭肾小球和肾小管疾病均可引起肾脏功能衰竭，当肾小球性肾功能衰竭时，当GFR不足正常的20%，血浆中酸性物质（如未测定阴离子HPO42-、SO42-和有机酸等）因滤过障碍而在体内潴留，可导致阴离子间隙（AG）增加类正常血氯性代谢性酸中毒。2.肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒（RenalTubularAcidosis,RTA）是一个综合征，指各种原因引起的肾小管酸化尿液功能障碍，而引起的AG正常类高血氯性代谢性酸中毒。当肾小管排酸保碱功能严重障碍时，血浆中HCO3-重吸收不足，Cl-代偿性增高；由于肾小球滤过功能变化不大，无酸性阴离子因滤过障碍增加，故AG正常。此外，使用乙酰唑胺等碳酸酐酶抑制剂作为利尿时，由于抑制了肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶活性，使泌H+和HCO3-重吸收减少，也可导致AG正常类高血氯性酸中毒。第二节肾功能损伤的生物化学检验肾小球功能检测近端小管功能检测远端小管功能检测肾血流量检测肾功能试验方法的选择一、肾小球功能检测肾清除实验肾小球滤过功能实验肾小球滤过膜屏障功能检测（一）肾清除试验当血液流经肾脏时，血浆中的某些物质通过肾小球滤过或肾小管处理而排除体外，这一过程称肾脏对血浆中某些物质的清除或廓清。衡量的指标称为肾清除率，是测定肾单位功能最基本的方法之一。肾清除率：肾脏在单位时间内（min）将多少量（ml）血浆中的某物质全部清除而由尿排出。

清除率C=[(U×V)／P]×(1.73／A)利用不同物质的清除率可分别测定肾小球滤过率、肾小管的重吸收与排泌作用、肾血流量等。临床意义肾清除试验是反映肾脏泌尿功能最直接、最敏感的试验。应用不同物质进行肾清除试验，可测定肾小球滤过率、肾小管对各物质的重吸收和排泌量、肾血流量等。（二）肾小球滤过功能检查肾小球滤过率测定血清肌酐测定血清尿素测定血清尿酸测定血浆胱抑素C测定肾小球功能检查1.肾小球滤过率测定内生肌酐清除率测定GFR蛋白负荷实验（1）内生肌酐清除率测定Ccr外源性肌酐肌酐内生性肌酐大部分从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少，其清除率基本代表GFR。试验操作方法：1.低蛋白饮食、禁肉食、避免剧烈运动3天。2.收集24h或4h尿液（甲苯防腐），同时取血2~3ml3.测定血、尿中肌酐浓度、记录尿量4.计算参考范围：成年男性校正CCr为85～125ml/（min·1.73m2）；成年女性校正CCr为75～115ml/（min·1.73m2）。临床意义：判断肾小球损害的敏感指标评估肾功能损害程度指导临床治疗GFR是临床评价肾脏功能的重要指标。（1）CCr降低：能较早准确地反映肾小球滤过功能损伤，并估计损伤程度。

CCr＜80ml/（min·1.73m2）时，提示有肾功能损伤；

CCr50～80ml/（min·1.73m2）为肾功能不全代偿期；

CCr25～50ml/（min·1.73m2）为肾功能不全失代偿期；

CCr＜25ml/（min·1.73m2）为肾功能衰竭期（尿毒症期）；

CCr≤10ml/（min·1.73m2）为尿毒症终末期。（2）指导临床治疗：临床上常依据CCr结果制定治疗方案并调整治疗手段，如当CCr出现异常时，及时调整由肾脏代谢或以肾脏排出为主的药物。评价（1）测定GFR比测定血尿素、血肌酐浓度更为灵敏可靠。（2）采用蛋白质负荷试验可了解肾储备能力，有助于早期诊断肾功能的减退。（3）采用菊粉清除率（inulinclearance，Cin）为目前测定GFR的“金标准”。（2）估算肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）以血肌酐值为基础，根据年龄、性别、身高、体重、种族等计算MDRD简化方程：GFR[ml/(min·1.73m2)]=186×血肌酐(μmol/L)-1.154×年龄(岁)-0.203×0.742(女性)×1.233(中国)用于成人Cockcroft-Gault公式：Ccr[mi/(min·1.73m2)]=(140-年龄)×体重(kg)×72-1×血肌酐(μmol/L)-1×0.85(女性)用于成人Connhan-Banatp公式：

GFR[ml/(min·1.73m2)]=0.43×身高(cm)×血肌酐(μmol/L)-1用于儿童Schwonty公式：Ccr[ml/(min·1.73m2)]=0.55×身高(cm)×血肌酐(μmol/L)-1用于儿童参考范围参见内生肌酐清除率。临床意义评价肾脏功能，特别是慢性肾功能衰竭患者。评价eGFR具有敏感性优于血肌酐值，准确性与CCr相当，且不需收集尿标本，操作简便、费用低廉、可重复性好的特点。eGFR主要适于肾功能相对稳定的慢性肾衰患者，评定慢性肾脏病（CKD）分期。（3）蛋白负荷实验Bosch认为用肌酐清除率测定休息状态的或基础的GFR（RestingorbaselineGFR），对肾功能的评价仍缺乏灵敏度和特异性。 正常人清晨顿服大量（0.8/gkg体重）鸡清蛋白后，可使GRF升高20%-30%，该实验有助于肾功能减退的早期诊断。2.血肌酐浓度测定

肌酐是肌酸和磷酸肌酸代谢的终产物，由肾小球滤过并从尿中排出体外。肌肉中每天大约有1%-2%的肌酸转化成肌酐。因为内源性肌酐产生量和肌肉质量成正比，所以肌酐生成量和年龄、性别相关。Jaffe反应法在碱性条件下苦味酸和肌酐发生反应，生成黄红色的苦味酸肌酐复合物，在510nm比色分析

酶偶连速率法

肌酐在肌酐水合酶的催化下生成肌酸，后者在肌酸激酶、丙酮酸激酶、乳酸脱氢酶偶连作用下，使NADH氧化成NAD+，在340nm处比色，可以测定肌酐的含量

方法学评价

Jaffe反应法为测定肌酐常用的方法，适用于血、尿标本的检测。但Jaffe反应在检测血肌酐特异性不高，受假肌酐的干扰参考范围（1）血清肌酐（Scr）：Jaffe速率法：成人男性62～115μmol/L（0.7～1.3mg/dl）；成人女性53～97μmol/L（0.6～1.1mg/dl）；（2）尿肌酐（Ucr）：8.84～13.26mmol/24h（1.0～1.5g/24h）临床意义

（1）血肌酐增高：肌酐浓度和血尿素浓度一样只有在肾脏病变较为严重时才会升高。肌酐摄入、生成量恒定，其浓度波动范围不大，血尿素浓度除受肾功能影响外，还受到蛋白质分解代谢引起的变化。故测定血肌酐浓度较血尿素浓度更能准确地反映肾小球的功能。妊娠期内因生理原因GFR可升高，而肌酐生成速度不变，血肌酐可因血浆稀释而致偏低，如孕妇Scr＞70.4μmol/L（0.8mg/dl）应视为有升高倾向。指甲肌酐测定可了解3个月前血肌酐水平和肾功状态，对鉴别急、慢性肾衰有帮助。(2)血肌酐减低：见于进行性肌肉萎缩、白血病、贫血、肝功能障碍及妊娠等。评价（1）敏感性和特异性不高，但检测简便，临床常用指标。（2）血肌酐与CCr并不完全一致，CCr较血肌酐更为敏感。（3）血肌酐水平比较稳定，日内生理变动幅度在10%以内，但与个体肌肉量有关。肌肉发达者与消瘦者（尤其是肌肉萎缩者）Scr浓度可有明显差异，老年人、肌肉减少者，其水平偏低。3.血尿素浓度测定尿素为体内蛋白质的终未小分子代谢产物。血尿素的浓度取决于机体蛋白质的分解代谢速度、食物中蛋白摄取量及肾脏的排泄能力。血Urea浓度在一定程度上可反映肾小球滤过功能。

二乙酰一肟法（直接法）

尿素可与二乙酰作用，在强酸加热的条件下，生成粉红色的二嗪化合物（Fearom反应），在540nm比色，其颜色深度与尿素含量成正比。二乙酰不稳定，用二乙酰一肟代替，后者遇酸水解成二乙酰脲酶法（间接法）

脲酶法利用脲酶催化尿素水解生成铵盐，铵盐可用纳氏试剂、酚-次氯酸盐或酶偶联反应显色纳氏试剂显色法：尿素经脲酶作用后生成氨，氨可与纳氏试剂（HgI2.2KI的强碱溶液）作用，生成棕黄色的碘化双汞铵

酚-次氯酸盐显色法：脲酶水解尿素生成氨和酚及次氯酸盐，在碱性环境中作用形成对-醌氯亚胺，亚硝基铁氰化钠催化此反应

酶偶联速率法：用脲酶分解尿素产生氨，氨在谷氨酸脱氢酶的作用下使NADH氧化为NAD+时，通过340nm吸光度的降低值可计算出尿素含量电导法：将标本与脲酶试剂一起加入导电池中，非离子型尿素被分解生成铵离子，其电导的增加与氨离子浓度有关

参考值范围血清尿素1.8～6.8mmol/L。新生儿比成人低。大于60岁老年人比年青人要高。男性比女性高，高蛋白饮食可造成血、尿尿素增高临床意义1.由于肾脏具有强大的代偿储备能力，因此在器质性肾功能损伤时血浆或血清中尿素浓度才会升高，不能作为早期肾功能损伤的指标。2.功能性肾功能损伤，由肾前性和肾后性因素可致学尿素增高。3.血尿素可作为肾功能衰竭透析充分性的判断指标。评价（1）血尿素浓度除受肾功能影响外，还受到蛋白质分解或摄入的影响。（2）血液氨甲酰血红蛋白(carbamoylated

heamogloblin,CarHb浓度虽与血清尿素浓度有关，但它反应的不是即刻的尿素浓度，而是患者近四周间尿素的平均水平。在鉴别急、慢性肾衰和评估血透析疗效上，较单次血尿素测定更有价值。4.血清尿酸浓度检测

尿酸是嘌呤代谢的终产物。食物中的核酸分解产生的嘌呤直接转化成尿酸。血浆内的尿酸由肾小球完全滤过,在近端肾小管大约98-100%的尿酸被重吸收,近端肾小管的远端分泌尿酸,远端肾小管进一步重吸收。尿液的净尿酸排泄量大约为滤过量的6-12%。因此，血尿酸浓度受肾小球滤过功能、肾小管重吸收及分泌功能的影响。磷钨酸还原法

尿酸酶法

①紫外分光法

②酶联比色法

③酶联-紫外分光法

HPLC法

（高效液相色谱法）

尿酸在碱性溶液中使磷钨酸还原生成蓝色的钨蓝，可在650至700nm波长处比色尿酸在尿酸酶的作用下氧化生成尿囊素、CO2和H2O2。测定方法可分为三种类型：

参考值范围男性148.7-416.4µmol/L,女性89.2-356.9µmol/L临床意义

血清尿酸浓度升高见于

①肾功能减低：血清尿酸比血清肌酐和尿素更能反映肾小球滤过功能损伤，但血清尿酸测定易受肾外因素的影响，故临床上比血清肌酐和尿素少用②体内尿酸生成增多，常见于遗传性酶缺乏导致的原发性痛风，核酸代谢增加的白血病，多发性骨髓瘤等③长期服用噻嗪类利尿药物后由于抑制肾小管分泌尿酸，引起血清尿酸水平升高，长期禁食、酒精中毒、肿瘤放化疗和妊娠中毒症等

血清尿酸浓度降低见于

①各种原因引起肾小管重吸收功能损害,这种重吸收障碍可以是先天性的，如Fanconi’s综合症（胱氨酸贮积病），或继发性的

②肝功能严重损伤伴有嘌呤合成减少或次黄嘌呤氧化酶活性减低③大剂量使用糖皮质激素、丙磺舒等药物后

血UA↑,尿UA↓:GFR↓血UA↑,尿UA↑：生成↑(痛风等）血UA↓,尿UA↑：肾小管重吸收↓血UA↓,尿UA↓：生成↓（严重肝实质受损）5.血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（胱抑素C）测定

生化与生理学特点

测定方法

：乳胶颗粒增强免疫浊度法

参考值范围

：血浆cysC1.0mg/L(0.6-2.5mg/L)

人体几乎所有有核细胞均可表达和分泌半胱氨酸蛋白酶抑制剂，半胱氨酸蛋白酶抑制剂可分为A、B、C等几种。其中C又称胱抑素，非糖基化碱性蛋白，由122氨基酸组成，分子量为13kD，因为控制其合成的基因为有核细胞的管家基因，所以机体内几乎所有的有核细胞均能产生，且产率恒定，分子量小，等电点为9.0,可完全被肾小球滤过并被肾小管全部重吸收和分解，而肾小管上皮细胞不分泌。因此尿中浓度很低，仅0.03-0.3mg/L

临床意义

血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（CysC）都被认为是一种简单、准确和快速的肾小球滤过率（GFR）内源性标志物。其浓度与GRF呈良好的线性关系，线性关系显著优于血肌酐。有部分研究还支持GRF轻微变化时，其敏感性优于血肌酐。血CysC可用于糖尿病肾病肾脏滤过功能早期损伤的评价、高血压肾功能损害早期诊断、肾移植病人肾功能的恢复情况评估、血液透析患者肾功能改变监测、老年人肾功能评价、儿科肾病的诊断、肿瘤化疗中肾功能的监测等。评价（1）CysC是低分子量蛋白质中与GFR最相关的内源性标志物，血cysC浓度与GFR呈良好的线性关系，其线性关系显著优于血肌酐，因而能更精确反映GFR，特别是在肾功能仅轻度减退时，血cysC的敏感性高于血肌酐。（2）CysC在脑脊液、精液和乳液中含量显著高于血清浓度。CysC在血清或血浆中较为稳定，待测血标本低温储存数星期乃至数个月亦不降解。（3）分泌稳定，不受饮食、身高、体重影响；（4）检测时不受血胆红素、血红蛋白和甘油三脂干扰；

6.氨甲酰血红蛋白测定

生化与生理特点

测定方法

：高效液相色谱法(HPLC)法

临床意义

血液中的尿素进入红细胞内而被分解成氰酸盐，氨甲酰血红蛋白(carbamylated

haemoglobin,CarHb)是指被异氰酸甲酰化的血红蛋白缬氨酸，其含量常以氨甲酰缬氨酸(carbamyl

valine,CV)表示血液CarHb浓度虽与血清尿素浓度有关，但它反应的不是即刻的尿素浓度，而是患者近4周左右期间尿素的平均水平。在鉴别急、慢性肾衰和肾透析疗效的评价上，较单次血尿素、肌酐测定更有价值

（三）肾小球滤过膜屏障功能检查尿蛋白检查肾小球性蛋白尿检查

—由于肾小球滤过屏障损伤而产生的蛋白尿，多为中大分子量蛋白尿，如白蛋白、转铁蛋白、IgG、IgA、IgM、C3、α2-巨球蛋白等。—它们的出现或增多，对各类肾小球病变具有特异性鉴别诊断价值。1.尿蛋白检查反映了肾的屏障功能检测方法尿总蛋白测定包括尿总蛋白的定性和定量检查。常用指标有：①尿蛋白定性；②24h尿蛋白定量；③随机尿蛋白/肌酐比值。参考范围尿蛋白定性：阴性；24h尿蛋白定量：＜0.15g/24h或＜0.10g/L；随机尿蛋白/肌酐比值：＜0.045g/mmolCr

或＜200mg/gCr；尿蛋白分类生理性蛋白尿蛋白尿病理性蛋白尿病理性蛋白尿分类分类病理性蛋白尿肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿混合性蛋白尿溢出性蛋白尿组织性蛋白尿假性蛋白尿临床意义（1）尿蛋白阳性或增高：可见于病理性蛋白尿，也可见于生理性蛋白尿。（2）通过定量可将蛋白尿分为：轻度蛋白尿(＜1g/d)、中度蛋白尿（1～3.5g/d）和重度蛋白尿（＞3.5g/d）。评价（1）尿蛋白试带法具有快速、简便的优点，是肾脏疾病诊断常用的粗筛试验。（2）24h尿蛋白定量能更准确地反映每天排泄的尿蛋白量，有助于对肾脏疾病的诊断、治疗和疗效观察。若收集24h尿存在困难，可用随机尿样的尿蛋白/肌酐比值方法替代24h尿蛋白定量检测，两者有较好的相关性，且方便易行。2.肾小球性蛋白尿检查尿蛋白选择性检测尿微量清蛋白检测（1）尿蛋白选择性指数（SPI）

蛋白尿选择性可反映肾小球滤过膜的通透性，在某种程度上与肾小球疾病的病理组织学改变有一定关系。可预测治疗和估计预后，选择性高者预后好，反之预后好差。孔径SPI=(尿IgG/血IgG)/(尿Tf/血Tf)

电荷SPI=(尿唾液淀粉酶/血唾液淀粉酶)/(尿胰淀粉酶/血胰淀粉酶)参考范围

孔径SPI≤0.1，高度选择性蛋白尿；孔径SPI＞0.2，非选择性蛋白尿。临床意义孔径SPI<0.1选择性蛋白尿，提示肾小球滤过膜受损较轻，见于肾病综合征、早期肾小球肾炎等原发性肾小球轻微病变。孔径SPI>0.2非选择性蛋白尿，提示肾小球滤过膜受损严重，见于急进性肾炎、慢性肾炎、糖尿病性肾炎、系统性红斑狼疮、膜增生性肾炎等。孔径SPI介于0.1~0.2之间为中度选择性蛋白尿2.尿微量清蛋白测定指尿蛋白总量虽在参考范围之内，但用敏感的免疫学测定法可检出白蛋白排泄量增加测定方法临床常用的方法有放射免疫分析法、酶联免疫分析法、免疫散射比浊法和免疫透射比浊法参考范围尿mAlb排出量＜30mg/L或300mg/24h；随机尿mAlb＜300mg/gCr。临床意义

肾脏疾病的早期诊断：肾小球肾炎、糖尿病性肾病以及隐匿性肾炎时，尿液中白蛋白含量升高，并且出现时间早于尿蛋白定性阳性出现之前，是肾脏疾病早期诊断的指标之一。

是肾脏病预后及死亡的独立预测因子。鉴别诊断肾小球性与肾小管性损伤：尿液中白蛋白含量升高多见于肾小球损伤，并且其升高程度与肾小球受损程度有关；而肾小管损伤是以尿中β2-微球蛋白升高为主。评价（1）Alb相对分子量为66.46kD，分子直径3.60nm；TF相对分子量为77kD，分子直径3.91nm；虽然两者分子量和分子直径相近，但TF的负电荷较Alb少，当肾小球滤膜电荷屏障发生早期损害时，TF比Alb更容易漏出。（2）若同时检测尿mTF、IgG、IgA、IgM等，可推测肾小球病变的严重性。肾小球轻度病变时尿mAlb和尿mTF增高；当肾小球进一步受损时，尿IgG及IgA增高；肾小球严重病变时尿中IgM增高。尿中Alb及IgG出现提示病变向慢性过渡，尿中IgM出现对预测肾衰有重要价值。二、近端肾小管功能检查近端小管重吸收功能检查：β2-微球蛋白、α1-微球蛋白、视黄醇结合尿白、尿钠与滤过钠排泄分数测定、肾小管葡萄糖最大重吸收量测定，近端小管排泌功能检查：酚红排泄率测定、对氨基马尿酸最大排泄率测定。近端小管细胞损伤检查：NAGβ2-微球蛋白（β2-MG）测定方法血清和尿液β2-MG目前可采用免疫比浊法测定参考范围成人尿β2-MG＜0.3mg/L，或＜0.2mg/gCr；Cβ2-MG为23～62ml/min；Cβ2-MG/CALB比值为100～300；血β2-MG1.28～1.95mg/L临床意义

主要用于监测近端小管功能，是反映近端小管受损的非常灵敏和特异的指标。其清除率（Cβ2-MG)是鉴别轻度肾小管损伤的良好指标。血清β2-MG可反映肾小球滤过功能，GFR及肾血流量降低时，血清β2-MG升高与GFR呈直线负相关，并且较血肌酐浓度增高更早、更显著。β2-MG清除率(Cβ2-MG)是鉴别轻度肾小管损伤的良好指标。肾小管损伤时，Cβ2-MG呈高值；无肾小管损伤时，Cβ2-MG多在参考范围内。Cβ2-MG/CALB比值对于鉴别肾小管或肾小球损伤最有用。肾小管损伤时，Cβ2-MG/CALB明显上升；肾小球损伤时，Cβ2-MG/CALB明显减低。系统性红斑狼疮活动期，造血系统恶性肿瘤，如慢性淋巴细胞性白血病时，β2-MG生成明显增多，血、尿β2-MG均升高。鉴别诊断肾小球和肾小管疾病：尿β2-m水平较灵敏地反映了肾小管的损伤，如药物毒物所致的早期肾小管受损、急性肾小管坏死、Fanconi综合征等导致肾小管重吸收功能降低，使尿β2-m水平增高。鉴别上、下尿路感染：上尿路感染时尿β2-m含量明显增高，而下尿路感染（如单纯性膀胱炎）时则正常。尿中β2-m增加也见于肾移植后的急性排斥反应早期

评价

当肾脏近端小管上皮细胞受损，对肾小球正常滤过的尿小分子蛋白（分子量为5～40kD）重吸收障碍，排泄增加，故小分子蛋白尿又称为肾小管性蛋白尿。肾小管性蛋白尿多为轻度蛋白尿，以小分子蛋白质，如α1-微球蛋白、β2-微球蛋白、视黄醇结合蛋白和尿蛋白-1等为主，是早期肾小管损伤标志性指标。

α1-微球蛋白（α1-MG）

测定方法

采用免疫比浊法测定参考范围尿α1-MG为＜20mg/gCr；＜5mg/24h尿；血清游离α1-MG为10～30mg/L。临床意义

肾小管重吸收功能障碍时，尿中α1-MG含量增加，并且肾小管对α1-MG重吸收障碍先于β2-MG，因此尿α1-MG比β2-MG更能反映肾小管早期损伤，同时α1-MG的测定不受恶性肿瘤影响，亦不受尿pH的影响，故更为可靠，有取代β2-MG的趋势。由于α1-MG的排泄方式，血清α1-MG水平增高可作为肾小球滤过率降低的指标，比Ccr更灵敏。

血清α1-MG降低也见于肝炎、肝硬化等实质性疾病。视黄醇结合蛋白

方法：采用免疫学方法定量测定

参考范围成人尿RBP为0.04～0.18μmg/L；RBP/Scr＜26.2μg/mmol。临床意义

尿液中RBP量能敏感地反映肾小管间质损伤程度，各种能引起肾小管重吸收功能障碍的疾病，如重金属中毒、抗生素肾毒性等都能使尿中RBP浓度明显增高，且能作为病情监测、指导治疗和判断预后的一项灵敏的生化指标。尿钠和滤过钠排泄分数（Filtrationsodiumexcretionfraction，FeNa）检测方法滤过钠排泄分数指尿钠排出部分占肾小球滤过钠总量的比率。FeNa（%）=尿钠排出量/滤过钠总量=[（尿钠/血钠）/（尿肌酐/血肌酐）]×100参考范围尿钠浓度＜20mmol/L；FeNa：1～2；临床意义（1）FeNa可作为估计肾小管坏死程度的指标。在急性肾衰时，肾小管功能受损，不能很好地重吸收钠，故尿钠浓度＞40mmol/L，FeNa＞2。（2）鉴别急性肾功能衰竭和肾前性氮质血症。肾前性氮质血症的肾小管没有损坏，尿钠浓度＜20mmol/L，FeNa＜l；（3）预后判断。若尿钠在20～40mmol/L之间，则表明病人正在由肾前性氮质血症向急性肾衰发展。评价（1）以尿钠浓度表示肾小管功能状况只有参考价值，尿钠浓度与自由水清除值呈反比，而醛固酮和抗利尿激素可使尿钠浓度向相反方向转变。FeNa则不受上述因素影响，能正确地反映肾小管的功能。（2）锂清除率（CLi）：锂是碱性金属元素，在血液中不与血浆蛋白质结合，经肾小球自由滤过，在近端小管中锂的重吸收与水、钠相同，呈等比例改变，且远端小管对它无重吸收和分泌，因此CLi可间接反映近端小管对水钠的转运能力。（3）肾小管葡萄糖最高重吸收率(tubularmaximalglucosereabsorptivecapacity，TmG)的高低可反映有效肾单位的数量和功能。肾近端小管排泄功能检查评价肾小管排泌功能的方法主要是酚红和对氨基马尿酸排泄试验。肾小管损伤时，还可出现尿酶的变化。N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）广泛分布于各组织细胞的溶酶体水解酶，与黏多糖类及糖蛋白代谢有关。在近曲小管上皮细胞中含量较高，尿中NAG主要来自于此。是近端小管细胞损伤指标。方法：采用酶法测定其活性参考范围

成人尿＜22IU/GCr临床意义肾小管间质病变、先天性肾小管病变、急性肾衰、药物诱发肾毒损害、肾移植排异反应等均使尿NAG升高。可作为氨基糖苷类抗菌药的肾毒性监测试验。肾小球肾炎、糖尿病肾炎等尿NAG活性升高，且与病变程度相关。评价NAG是诊断肾脏早期损害的灵敏指标，方法简便，快速采样方便，无创伤性。三、远端肾小管功能检查尿液浓缩稀释试验：尿相对密度和尿渗量测定、渗量清除率与自由水清除率肾小管性酸中毒检测：酸负荷试验、碱负荷试验尿肾小管组织蛋白检测：THP蛋白CH2O

与CosmCH2O：指单位时间内使尿液达到等渗时需从尿液中减去或加入的纯水量，反映了肾脏的浓缩、稀释功能Cosm：单位时间内肾脏能将多少血浆中的渗透性溶质清除出去，反映了肾脏维持内环境水及溶质之间平衡的能力

Tamm-Horsfall蛋白（THP）测定方法

目前采用酶联免疫吸附法或放射免疫法测定

参考范围24小时尿29.78~43.94mg/24h·mgCr（ELISA法）随意尿（晨尿）7.42~8.74mg/mgCr

临床意义

尿THP排出减少见于肾实质病变如慢性肾衰竭及急性肾小球肾炎等导致肾单位大量减少，GFR显著降低时；单纯下尿路炎症时尿THP水平无变化。尿液THP含量增加见于各种原因如间质性肾炎、尿路长期梗阻、自身免疫性药物中毒、铜和铬中毒等疾病引起的肾脏损伤，并与病情相一致。尿THP含量还用于尿道结石病人体外震波碎石治疗效果的判断：碎石成功则尿TH