输血安全和临床输血

输血安全和临床输血第1页，共65页，2023年，2月20日，星期日临床输血的基本要求安全有效第2页，共65页，2023年，2月20日，星期日临床输血的基本要求-有效提高血红蛋白水平（血液氧气输送和供应能力）纠正机体凝血功能障碍补充血小板补充凝血因子提升胶体渗透压和补充与维持血容量？必要性？替代治疗手段（输液）增强机体抗感染能力？必要性？--其他抗感染治疗输血的有效性？“浓缩白细胞”？第3页，共65页，2023年，2月20日，星期日临床输血的基本要求-安全了解输血安全现状的意义输血决定的依据之一输血前患者告知进一步提高输血安全输血安全的基本要求杜绝人为差错避免和尽可能减少输血不良反应和并发症控制输血可能的对患者的负面影响输血疗效显著大于输血负面影响时才应输血负面影响程度可以接受第4页，共65页，2023年，2月20日，星期日输血不良反应和并发症输血相关传染病病毒细菌螺旋体如梅毒原虫如疟疾免疫性输血反应红细胞白细胞血小板输血过敏反应其他循环过载大量输血相关副反应等第5页，共65页，2023年，2月20日，星期日输血危险几率（美国）危险纪几率/百万单位病毒HBV4（1/220000）HCV1（1/800000-1.6106）HIV1（1/1.4-2.4106）细菌红细胞2（1/500000）血小板500（1/2000）急性溶血性输血反应1-4（1/250000-1000000）延迟性溶血性输血反应1000（1/1000）输血相关急性肺损伤125（1/8000）第6页，共65页，2023年，2月20日，星期日输血可能传播的病毒性疾病HIV－1，HIV－2 艾滋病HTLV－I，HTLV－II成人T淋巴细胞白血病肝炎病毒 肝炎

HBV，HCV，HDV，HEV，HGV? HAV NonA－EHV巨细胞病毒EB病毒 多器官受损，常见肝脏受损细小病毒B19

慢性溶血性疾病骨髓损伤新出现的输血相关病毒脘病毒prion（新克－雅氏病）WNVSARS-Con?第7页，共65页，2023年，2月20日，星期日决定输血传播病毒危险性的相关因素病毒在人群中的阳性率献血者病毒阳性率及其和普通人群的差异病毒的感染力病毒感染的临床后果人群免疫水平病毒感染后窗口期的长短血液筛检水平和可靠性临床用血和自身输血血制品输注形式和一次输注量血液制品的种类和特点第8页，共65页，2023年，2月20日，星期日病毒在人群中的阳性率献血者来自普通人群和病毒阳性者参加献血的机率相关HBV威胁输血安全的主要病毒HTLV-I/II我国尚未进行常规检测第9页，共65页，2023年，2月20日，星期日献血者病毒阳性率及其

和人群阳性率的差异献血者病毒阳性率的意义阳性率和漏检率的关系献血者和人群病毒阳性率的差异的意义反映了献血体制的实质和含金量第10页，共65页，2023年，2月20日，星期日病毒的感染力HIV

强感染力百万分子一毫升就可导致感染HBV

强感染力HCV

需一定量病毒才会导致感染第11页，共65页，2023年，2月20日，星期日病毒感染的临床后果病毒威胁输血安全的决定因素主要经输血和血制品传播受血者感染后产生病理和临床后果输血相关非甲-戊肝炎HGVTTVSEN-V第12页，共65页，2023年，2月20日，星期日人群免疫水平免疫水平是决定感染最终结果的重要因素CMV人群高阳性率献血者高感染率人群免疫水平高临床输血相关安全问题一般患者按常规易感患者需要输CMV（-）血液第13页，共65页，2023年，2月20日，星期日常规血液检测的窗口期抗－HIV1/222天抗－HCV72天

HBsAg约50天第14页，共65页，2023年，2月20日，星期日输血传播病毒的原因分析

(每千万检测合格的血液，美国)第15页，共65页，2023年，2月20日，星期日HIV病毒感染过程和窗口期第16页，共65页，2023年，2月20日，星期日HCV病毒感染过程和窗口期第17页，共65页，2023年，2月20日，星期日HBV病毒感染过程和窗口期第18页，共65页，2023年，2月20日，星期日血液检测水平检测的技术和试剂血液检测的质量管理人员试剂操作常规室内质量控制室间质量评估新技术新试剂的应用第19页，共65页，2023年，2月20日，星期日血液制品输注的形式和一次使用量IMIG良好的安全记录IVIG发生传播HCV的严重问题第20页，共65页，2023年，2月20日，星期日血液制品的种类和特点高危制品

凝血因子制品较安全制品

红细胞安全制品

白蛋白其他经病毒灭活处理的制品临床血液成分制品的安全性

白细胞〉Cryo〉血浆〉血小板〉红细胞

第21页，共65页，2023年，2月20日，星期日输血病毒安全性现状目前输血已非常安全离绝对安全还有一定距离由于输血传播病毒性疾病的特点和严重后果，尽管发生很少，但需高度重视，认真对待继续努力可以进一步提高输血安全性第22页，共65页，2023年，2月20日，星期日美国临床用血的危险几率输血相关病毒危险几率（每百万单位血液）估计漏检数（单位）范围（单位）危险几率HIV2.030.36–4.951:493,000HTLV1.560.50–3.901:641,000HCV9.703.47–36.111:103,000HBV15.836.82–31.971:63,000第23页，共65页，2023年，2月20日，星期日输血危险几率和日常生活事故几率比较第24页，共65页，2023年，2月20日，星期日WHO重点工作

WHO总干事在执委会上提出疟疾AIDS和结核吸烟问题母亲健康血液安全精神健康癌症心血管病糖尿病和慢性呼吸道疾病食品安全第25页，共65页，2023年，2月20日，星期日WHO输血安全战略建立国家协调的采供血机构系统并实施全面质量管理从低危人群无偿献血者采集血液严格筛选检测血液合理用血第26页，共65页，2023年，2月20日，星期日预防和控制输血传播病毒性疾病的措施无偿献血－挑选安全的献血员严格筛选检测血液抗HIV－1/2HBsAg抗HCVALT梅毒合理用血和成分输血自身输血血液和血液制品的病毒灭活实施全面质量管理第27页，共65页，2023年，2月20日，星期日第28页，共65页，2023年，2月20日，星期日进一步提高血液安全性的思路加强无偿献血引进新的检测技术–

缩短检测窗口期血液制品的病毒灭活第29页，共65页，2023年，2月20日，星期日无偿献血-挑选安全献血者无偿献血保证献血者素质和输血安全的前提和基础对输血安全的影响

1:5-10第30页，共65页，2023年，2月20日，星期日无偿献血提高血液安全的机制真实反映病史和相关生活习惯及行为根据标准自我评估是否符合标准配合实施CALL-BACK措施献血者病毒阳性率低–

相应漏检率低新感染机率低

献血者素质→新感染率→窗口期率→漏检率第31页，共65页，2023年，2月20日，星期日血液常规检测检测项目抗-HIV-1/2HBsAg抗-HCV梅毒ALTHb两次检测政策第32页，共65页，2023年，2月20日，星期日

血液检测和输血安全进一步提高常规检测的灵敏度，减少漏检改进试剂检测自动化加强血液检测的质量管理新技术的应用－NAT

显著缩短窗口期第33页，共65页，2023年，2月20日，星期日为何必须合理用血血液资源宝贵WHO安全输血三大战略之一献血制度处于向无偿献血过渡期筛选检测不能做到绝对可靠窗口期试剂敏感性操作误差

有些病毒还没有检测或还不知道临床存在不合理输血不必要的输血：保险血，营养血，人情血输新鲜血，全血，不愿意输血液成分输血剂量不够第34页，共65页，2023年，2月20日，星期日避免一切不必要的输血减少输血需求积极防治贫血止血和减少手术中出血严格掌握适应症杜绝人情血和营养血减少和避免保险性输血剂量

输血提升Hb0.4-0.5克％/200ml血液第35页，共65页，2023年，2月20日，星期日

成份输血将全血分离制备成各种血液成份

只给病人输注其需要的血液成份第36页，共65页，2023年，2月20日，星期日

成份输血

减少副作用和不良反应减少经输血传播病毒的危险

－病毒在各血液成份中的分布不均白细胞Cryo>血浆>血小板>红细胞－为病毒灭活创造条件

减少输入可引起输血反应和过敏反应的血液成份－白细胞－血浆蛋白第37页，共65页，2023年，2月20日，星期日新鲜血和全血输注－疗效新鲜血和全血：对病人无特别的治疗效果－相关成分含量低血小板颗粒白细胞凝血因子第38页，共65页，2023年，2月20日，星期日血小板每单位全血含3X1010采血和保存后部分失活输注入体内最多能提高血小板计数

1000-2000/ul结论：输新鲜全血不能有效提高病人的血小板计数第39页，共65页，2023年，2月20日，星期日颗粒白细胞每单位全血含颗粒白细胞

0.5X109采血和保存后部分会失活输注入体内后最多升高粒细胞计数几百/ul结论：输新鲜全血不能有效提高病人的颗粒白细胞计数第40页，共65页，2023年，2月20日，星期日凝血因子凝血因子活性每毫升血浆1IU每单位全血含100－120IU在全血保存中部分活性丧失输入一单位全血约可升高活性

0.03-0.04IU/ml结论：不可能通过输新鲜全血纠正病人因凝血因子活性低引起的凝血障碍第41页，共65页，2023年，2月20日，星期日新鲜全血的不利因素新鲜的程度和获得新鲜血的可能性传播输血相关传染病危险梅毒嗜白细胞输血相关病毒CMVHTLV等白细胞免疫反应第42页，共65页，2023年，2月20日，星期日

输血中的白细胞免疫反应含白细胞（淋巴细胞)对病人不利非溶血性发热性输血反应（FNHTR）输血相关急性肺损伤（TRALI）血小板输注无效输血相关移植物抗宿主病(TA－GVHD）输入白细胞和恶性肿瘤的关系输血使恶性肿瘤复发率升高白细胞可能是促进肿瘤生长的因素输入白细胞和细菌感染并发症的关系手术后感染发生率和输异体血有关27％（异体血）：12％（同基因血）和输血量有关第43页，共65页，2023年，2月20日，星期日全血输注先进国家<5-1%适应症部分婴幼儿患者大量失血伴有凝血功能障碍伴有严重肝功能障碍*WHO教材：针对不能制备血液成分的发展中国家第44页，共65页，2023年，2月20日，星期日急性失血时的血容量和胶体渗透压问题是否应该通过输血补充和维持血容量是否应该通过输血补充血浆蛋白维持胶体渗透压第45页，共65页，2023年，2月20日，星期日急性失血时的输血

<15－20％血容量失血 输液

20－50％血容量失血 输红细胞＋输液

>50％血容量失血

输红细胞＋输液辅以部分全血，白蛋白(血浆)输注*卫生部“规范”：>30%血容量失血

第46页，共65页，2023年，2月20日，星期日急性失血时机体的代偿功能心博出量增加储存血进入循环组织间液和白蛋白进入循环(约1升/小时)供非重要器官和组织的动脉收缩以维持血压组织从血中提取氧增加(正常时仅25％)骨髓制造红细胞等增强肝脏血浆蛋白合成增强第47页，共65页，2023年，2月20日，星期日红细胞输注的理论基础急性失血时代偿性增强造血－红细胞制造

15ml/日增至50ml/日－白蛋白制造增强50％以上相当于400－500ml血浆/日一般情况下主要需补充红细胞，血浆蛋白能通过机体自身增强制造很快补充

第48页，共65页，2023年，2月20日，星期日WHO输血指南

急性失血时需处理问题的重要性顺序补充和维持血容量改善供氧能力维持血浆胶体渗透压维持止血功能第49页，共65页，2023年，2月20日，星期日补充和维持血容量输液以补充和维持血容量输晶体液输胶体液必要时输白蛋白等提高胶体渗透压不主张作为血容量扩充剂输血浆第50页，共65页，2023年，2月20日，星期日改善供氧能力目的保证重要脏器和组织的氧供应输血量输红细胞以提高血色素达到

7g%

8g%(手术前准备)第51页，共65页，2023年，2月20日，星期日血浆蛋白和胶体渗透压储存血进入血循环组织间液中白蛋白进入血循环代偿性加强白蛋白的合成每天合成400–500ml血浆的白蛋白失血不严重时一般不需要输注白蛋白/血浆第52页，共65页，2023年，2月20日，星期日失血时的胶体渗透压－肺水肿问题胶体渗透压和肺水肿发生率的关系输注白蛋白不能减少肺水肿的发生肺水肿的发生机制中的主要因素肺毛细血管壁损伤导致血管内液外渗第53页，共65页，2023年，2月20日，星期日急性失血输血时的凝血问题选择输全血/新鲜血–

担心凝血功能急性失血时的凝血功能维持凝血功能所需的凝血因子最低水平失血时输红细胞对凝血功能的影响第54页，共65页，2023年，2月20日，星期日维持凝血功能所需凝血因子最低水平凝血因子最低水平（正常值%）I70

–100mg/dlII20–40V15-25VII5–10VIII25–30IX15–25X10–20XI10XIII2-3第55页，共65页，2023年，2月20日，星期日急性大出血仅输红细胞时

凝血功能的变化大手术60例失血量65％血容量输血红细胞＋输液测定指标血小板纤维蛋白元凝血因子线性回归计算：推测当用红细胞+输液治疗时使凝血指标达到警戒线的失血量血小板5万/ul

纤元100mg/dl

凝血因子根据各因子标准STHippalaetal:AnesthesiaandAnalgesia199581(2):360第56页，共65页，2023年，2月20日，星期日回归曲线失血量血小板230％5万第57页，共65页，2023年，2月20日，星期日结果血小板230％血容量纤元142％血容量凝血酶原201％血容量V因子229％血容量VIII因子236％血容量结论：不需要输全血或血浆维持凝血功能第58页，共65页，2023年，2月20日，星期日重视输血的量效关系合理输血–

输血必须达到有效剂量取得预期疗效疗效风险平衡有效输血量红细胞0.4