营养支持疗法

营养支持疗法第1页，共62页，2023年，2月20日，星期日营养支持疗法二.目的：

预防和纠正营养不良增强机体防御能力促使创伤愈合和组织修复治疗诊断辅助手段第2页，共62页，2023年，2月20日，星期日营养支持途径第3页，共62页，2023年，2月20日，星期日回肠造口术第4页，共62页，2023年，2月20日，星期日三.营养支持意义：满足病人营养需要改善营养状况，提高对治疗的耐受性促进疾病恢复增强免疫力，减少并发症降低死亡率，缩短病程第5页，共62页，2023年，2月20日，星期日肠内营养优点：符合人体生理维持胃肠道结构功能完整保护肠粘膜屏障并发症少于静脉营养经济、医疗费用较少安全方便第6页，共62页，2023年，2月20日，星期日

肠内营养一.管饲－匀浆膳

由多种自然食物经粉碎加工后混合配制成流质状态的营养液。第7页，共62页，2023年，2月20日，星期日性质特点：人工管道向胃肠输送营养物质匀浆液由多种天然食物混合配制接近正常人膳食结构，易被接受渗透压200－400mOsm/L,以免腹泻第8页，共62页，2023年，2月20日，星期日管饲－匀浆膳适应证：凡胃肠道具有消化、吸收功能，但受疾病或治疗限制不能经口饮食或经口饮食有困难的病人。

eg:昏迷、脑血管意外、神经性厌食上消化道疾病、头颈部创伤、烧伤第9页，共62页，2023年，2月20日，星期日匀浆膳--禁忌证：胃潴留或肠梗阻消化道活动性出血肠道感染、严重腹泻休克第10页，共62页，2023年，2月20日，星期日匀浆膳制作原料和过程：奶类、鸡蛋、肉类、鱼禽、米面绿叶蔬菜、糖、油盐等天然食物－熟化处理－粉碎搅拌－匀浆液－灭菌－人工管道－胃肠第11页，共62页，2023年，2月20日，星期日匀浆膳喂养管位置：匀浆膳中的蛋白质等营养素系大分子物质，需在胃酸和消化道酶等作用下才能被完全消化、吸收、利用；喂养管管端的最佳位置应在胃内。匀浆膳可经鼻胃管或胃造瘘管内注入。第12页，共62页，2023年，2月20日，星期日匀浆膳喂饲方法：灌喂4－5次/d、300-350ml/次总量1500－2000ml/d硅胶管滴注：40－80滴/m、2000ml-2500ml/d第13页，共62页，2023年，2月20日，星期日匀浆膳并发症：1,腹泻原因：匀浆液受污染、渗透压过高管饲速度过快、乳糖不耐2,误吸－肺炎原因：管饲量过多、喂饲体位3,胃出血原因：喂饲管机械刺激

第14页，共62页，2023年，2月20日，星期日要素膳－化学膳定义：一种营养素齐全、化学成分明确，无需消化即能被肠道直接吸收利用的无渣膳食。第15页，共62页，2023年，2月20日，星期日要素膳特点以人体对营养物质需要量或推荐量为依据，体积小、质量高含人体所需各种营养素，可代替正常饮食不含纤维素，残渣少，大便次数和量减少利于肠道休息，伤口愈合第16页，共62页，2023年，2月20日，星期日要素膳－化学膳

原料:水解的蛋白质（氨基酸，短肽）碳水化物（葡萄糖、蔗糖或麦芽糊精）脂肪（植物油）微量营养素

第17页，共62页，2023年，2月20日，星期日要素膳特点:营养素齐全无渣，少渣不需消化或稍经消化即可吸收成分明确－化学膳不含乳糖供口服或管饲适口性差第18页，共62页，2023年，2月20日，星期日要素膳适应症:分解代谢亢进的病人胃肠道瘘的病人术前准备，术后营养不良病人慢性消耗病人肿瘤病人提高对化疗、放疗耐受力第19页，共62页，2023年，2月20日，星期日特殊应用的要素膳：肝功能衰竭（支链↑、苯丙氨酸↓蛋氨酸↓）肾功能衰竭（必需氨基酸、组氨酸）第20页，共62页，2023年，2月20日，星期日要素膳禁忌证三个月内的婴儿：不能耐受高渗液体喂养严重短肠综合征早期第21页，共62页，2023年，2月20日，星期日

应先用TPN，然后过渡到。经口营养各种类型的肠梗阻糖尿病及代谢异常的病人先天性氨基酸代谢紊乱的儿童第22页，共62页，2023年，2月20日，星期日

要素膳的配制：粉状物→水稀释:蒸馏水、生理盐水、消毒水－国产的要素膳粉剂可稀释成25%的浓度初次使用以10%浓度为好，病人容易接受第23页，共62页，2023年，2月20日，星期日

要素膳供给途径:1口服2管饲口服异味重病人不愿接受加入适当的调味剂：米汤、桔汁、肉汤冲配制成冷饮，少量多次，4～6次/日第24页，共62页，2023年，2月20日，星期日

要素膳供给途径2:2.管饲（鼻、胃、空肠造瘘管）浓度不宜过高，从10%开始渐增到25%保温在37～40℃20～40滴/分恒速输入（输液泵控制滴速）第25页，共62页，2023年，2月20日，星期日注意：

浓度过高、过冷或输入速度太快发生腹痛、腹胀，甚至严重腹泻而被迫终止治疗第26页，共62页，2023年，2月20日，星期日要素膳并发症：

误吸感染恶心、呕吐、腹泻、便秘代谢异常脱水

第27页，共62页，2023年，2月20日，星期日完全胃肠外营养（totalparenteralnutrition,TPN）特点：

通过胃肠外途径提供机体所需全部营养素。经静脉内输给－静脉营养第28页，共62页，2023年，2月20日，星期日肠外营养的途径选择1.经周围静脉(PVC)2.经中心静脉(CVC)3.经周围置中心静脉（PICC）第29页，共62页，2023年，2月20日，星期日TPN适应症:

无法从胃肠道正常摄食代谢亢进，分解代谢旺盛经口摄入不足，如烧伤、严重创伤或感染等。第30页，共62页，2023年，2月20日，星期日胃肠道需要休息或吸收不良。溃疡性结肠炎、消化道大出血、长期腹泻。坏死性胰腺炎、急性肾衰、心衰、肝昏迷等第31页，共62页，2023年，2月20日，星期日营养液组成及需要量成分：氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素、水和其他重要营养物质。第32页，共62页，2023年，2月20日，星期日TPN组成:1.含氮物质

供静脉用的AA全部为L－AAL型结晶氨基酸溶液8组必需氨基酸幼儿：组氨酸、精氨酸、牛磺酸EAA:NEAA＝1:1～2第33页，共62页，2023年，2月20日，星期日静脉制剂的演变氨基酸制剂的发展和演变第一代：水解蛋白(70年代)

第二代：不平衡氨基酸溶液第三代：平衡氨基酸溶液第四代：专病用氨基酸溶液第34页，共62页，2023年，2月20日，星期日TPN组成:

2.葡萄糖

等渗5％，高渗10％-50%第35页，共62页，2023年，2月20日，星期日TPN组成:

3.脂肪

TPN须用脂肪乳剂，颗粒直径<0.6μm用量为每天1～2g/kg。

第36页，共62页，2023年，2月20日，星期日

脂肪乳剂组成：

植物油＋磷脂＋甘油＋水

(大豆油/红花油)(乳化剂)(等渗剂)

高压匀化器乳化

脂肪乳剂理化特性：

PH、渗透压、颗粒、不从尿或粪中排出。第37页，共62页，2023年，2月20日，星期日TPN组成:3.脂肪脂肪乳剂优点：供能量大溶液等渗，对血管内皮无损伤，可供外周静脉输注促进脂溶性维生素的吸收

第38页，共62页，2023年，2月20日，星期日脂肪乳剂优点：

同时提供必需脂肪酸代谢后不增加呼吸商和肺的功能负担脂肪与葡萄糖合用有更明显节氮效果缺点：价格昂贵，不能长期贮存第39页，共62页，2023年，2月20日，星期日TPN组成:

AA种类与肝功能衰竭肝病：选用富含支链AA，减少芳香族AA第40页，共62页，2023年，2月20日，星期日严重肝病时，血浆AA紊乱芳香氨基酸升高(aromaticamino-acids,AAA)支链氨基酸降低(branchedchainamino-acids,BCAA)AAA主要在肝脏代谢，BCAA主要在肌肉代谢第41页，共62页，2023年，2月20日，星期日TPN组成:AA种类与肝功能衰竭严重肝功能损害，AAA的代谢受障碍时，血浆内AAA升高BCAA与AAA的比值明显降低正常人血浆内BCAA/AAA＝3～3.5:1第42页，共62页，2023年，2月20日，星期日肝昏迷时会降低到0.6～1.5:1AAA：苯丙氨酸、酪氨酸—转化假性神经递质---肝昏迷肝病：选用富含BCAA，减少AAA第43页，共62页，2023年，2月20日，星期日TPN组成:

4.无机盐和微量元素是组织和体液的重要成分对维持机体内环境的稳定和营养代谢神经肌肉的应激性维护各种酶的活性第44页，共62页，2023年，2月20日，星期日TPN组成:

5.维生素

维持机体正常生理功能调节物质的新陈代谢水溶性维生素针剂+脂溶性维生素制剂第45页，共62页，2023年，2月20日，星期日TPN组成:

6.水

水是人体的重要组成部分，占总体重的60%。维持机体内环境的稳定和正常代谢，缺水3～4天就会出现严重脱水脱水量超过体内总水分量40%不能维持生命。正常成人对水分需要量为30ml/kg.bw/d。第46页，共62页，2023年，2月20日，星期日TPN给药方法：营养液的配备和输注，严格无菌条件下操作

全部营养要素混合输入法：装人3000ml输液袋内，混匀后恒速输入第47页，共62页，2023年，2月20日，星期日Y型二通管输入法：葡萄糖和脂肪乳剂作为一路，提供氮源的AA溶液作为另一路分别连接“Y”二通管滴注

第48页，共62页，2023年，2月20日，星期日TPN的护理：

TPN支持全过程中护理工作十分重要

归纳起来有以下三个方面：

1．导管的护理

置管前做好病人思想工作，解除恐惧心理

准备好导管和消毒包、输液装置

置管术后应及时换药（1次/日）

导管拔出后要作细菌学培养第49页，共62页，2023年，2月20日，星期日TPN的护理：

2．TPN液的配制配制室内要严格消毒：空气、地面、操作台严格查对医嘱按规定顺序混合营养液各种操作都要遵循严格无菌的原则第50页，共62页，2023年，2月20日，星期日TPN的护理：

3．病情观察，做好记录和资料登记TPN支持前称体重，观察评定营养状况TPN后观察治疗反应，正确记录进出量，每天测尿糖2～3次，收集24小时尿送检UUN，按医嘱定期抽血监测电解质、肝肾功能、血脂及血、尿常规。第51页，共62页，2023年，2月20日，星期日普通输液法：配好的TPN液一瓶瓶输注AA必须与供能物质同步输注

第52页，共62页，2023年，2月20日，星期日

鼻空肠喂养男，10岁急性胰腺炎入院继发胰腺假囊肿早期静脉营养以后过渡到肠内营养（空肠喂养）百普素应用3周后过渡到牛奶.第53页，共62页，2023年，2月20日，星期日肠外营养并发症机械性：损伤（与中心静脉置管有关）感染性:败血症(内源和外源性),是主要并发症代谢性:高血糖、低血糖、高脂血症、胆汁瘀积和肝脏损害，与病人脏器代谢状况及配方的合理性有关第54页，共62页，2023年，2月20日，星期日TPN并发症1.与导管有关并发症①空气栓塞②管栓及大血管损伤③静脉血栓，炎症，栓塞④败血症⑤气胸，血胸及神经损伤原因：插管时深吸气或导管脱出操作不熟练或导管材料质量不高（太硬）外周静脉支持导管或TPN液污染穿刺不当，误人胸膜腔第55页，共62页，2023年，2月20日，星期日TPN并发症2.糖代谢并发症①高糖血症，渗透性利尿，非酮性高渗透性脱水

②酮症酸中毒③停输后的低血糖症原因：输入糖总量大，输速快，内源性胰岛素不足内源性胰岛素不