肝性脑病诊治

肝性脑病诊治学习主要内容定义病因发病机制临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗定义肝性脑病：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷。又称肝性昏迷（Hepaticcoma）门体分流性脑病(porto-systemicencephalopathy，PSE)：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要病理基础。亚临床或隐性肝性脑病（subclinicalorlatentHE）：指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和/或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。病因各型肝硬化（病毒性，酒精性，胆汁淤积性心源性，代谢性）门体分流手术（门脉高压食管胃底静脉曲张，降低门静脉的压力）暴发性肝衰竭：重症病毒性肝炎中毒性肝炎（毒蕈、黄曲霉素、鱼胆、蛇胆、磷等）药物性肝病（氟烷、苯妥英钠、四环素、抗结核药物、非甾体解热镇痛抗炎药、抗癫痫药、化疗药物等）其他：急性妊娠脂肪肝、免疫性肝病、高温、部分肝切除或肝移植、肝动脉栓塞术后、肝恶性肿瘤浸润（原发或转移）、肝豆状核变性、肝缺血等严重胆系感染

诱因（以下情况均可使氨生成增加）上消化道出血大量排钾利尿、放腹水高蛋白饮食催眠镇静药、麻醉药便秘尿毒症外科手术感染发病机制病理生理基础：肝细胞功能衰竭时大量肝实质细胞坏死，以及门脉高压导致门-腔分流（门体分流），来自肠道的毒性代谢产物未经肝脏的有效代谢而进入体循环，使脑组织暴露于各种神经毒性物质中。肝性脑病的发病机理迄今未完全明了，公认的是以氨中毒学说为核心的多因素学说。多因素对神经系统产生综合的毒性作用。氨中毒学说（血氨增高是肝性脑病发生的最重要因素）-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用假性神经递质学说氨基酸代谢不平衡学说氨中毒学说一、氨的形成和代谢1、氨的形成（三个来源）胃肠道(为体内氨的主要来源)：（主要）血循环弥散至胃肠道的尿素经细菌的尿素酶分解成氨（约4g/d)，（次要）食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解生成。肾脏：肾小管上皮细胞中的谷胺酰胺酶分解肾血流中的谷胺酰胺为氨骨骼肌和心肌：运动过程中NH4NH3H+OH-+2、氨的清除肠道来源的氨的主要代谢途径：肝脏，通过鸟氨酸循环形成尿素。小部分通过以下途径代谢。脑、肝、肾：-酮戊二酸+NH3→谷氨酸（耗能）谷氨酸+NH3→谷氨酰胺（耗能）肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以NH4+形式大量排氨。肺：血氨过高时，肺部呼出少量二、肝性脑病时血氨增加的原因生成过多：清除减少：肝功能衰竭时清除能力降低门体分流。肠道来源的氨不经肝脏解毒而直接进入体循环，并通过血脑屏障进入中枢系统。

诱因的影响：

摄入过多的含氮食物低钾性碱中毒：促使NH3透过血脑屏障

低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑对氨毒的耐受性。

消化道出血：肠腔内血液分解成氨

便秘：有利于毒性产物吸收。感染：增加组织分解产氨，加重氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。肝病患者肠道细菌生长活跃、产氨增多。

低血糖：脑内去氨活性降低、氨毒性增加。

其他：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担。三、氨对中枢神经的毒性作用：干扰脑的能量代谢，导致ATP浓度降低以下途径：抑制三羧酸循环酶的活性，ATP生成减少。NH3+-酮戊二酸→谷氨酸、谷氨酸+NH3谷胺酰胺合成酶谷胺酰胺，消耗大量ATP、-酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷氨酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿。-酮戊二酸是三羧酸循环中重要的中间产物，缺少则脑细胞ATP生成减少。谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质，缺少导致大脑抑制。氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能。胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用肝臭长链脂肪蛋氨酸意识障碍肝性脑病胃肠道细菌甲基硫醇三甲基亚砜短链脂肪酸胺胃肠道细菌虽然多数HE患者血液及脑脊液(CSF)中氨增高,但血氨的浓度与HE的轻重程度常不平行,部分HE患者(20%),特别是暴发性肝炎时所出现的HE血氨往往不增高,所以血氨升高虽很重要，但不是引起HE的惟一因素。其他代谢物如短链脂肪酸(SCFA)、酚类、胺类、硫醇、革兰阴性杆菌内毒素等,在血中堆积,亦均有对CNS的协同毒性作用。-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）

复合体学说GABA/BZ复合体GABABZ巴比妥类氯离子进入大脑突触后神经元突触后神经元超极化，降低神经元兴奋性，神经传导抑制。γ-氨基丁酸（GABA）是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质，由肠道细菌产生，在门体分流和肝衰竭时，可绕过肝脏进入体循环。GABA/Bz受体：不仅能与GABA结合，在受体表面的不同部位也能与巴比妥类和苯二氮卓类物质结合，故称为GABA/Bz复合受体或超级受体复合物。在肝功能严重受损时，这一复合体与其三种配位体的结合位点的亲和性增高，门体分流使GABA血浓度最高。无论GABA、BARB或Bz中的任何一种与复合受体结合后，都能促进氯离子由神经元胞膜的离子通道进入突触后神经元的细胞质。假神经递质学说（即酪胺、苯乙胺）当暴发性肝衰竭或失代偿性肝硬化时,由肠道吸收的环形化学结构的胺类物质（酪胺、苯乙胺）不能被清除。这些物质系肠道细菌分解酪氨酸和苯丙氨酸而来，为上述芳香族氨基酸（酪氨酸和苯丙氨酸）的不完全代谢产物，正常情况下进一步经过肝脏被单胺氧化酶分解而被清除。肝脏清除障碍，这2种胺（酪胺、苯乙胺）在血中浓度升高时,可透过血脑屏障进入脑内,在脑内分别进一步被分解为-羟酪胺和苯乙醇胺。苯乙胺、苯乙醇胺、酪胺和章胺（又叫-羟酪胺)在结构上与左旋多巴、多巴胺、去甲肾上腺素(称真性神经递质)类似,但其生理效应仅为后者的1/10,故称假性神经递质。当它们被脑细胞摄取，竞争性地取代真正的神经递质,神经传导发生障碍；正常情况下苯丙氨酸经肝脏转化为酪氨酸，后者再进一步在肾上腺合成多巴、多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素（真性递质），肝功能障碍影响真性递质的合成。以上2方面导致脑神经的生理功能难以维持,若影响网状结构即可发生意识障碍,若基底节受累时,可引起扑翼样震颤。假性神经递质学说兴奋性神经递质抑制性神经递质去甲肾上腺素、多巴胺、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸-羟酪胺、苯乙醇胺酪氨酸、苯丙氨酸

酪胺苯乙胺-羟化酶脱氢酶氨基酸代谢不平衡学说芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸（EAA）、酪氨酸、色氨酸(EAA)支链氨基酸（BCAA）：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸除支链氨基酸(BCAA,即亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸)由骨骼肌代谢外,大多数氨基酸如芳香族氨基酸(AAA)主要在肝脏降解。肝功能衰竭时氨基酸代谢紊乱，AAA在肝脏中降解减少，故浓度升高。与此同时肝功能不全对胰岛素灭活减少，从而产生高胰岛素血症，血中升高的胰岛素促进骨骼肌和脂肪组织对BCAA的摄取，导致血BCAA浓度下降，故BCAA/AAA的比值明显降低。BCAA/AAA：正常>3，HE<1。BCAA与AAA竞争通过血脑屏障，因此进入脑组织的AAA增加，AAA一方面可进一步形成假性神经递质阻碍神经冲动的传导，另一方面氨基酸增多,其转变为5-羟色胺增加,对HE的发生与程度亦有明显的相关性。(AAA↑→脑内5-HT↑→大脑抑制)其他锰离子5-羟色胺β-内啡肽临床表现取决于：原有肝病的性质肝细胞损害的轻重缓急诱因HE的临床分类急性HE：见于急性肝功能衰竭。明显肝功能受损，诱因不明显，无门体分流，有脑水肿和颅内压。起病数日即昏迷甚至死亡，可无前驱症状。慢性HE：门体分流性肝性脑病，由于门体分流和慢性肝功衰所致。不同程度的肝功能受损、明显PSS，常见于LC、门体分流手术后、TIPS。以慢性反复发作性木僵和昏迷为突出表现，常有诱因。肝硬化终末期所见肝性脑病。起病缓慢、昏迷加深，最后死亡。亚临床型HE：不同程度的肝功能受损、不同程度PSS、需神经心理测试HE的临床分期

根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变，分四期I期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤，EGG多数正常。II（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，定向力和理解力均减退，对时、地人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍。多有睡眠倒错，精神症状。此期有明显的神经体征。腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG有特征性改变。（有扑翼震颤表现意味HE进入Ⅱ期）III期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主，大部份时间呈昏睡状态，但可唤醒。肌张力增高、四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG异常。IV期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、深昏迷。扑翼样震颤无法引出，EGG明显异常。以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠。急性肝性脑病-急性肝功能衰竭表现慢性肝性脑病-肝硬化或门体分流（门腔分流术后或大量门体侧枝循环所致）原发肝病表现实验室和其他检查血氨：慢性HE多↑，急性多正常。脑电图检查：变化特点是节律变慢，波幅增高。正常的α节律（8~13次/s）变为4～7次/秒的波、继而1～3次/秒的波（2期），甚至三相波（3期）。脑电诱发电位：有视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（AEP）和躯体感觉诱发电位（SEP）3种方法。SEP价值较大，用于诊断亚临床肝性脑病。心理智能测验：对于诊断早期HE包括亚临床HE最有用，常用数字连接试验和数字符号试验，这些方法受教育程度的相关性小，操作非常简单方便，可操作性好。影像学检查：头颅CT或MRI：急性者可发现脑水肿；慢性者可有脑萎缩数字连接试验数字符号试验方法：诊断和鉴别诊断主要诊断依据严重肝病和/或广泛门体分流精神错乱、昏睡或昏迷肝性脑病的诱因明显的肝功能损害或血氨增高扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。心理智能测验可发现亚临床肝性脑病鉴别诊断：与精神病和其他可引起昏迷的疾病，如脑血管病、颅内感染、糖尿病、尿毒症等相鉴别。治疗一、消除诱因禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物（这些药物可直接与GABA-BZ受体结合，抑制大脑），必要时可用东莨菪碱、异丙嗪及时控制感染及上消化道出血避免快速和大量、排钾利尿和放腹水纠正水、电解质和酸碱平衡失调二、减少肠内有毒物的生成和吸收饮食：开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至40～60g/d，以植物蛋白最好。

人体肠道中的氨50%左右产生于结肠细菌,因此清理肠道是快速而有效的降氨方法。胃肠减压：为防止胃内积血进入肠道,可应用三腔管或胃管定期抽吸。灌肠或导泻：清除肠内积食、积血生理盐水或弱酸性溶液灌肠导泻。或服用硫酸镁30～60ml、甘露醇、山梨醇、大黄等导泻，保持大便通畅,每日以排便2～3次为宜,可以减少氨、胺（假性递质）、短链脂肪酸等的形成和吸收。减少肠内有毒物的生成和吸收乳果糖灌肠：首选。

切忌用肥皂水灌肠。改变肠道pH值：弱酸性溶液高位保留灌肠、乳果糖口服酸化肠道。乳果糖的作用：乳果糖是一种双糖，口服后不吸收，以原型到达结肠后，1.乳果糖在肠道转化为有机酸，使肠道内PH下降，结肠内酸化→氨的吸收减少。通过保留水分，使粪便体积增加，从而刺激结肠蠕动，促进排便，减少肠道内氨等毒性代谢产物的吸收；2.通过使PH下降，并为结肠内嗜酸的糖分解菌（如乳酸杆菌、双歧杆菌）提供合适的营养，促进这些有益菌繁殖从而抑制蛋白分解菌（革兰阴性杆菌）生长→氨的产生减少。抑制细菌生长：抗生素应用：新霉素，甲硝唑，推荐利福昔明。乳果糖口服：30～60g/d，分3次

双歧杆菌活菌制剂乳酸杆菌在结肠内繁殖。一方面可以产生乳酸,使结肠内pH降低,减少氨的吸收;另一方面可抑制结肠内革兰阴性杆菌繁殖,从而减少氨的生成。减少肠内有毒物的生成和吸收三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠（碱性，用于代酸时）盐酸精氨酸：10～20g（酸性，用于代碱时）

鸟氨酸门冬氨酸：20g/d（阿波莫斯，瑞苷）

①谷氨酸钠(钾)国内治疗HE曾应用最广。在理论上谷氨酸可与氨结合生成谷氨酰氨而降低血氨浓度。但实践观察,谷氨酸只能暂时降低血氨,不易透过血脑屏障,不能改善脑组织内氨浓度;且可致代谢性碱中毒,反而会加重HE;另外钠离子和脑内过多的谷氨酰胺所形成的高渗环境可加重腹水和脑水肿。肾功能不全时尤应慎用谷氨酸钾。对急性HE的效果不及慢性HE。目前临床上已不在推荐使用。

②精氨酸:可与氨