第8版内科学课件心律失常

期前收缩

是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。现在是1页\一共有95页\编辑于星期一房性期前收缩-病因功能性：吸烟、饮酒、咖啡等。器质性：冠心病、肺心病、心肌病等。现在是2页\一共有95页\编辑于星期一房性期前收缩-临床表现症状无症状或心悸、心脏停搏感、胸闷、乏力。体征①脉搏脱漏，②提前心搏后有一长间歇。现在是3页\一共有95页\编辑于星期一房性期前收缩-心电图1提前出现的P´波与窦性P波不同，2P´R间期≥0.12秒，3P´后的QRS波群有三种可能①与窦性P波的QRS相同，②因室内差传而变形，③未下传。4多为不完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性P波的间期，长于一个但短于两个窦性PP间期）。现在是4页\一共有95页\编辑于星期一特征：1.于Ⅱ导联可见一提前出现的P'波,P'-R间期>0.12秒2.P'后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全房性前期收缩现在是5页\一共有95页\编辑于星期一房性期前收缩-治疗去除病因，一般无需治疗。频发、易致心动过速的需治疗，β受体阻滞剂、普罗帕酮、莫雷西嗪、维拉帕米等。现在是6页\一共有95页\编辑于星期一阵发性心动过速根据起搏点的不同，亦可分为：房性房室交界性室性前两类心电图上有时不易区别，故可合称为阵发性室上性心动过速。现在是7页\一共有95页\编辑于星期一房性心动过速（atrialtachycardia）自律性房性心动过速

折返性房性心动过速

紊乱性房性心动过速

现在是8页\一共有95页\编辑于星期一房性心动过速（atrialtachycardia）常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍、洋地黄中毒。心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150～200次/分，可伴有房室传导阻滞。现在是9页\一共有95页\编辑于星期一房性心动过速-临床表现症状无症状或心悸、头晕、胸闷、乏力。体征①心率快。②心律、心音。现在是10页\一共有95页\编辑于星期一房性心动过速特征：短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。现在是11页\一共有95页\编辑于星期一阵发性室上性心动过速的心电图特征：1.P’波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160～220次/分现在是12页\一共有95页\编辑于星期一房速的治疗洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用抗心律失常药物苯妥因钠、β受体阻滞剂。非洋地黄中毒：洋地黄、β受体阻滞剂、钙拮抗剂可控制心室率。IA、IC和Ⅲ类抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗。现在是13页\一共有95页\编辑于星期一心房扑动-病因器质性心脏病，如风心病、冠心病、高心病、肺心病、甲亢、心包炎、心肌病。肺栓塞、慢性心衰、二、三尖瓣狭窄或返流使心房扩大而导致房扑。酒精中毒及无器质性心脏病者。现在是14页\一共有95页\编辑于星期一心房扑动-临床表现症状①无症状，②心悸、心绞痛、晕厥，③心力衰竭症状体征①第一心音节律强度和整齐或不整齐，快慢常呈倍数变化，②可见颈静脉快速扑动。③按摩颈动脉窦可成比率减慢心室率。现在是15页\一共有95页\编辑于星期一心房扑动-心电图P波消失，代之以锯齿状F波，频率为250~300次/分。心室率规则或不规则，取决于房室传导比率。QRS形态正常或因室内差传而变形。现在是16页\一共有95页\编辑于星期一现在是17页\一共有95页\编辑于星期一心房扑动（atrialflutter）特征：1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250～400次/分2.房室比例为2:1～4:1，心室律不整齐现在是18页\一共有95页\编辑于星期一现在是19页\一共有95页\编辑于星期一心房扑动的治疗控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类药物。转复：电转复、超速抑制、胺碘酮、心律平、奎尼丁。预防：胺碘酮、心律平、奎尼丁。治愈：射频消融。抗凝治疗：同心房颤动。现在是20页\一共有95页\编辑于星期一心房颤动简称房颤，是一种十分常见的心律失常，30岁以上的成年人群中发生率0.77%。室律（率）紊乱、心功能受损、心房附壁血栓形成及其栓子脱落引起栓塞是房颤病人的主要病理生理特点。现在是21页\一共有95页\编辑于星期一心房颤动-病因器质性心脏病，如风心病、冠心病、高心病、肺心病、甲亢、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎。心肺疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢及血液动力学紊乱。正常人在情绪激动、手术、运动或酒精中毒时。孤立性房颤：又称特发性房颤。老年部分房颤是慢快综合征的心动过速期表现。现在是22页\一共有95页\编辑于星期一23心房扑动与心房颤动的发生基础心房扑动的房内大折返激动心房颤动的多个微折返环激动现在是23页\一共有95页\编辑于星期一心房颤动-临床表现症状①无症状②心悸、心绞痛、晕厥，③心力衰竭症状④栓塞症状。体征第一心音节律不整、强度不等，脉搏短绌。颈静脉a波消失。房颤的心室率变得规则有如下可能①恢复窦律②转为房速③转为房扑④发生房室交界区性心动过速或室性心动过速，完全性房室传导阻滞（心率30-60次/分）。现在是24页\一共有95页\编辑于星期一心房颤动-心电图P消失，快速混乱颤动波(f波)；f波频率350-600次/分；QRS室上性或伴差传；室律极不规则；室率多100-160次/分现在是25页\一共有95页\编辑于星期一心房纤颤（atrialfibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350～600次/分2.R-R间期绝对不等现在是26页\一共有95页\编辑于星期一心房纤颤（atrialfibrillation）心房纤颤伴室内传导差异特征：1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350～600次/分2.R-R间期绝对不等，心室率快3.部分短R-R‘QRS有变形，无类代偿期现在是27页\一共有95页\编辑于星期一房扑与房颤的治疗房扑与房颤控制心室率预防血栓药物转复维持窦律急性发作处理慢性处理现在是28页\一共有95页\编辑于星期一房颤的抗凝治疗房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗。一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0之间。不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg。警惕抗凝药物的出血并发症。现在是29页\一共有95页\编辑于星期一表17房颤患者卒中风险评估现在是30页\一共有95页\编辑于星期一表18房颤患者出血评估现在是31页\一共有95页\编辑于星期一对有症状的心衰（心功能II-IV级）合并阵发性或

持续性/永久性房颤患者预防血栓栓塞的推荐

现在是32页\一共有95页\编辑于星期一急性房颤-治疗

急性房颤24~48小时内1减慢心室率：β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂或联合用药。洋地黄不作首选。2未恢复窦律这可行药物或电击复律。3如有血液动力学异常可紧急行电复律。4射频消融术现在是33页\一共有95页\编辑于星期一慢性房颤-治疗1阵发性房颤常能自止，处理同急性房颤，发作频繁时可口服普罗帕酮、胺碘酮。2持续性房颤常不能自发转为窦律，能否复律与房颤时间、左房大小和年龄有关，原则是控制心室率，酌情恢复窦律。复律可用普罗帕酮、胺碘酮等。3预防栓塞并发症4射频消融术现在是34页\一共有95页\编辑于星期一永久性房颤--治疗

原则是控制心室率，单用地高辛或与β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂合用。预防栓塞并发症射频消融术现在是35页\一共有95页\编辑于星期一房室结内折返性心动过速

（AVNreentrytachycardia）本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返多数患者无器质性心脏病现在是36页\一共有95页\编辑于星期一房室结双径理象及折返现在是37页\一共有95页\编辑于星期一心脏电生理检查存在跳跃现象，且随之发生心动过速程控刺激可诱发和终止前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性IIIVHisdCS3,4pCS2,3mCS1,2dRV现在是38页\一共有95页\编辑于星期一房室折返性心动过速

（AVreentrytachycardia）发生机制为房室旁路折返房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速现在是39页\一共有95页\编辑于星期一房室旁路折返示意图现在是40页\一共有95页\编辑于星期一预激综合征示意图现在是41页\一共有95页\编辑于星期一预激综合征心电图预激综合征右侧显性旁路现在是42页\一共有95页\编辑于星期一程控刺激可诱发和终止显性旁路，窦性心律有预激图形逆行心房激动顺序异常（偏心性）电生理特点IIIVHisdCS3,4pCS2,3mCS1,2dABLdRV现在是43页\一共有95页\编辑于星期一室上性心动过速的治疗1.兴奋迷走神经的手法2.药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄3.超速抑制4.电复律5.药物预防发作6.治愈：RFCA现在是44页\一共有95页\编辑于星期一阵发性室上性心动过速的心电图特征：1.P’波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160～220次/分现在是45页\一共有95页\编辑于星期一男，45岁，有高血压史。因阵发性心悸2天来诊，体检血压120/70mmH9，心率180次/分，律齐，心音正常，无杂音。1分钟后心率降至80次/分，律齐。30秒后又回复至180次/分最可能的诊断为A．窦性心动过速B．阵发性心房颤动c．阵发性室上性心动过速D．阵发性心房扑动E．第三度房室传导阻滞现在是46页\一共有95页\编辑于星期一室性心律失常

现在是47页\一共有95页\编辑于星期一室性期前收缩-病因功能性:正常人精神刺激、烟、酒、咖啡。器质性心脏病，如风心病、冠心病、高心病、肺心病、心肌病、二尖瓣脱垂。药物:洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药。4其他:电解质紊乱、缺血、缺氧、麻醉、手术、左室假腱索。现在是48页\一共有95页\编辑于星期一室性期前收缩-临床表现症状:无症状或心悸、心脏停搏感、落空感。体征:脉搏减若、脱漏，提前心搏后有一长间歇，早搏的第二心音减弱。现在是49页\一共有95页\编辑于星期一(1)提前出现的QRS波群形态宽大畸形，时限＞0.12秒。(2)QRS波群前无相关P波。(3)T波宽大，常与QRS波群的主波方向相反。(4)完全性代偿间歇。PPPX2X室性期前收缩-ECG现在是50页\一共有95页\编辑于星期一期前收缩类型偶发性、频发性期前收缩期前收缩二联律、三联律、四联律成对期前收缩间位性期前收缩单形性、多形性、多源性期前收缩现在是51页\一共有95页\编辑于星期一LOWN氏分级0级无室性期前收缩Ⅰ级

偶尔单个出现（<1次/分

或≦30次/h)Ⅱ级

频发期前收缩（>1次/分

或>30次/h）Ⅲ级

多源性室性期前收缩Ⅳ级A.反复、多发、成对B.室性阵发Ⅴ级RonT（T波峰前30ms为心室易颤期）现在是52页\一共有95页\编辑于星期一特征：1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波2.呈二联律现在是53页\一共有95页\编辑于星期一短阵室性心动过速现在是54页\一共有95页\编辑于星期一单源、多源性PVC单源性

PVC：

起源于同一个起搏点；

形态、联律间距相同。多源性

PVC：

同一导联，2种以上形态，联律间距不等。多形性PVC：

联律间距相同，形态不同。

联律间距——指异位搏动与其前的窦性搏动之间的时距。现在是55页\一共有95页\编辑于星期一插入性（interpolated）PVC插入性PVC：

插入两个相邻的正常窦性搏动之间的PVC。trigeminy现在是56页\一共有95页\编辑于星期一恶性PVCTPVCPPVCRonTRonP现在是57页\一共有95页\编辑于星期一无器质性心脏病室性期前收缩治疗

一般不需治疗，仅需去除病因和诱因。症状明显，首选β受体阻滞剂、次选美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪。二尖瓣脱垂患者，首选β受体阻滞剂。现在是58页\一共有95页\编辑于星期一急性心肌缺血室性期前收缩的治疗

急性心肌梗死发病24小时内尽早应用β-受体阻滞剂，不再主张预防性静脉应用利多卡因。在应用β-受体阻滞剂后或不适于应用受体阻滞剂时，出现频发室性期前收缩、多源室性期前收缩、成对或连续出现的室性期前收、室性期前收缩落在前一个心搏的T波上（RonT），临床静脉应用胺碘酮或利多卡因。急性肺水肿或严重心衰并发室性期前收缩，首先改善血液动力学障碍。现在是59页\一共有95页\编辑于星期一

应用β-受体阻滞剂，慎用Ⅰ类，特别是Ⅰc类药物。慢性心脏病变室性期前收缩的治疗现在是60页\一共有95页\编辑于星期一陈旧性心肌梗死患者，心电图示频发室性期前收缩，首选药物是A．慢心律B．普罗帕酮(心律平)C．奎尼丁D．β受体阻滞剂E．钙拮抗剂现在是61页\一共有95页\编辑于星期一室性心动过速-病因常发生于器质性心脏病患者,最常见为冠心病，尤其是心肌梗死的患者。其次如心肌炎、心肌病、心衰、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等。其他:代谢障碍、电解质紊乱、药物中毒、长QT综合征等。偶见正常人。现在是62页\一共有95页\编辑于星期一室性心动过速-临床表现症状：①非持续性性室速：时间<30秒，能自行终止，可无症状。②持续性室速：时间>30秒，需药物或电复律。常伴有明显的血液动力学障碍。

症状：低血压、少尿、晕厥、气短及心绞痛等。体征：心律轻度不齐，频率多在100～250次/分。第一、二心音分裂。如心房与心室同时收缩，颈静脉出现巨大a波。现在是63页\一共有95页\编辑于星期一室性心动过速-心电图3个以上的室性期前收缩连续出现。QRS波群宽大畸形，时限>0.12秒，ST-T方向与主波方向相反。心率100~250次/分，心律规则或轻度不规则。房室分离，室率大于房率，偶逆传夺获心房。通常发作突然开始。心室夺获与室性融合波。现在是64页\一共有95页\编辑于星期一室性心动过速-心室夺获特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150～200次/分）QRS波群时间≥0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获现在是65页\一共有95页\编辑于星期一室性心动过速-房室分离现在是66页\一共有95页\编辑于星期一宽QRS波群心动过速

（支持室上速伴差传）每次心动过速均由提前发生的P波开始。P波与QRS波群相关，通常呈1：1房室比率。刺激迷走神经可减慢或终止心动过速现在是67页\一共有95页\编辑于星期一宽QRS波群心动过速

（支持室性心动过速）室性融合波心室夺获房室分离全部心前区导联QRS波群主波方向呈同向性。现在是68页\一共有95页\编辑于星期一室性心动过速心电生理检查HV间期<窦性心律或呈负值（室上速≥窦性心律）。心房超速起搏QRS波群正常化。折返性室性心动过速可被程序刺激诱发、终止。现在是69页\一共有95页\编辑于星期一室性心动过速治疗原则病因治疗。无器质性心脏病非持续性室速，无症状或血流动力学影响与室性期前收缩相同。持续性室速，无论有无器质性心脏病，均应治疗。现在是70页\一共有95页\编辑于星期一终止室性心动过速发作利多卡因或普鲁卡因胺普罗帕酮胺碘酮电复律：药物无效。如有血液动力学异常，首选电复律（洋地黄中毒除外）。超速抑制。。现在是71页\一共有95页\编辑于星期一预防室性心动过速复发病因治疗。药物：β-受体阻滞剂、胺碘酮。维拉帕米用于其敏感性室性心动过速。ICD射频消融。现在是72页\一共有95页\编辑于星期一心室扑动和心室颤动致命性心律失常。常见于缺血性心脏病。抗心律失常药物、严重缺氧、预激综合征合并房颤与极快心室率、电击伤等也可引起。现在是73页\一共有95页\编辑于星期一心室扑动(ventricularflutter，VF)简称室扑无法识别QRS-ST-T波群，代以形态、振幅和间距相同，连续出现的规整大波动，为正弦曲线，频率为150～300次/分。心室颤动(ventricularfibrillation，Vf)简称室颤无法识别QRS-ST-T波群，代以形态、振幅和间距不同，极不规整的波动，频率为200～500次/分。心室扑动与心室颤动-ECG现在是74页\一共有95页\编辑于星期一现在是75页\一共有95页\编辑于星期一心室扑动与心室颤动-临床表现突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡。心音消失，脉搏测不到，血压测不出。现在是76页\一共有95页\编辑于星期一心室扑动与心室颤动-治疗立即电复律：非同步，300～360J。心肺复苏。纠正原发病。ICD现在是77页\一共有95页\编辑于星期一现在是78页\一共有95页\编辑于星期一A．心房扑动B．心房颤动C．窦性心动过速D．阵发性室上性心动过速E．持续性室性心动过速1．突然发作突然终止，按摩颈动脉窦可终止发作，最可能的是2．最易引起血流动力学异常的是答案：D、E现在是79页\一共有95页\编辑于星期一鉴别室速与阵发性室上速最有力的证据是A．QRS波群宽大畸形的程度B．是否存在房室分离C．心室率的快慢D．静脉应用普罗帕酮是否可终止E．对迷走神经刺激的反应答案：E【解析】刺激迷走神经可减慢或终止室上性心动过速。心电生理检查对确立室速的诊断有重要价值。真题精练现在是80页\一共有95页\编辑于星期一房室传导阻滞（A-Vblock）房室传导阻滞（AVB）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支按严重程度分：Ⅰ度AVB：房室传导延缓但无脱落；Ⅱ度AVB:有部分心房激动不能传入心室；Ⅲ度AVB:又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室现在是81页\一共有95页\编辑于星期一房室传导阻滞—病因

AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱现在是82页\一共有95页\编辑于星期一特征:P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般>0.20秒Ⅰ度AVB现在是83页\一共有95页\编辑于星期一Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞特征:P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后，P-R间期缩短，继之又延长，周而复始现在是84页\一共有95页\编辑于星期一Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞特征:P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常现在是85页\一共有95页\编辑于星期一特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期<R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区)Ⅲ°房室传导阻滞（交界性心律）现在是86页\一共有95页\编辑于星期一缓慢性心律失常的治疗病因治疗药物治疗

1.阿托品

2.异丙肾

3.氨茶碱

4.糖皮质激素起搏器现在是87页\一共有95页\编辑于星期一起搏器治疗指征SSS2度2型以上AVB长R—R