讲义外科学第十二章急腹症

第十四章急腹症第一节概述内脏痛：脏层腹膜覆盖包裹腹腔内的各的被膜，受自主神经或内脏神经支配。来自腹腔各的病理性刺激，通过内脏的传入神经末梢，经自主神经传入中枢神经系统，产生腹痛感觉，称为内脏痛。具有疼痛定位确、呈弥散性钝痛的特点，常伴有、 的包膜受压所致，前者多见于空腔缺血、实质充血、肿大或邻近等。而刀割、针刺、烧灼等外界强烈刺激，并称为躯体痛。具有定位准确、疼痛敏锐的特点，与病变所在部位一致，常伴病变与牵涉痛部位（皮肤）具有同一脊髓节段的神经纤维分布，通常胃、十、放射伴有病情重者可出现寒战高热体格检查Murphy征阳性，清转氨酶（ALT）升高。B超为首选检查方法。、炎大量腹腔炎性渗出物中和了胃酸腹痛反而减轻第三阶段为化脓染期，通常病情危重，率高。腹部立位X线平片常可见膈下游离气体，有助于诊：（２）胃癌急性穿孔通常超过40岁，全身情况差，明显消瘦，曾：慢性结肠炎、急性性坏死性肠炎、结肠阿米巴病等（１）胆道系统：胆总管、胆囊、肝内胆管均可引起急性或右季肋部疼痛，伴发热或黄疸等表现，为梗阻胆道，继发所致等腹腔脏器破裂性疾现者，应考虑肝癌破裂的可能。腹腔血管、静脉血栓形成可继发于腹腔、肝硬化门脉高压致血流淤滞状态及外伤、70%血破入腹膜后，约25%向前破入腹腔，率极高不同程度的腹痛慢性铅急性铊酮症酸肝性血卟啉病性高脂血症等或代谢性疾病亦伴发不同程度的腹痛造成诊断。(1)与胆道及肠道的性疾病多见于婴幼儿肠套叠胆道蛔虫、主要发生在期妇女。胃、十二指肠溃疡穿孔以居多，急性胰腺炎又以女性肠梗阻多有腹部手术；史对诊断与鉴别诊断也十分重要。起病情况：先有发热、，后有腹痛，常为内科疾患；先有腹痛，后有突然发生迅速多见于实质脏器破裂空腔脏器穿孔空腔脏器急性梗阻、部位一致因此根据腹腔内脏的解剖位置即可初步判断病变所在脏（图1（T6～L1阑尾炎；b.急性阑尾炎的腹痛始于上腹或脐周，后转移至右下腹阑尾区；c.异14-1、④腹痛的性质：具有重要的诊断价值。腹痛性质大体可分为三种：a.持续性腹痛多因炎症缺血或肿瘤浸润引起b.阵发性腹痛多为空腔脏器的平滑、⑤腹痛的程度：一般可反映腹内病变的轻重，但由于对疼痛敏感程度及动，不敢深吸气，甚至拒按腹部。疼痛敏感部位的扭转疼痛也相当剧烈。变不一致的体表。如胆囊炎、胆道的疼痛可放射至右肩部；胰腺炎引起腰背部及左肩部疼痛；肾、输尿管的疼痛可放射至下腹及部。；①可由于严重腹痛所引起的原因常由于胃肠道疾病所致。因此，常继腹痛后发生。消化性溃疡穿孔常无；急性胆囊炎常伴；急性阑尾炎常在腹痛后3～4小时出现；急性胃肠炎则相反，发病早期频繁小肠梗阻出现早且频繁；低位小肠或结肠梗阻出现晚或不发生。物的颜色，内容物及的量与梗阻的部位密切相关；物为宿食，不含胆汁见于幽门梗阻物混有胆汁者提示梗阻部位在胆总管汇入十二指肠以远；梗阻部位在小肠，其物为褐色，混浊含有；后腹痛减轻者支消化道；物呈咖啡色，有腥臭味可能是急性胃扩张；物为粪水样，；其他伴随症状：腹腔内病灶一般可伴有不同程度的发热，急腹症往往是先腹痛后发热，发热程度与严重程度有关。重症者可有寒战、高热， 或消化道。梗阻性黄疸 、血尿或排尿，应考虑到急性腹膜炎时，腹式呼吸运动减弱或完全。胃蠕动波由剑突下开始，向右下方移动，最后于幽门区，而幽门梗阻时则相反。小肠蠕动波由左上腹向右下检查是否正常、有无扭转。腹胀或肺气肿。、直肠指诊：对于诊断不明确的，是必要的检查。指套带粘液及、肝脾破裂、异位妊娠破裂等性疾病。:白细胞计数有助于了解机体抗反上消化道，脓血便伴腹痛多为细菌性痢疾或阿米巴痢疾。(３)诊断性腹腔穿刺或：对诊断不确切的急腹症，如腹部叫诊有移动1/3若为不凝血则提示腹腔内；但应注意，腹腔内大量活动性时亦常很快凝混浊液体多为大肠穿孔或合并产气杆菌胆汁样液体多来自胆道或十二指肠。体，可注入等渗盐水至少500ml，然后对抽吸液做涂片镜检，如红细胞多于0.1穿孔或破裂的气体进入腹膜后提示十二指肠或升结肠降结肠后壁穿孔。内等，结合临床表现可辅助诊断。B超检查：B超检查对实质性脏器的损伤、破裂、占位变等具有重和积液，不但可以探查积血、积液的量，而且可在B超引导下行腹腔穿刺抽液。妇科急症，如囊肿扭转、异位妊娠破裂等。CT检查:：在急腹症诊断中具有重要作用，普遍应用于某些急腹症的诊积聚、坏死、囊肿形成等均具有重要的诊断价值。血管造影：在疑有肝破裂、胆道、小肠、肠系膜血管栓塞等疾病时可采用选择性或超选择性动脉造影常可确定或栓塞的部位和原因，部分性或栓塞变可同时行选择性动脉栓塞止血或溶栓治疗。内镜检查对于上消化道急性者胃镜检查可明确部位和病变性质。对可疑有结肠梗阻或伴有下消化道者，可采用纤维结肠镜检查。:１.治疗原则：急腹症病情危重，需结合病史、体检、，迅速做出疗，去除休克病因，才能抢救的生命。：胃十二指肠溃疡急性穿孔发生在空腹或腹膜炎局限。③不需要手术肿型急：抗休克，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调及抗治疗。病情观察过程中，应禁用类止痛药以防掩盖病情避免使用泻剂或灌肠以免促使病情发展。一般观察24-48小时，在严密观察过程中，如出现下列情况，应探查：①疑有腹腔内活动性、进行性；②疑有肠坏死或肠穿孔呈弥漫性腹膜炎者；③经，手术原则：争取比较彻底的手术解决问题，如急性胆囊炎做胆囊，第二 急性腹膜慢性三类；按病变范围可分为弥漫性和局限性两类；按发病机制可分为性和腹膜腔是壁层和脏层之间的潜在间隙，是密闭的，女性的则经、与体外相通腹膜腔是最大的体腔在正常情况下腹腔内有50～100ml黄色澄清液体，起润滑作用。在病变时，腹膜腔可容纳数升液体或气体。（14-114-1、引、胃肠腔内压力增加或炎症等刺激较为敏感，其性质常为钝痛而定位较、差。多感觉在脐；重刺激时常可引起心率变慢、血压下降和肠麻痹腹膜的表面是一层扁平的间皮细胞，排列规则。腹膜有很多皱襞，其面积几1.7～2ｍ2蛋白沉积于病变周围发生粘连以防的扩散并修复受损的组织可因此下方的集合淋巴管经小孔开口于腹腔，集合淋巴管孔的直径为8～1um,均直径为0.5～2um腹膜易于吸收因此腹膜炎采取半卧位腹膜吸收细引起性休克。。又称自发性腹膜炎，腹腔内无灶。致病菌多为溶血性链球菌、球菌和溶血性链球菌从呼吸道或泌尿系的灶，通过血行播散至腹膜，婴儿和儿童的性腹膜炎大多属于这一类；②上行染，来自女性生殖道的细菌，通过直接向上扩散至腹腔，如性腹膜炎；③直接扩散，如泌尿系时，细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔；④透壁染，正常情况下，肠腔内起腹膜炎性腹膜炎范围大，脓液的性质与细菌的种类有关。常见的以。穿孔，胃肠内容流入腹腔首先引起化学性刺激，产生化学性腹膜炎，继发后急性胰腺炎、女性官化脓染等，含有细菌的渗出液在腹腔内扩散引起腹膜炎（14-2。其他如腹部手术中的腹腔污染，胃肠道、胆管、胰腺吻合口渗漏；腹前、后壁的严重也可引起腹膜炎。引起继发性腹膜炎的细菌主要是变形杆菌等。一般都是混合染，故毒性较强。14-2腹膜炎的转归除与全身情况和腹膜局部防御能力有关外也取决于污染多种炎性介质，如肿瘤坏死因子α（TNFα、-１(IL-1)、(IL-6和弹性蛋有损害的作用。除了细菌因外，这些毒性介质不清除，其终末介质NO将阻断三而致细胞缺氧窒息，导致多功能衰竭和。此外，腹内换受影响，加重休克机时导致（图14-3）14-3成肠管粘连成锐角或而发生机械性肠梗阻。因病因不同，腹膜炎可突然发生或渐渐出现，有的可先出现病的征象， 转动身体时疼痛加剧，因此多不愿改变。疼痛先从病变部位开始，、腹膜受到刺激，可引起反射性、，呕出物多为胃内脉搏快体温反而下降，这是病情的征象之一。症状可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。病情进不清，表示已有重度缺水、代谢性酸及休克。腹部体征明显腹胀，腹式呼吸减弱或。腹胀加重是病情的一项穿孔时膈下有游离气体，使肝浊音界缩小或。腹腔内积液多时可叩出移动性【检查白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情险恶或机体反应能腹部立位平片、CT等量的液体，但不能鉴别液体的性质。Ｂ超指导下腹腔穿刺抽液或腹腔，可重；如抽出的是全血，要排除是否刺入或血管。抽出液还可以做涂片及细菌100ml时，腹腔穿刺往往抽不出液体，可注入一定量的生理CT检查显得更为重要。CT检查腹腔内实质性脏器病变（如急性胰腺炎）的诊断帮助较大，对评估腹腔内渗液量有一定的帮助。CT可提供腹部平片无法提50%CT95%。XCT24小时，且腹部体征已减轻或各抬高约200的。每小时30～50ml身症状明显并有休克时如液输血能改善情况可用一定量的激素也可根据的脉搏血压中心静脉压等情况给予血管缩剂或扩张剂，其中以多巴胺较为安全有效。现在已很少应用。因为氨基糖苷类有肾毒性，且在腹腔环境的低pH中效果不大。现在认为单一广谱抗生素治疗大肠杆菌的效果可能更好。严格地说，140%，每日需要12550～16740kJ(3000～4000kcal)。热量补充不足时，体内大量蛋白质首、止痛、吸氧：对于诊断明确、治疗方案已定及手术后的可用派手术疗法(1)6～812膜炎症状及体征不缓解反而加重者②腹腔内病严重如胃肠道或胆囊穿孔、血液动力学不稳定者应予以复苏，足量输液至保持20～30ml/h尿量,血压应(2)病的处理：手术切口应根据病变的所在部位而定。如不能确定病变则以右旁正中切口为好开腹后可向上下延长如曾腹部手术，可经原切口或在其附近做切口。开腹后要肠管，如腹内与腹壁粘连，要避免分破胃肠管壁。探查时要轻柔细致，不要过多地解剖和分离以免扩散。十二指肠溃疡穿孔的，穿孔时间不超过12小时可做胃大部切除术；穿孔时间较长，腹腔污染严重或全身情况不好，只能行穿孔修补术。坏疽的阑尾或急处理，行腹腔或胆囊造口术。小肠坏死应尽可能切除吻合，坏死的结肠如。硝唑用生理盐水腹腔至清洁高热可用4～100C生理盐水降温。腹内有脓苔、假膜和纤维蛋白分隔时，应予清除以利于。关腹前是否在腹腔内。（4常用 。用管的前端要剪数个侧孔，放在病灶附近和盆腔底部，有的要放在膈下或。行相应的处理。一般管量小于10ml、非脓性，无发热、无腹胀等，表示炎症已控制，可拨出管。88%～100%，X线、BCT等检查方法。腹腔镜手术用于急腹症取决于手术医师的经镜手术获得确定性治疗，病残率及率均较低。但不宜用于合并脓毒性休克、低血容量性休克及手术难度较大的。第四节胆道及胆石，胆道（biliarytractinfection）和胆石病(gallstonediseases)是外科常见疾病，其有逐年上升趋势仅次于阑尾炎而居外科急腹症第二位，在，和左、右肝管，其与肝内门静脉和肝动脉分支伴行，三者包绕在结缔组织鞘(Glisson鞘)Glisson系统。各肝段胆管为三级支，左内叶、左外叶、右前右后叶胆管为二级支，左、右肝管为一级支。长约2.5～4cm,与肝总管间形成约900的夹角；右肝管粗短，长约1～3cm。在肝Y形汇合成肝总管。肝总管的长度与胆囊③胆总管起自胆囊管与肝总管的汇合点，止于十二指肠。全长约4～8cm0.6～0.8cma.的右前缘长约4～8cm临胆总管探查常在这个部位施行b.十2cm；c.1～2cm，）是胰头癌侵及胆总管造成阻塞性黄疸的好发部位；d.十二指肠壁内段，位于十二指肠或有间隔。胆总管进入十二指肠前扩大或成，称乏特（Vater ）段和部，其外层均有环行平滑肌纤维和纵行平滑肌纤维围绕，包括胰管括约,7～10cm35cm30～60mlman囊胆囊嵌于此处造成梗阻胆囊管与肝总管和胆总管相连是肝总管与总管的分界点。⑤胆囊管：胆囊管长短不等，与肝总管汇合的部位和路径多变（图14-7，手术时应格外注意胆囊管由胆囊颈延伸而成长约2～3cm，直径约0.2～0.4cm。4～10Heister瓣，保证胆囊管通畅。14-7胆囊三角区（Calot三角（图14-8。胆囊动脉、肝右动脉、胆囊淋及副右肝管均在此三角区经过。胆囊淋位于胆囊管与肝总管相汇处夹角上方可作为手术寻找胆囊动脉和胆14-8胆囊的淋巴入胆囊淋和肝淋，并与肝组织内的淋巴管有吻合。肝外胆管的淋巴入位于肝总管和胆总管后方的淋淋巴。胆道系统的生理功能是输送、和调节肝分泌的胆汁进入十二指肠，参与500～1000ml。胆汁中水分占97％，固体成分为3％，主要成分是胆盐胆色素胆固醇磷脂胆固醇的溶解和：事实上胆固醇在胆汁中是不溶解的．既往的研究 汁中运送胆固醇的非微胶粒形式两种胆固醇的形式在胆汁中处于复杂的动而当胆固醇过饱和时，胆固醇则从“泡”中析出结晶，导致胆固醇的形成。胆囊的功能：胆囊具有、浓缩和排泄胆汁的作用。①胆囊的浓缩和储存：其粘膜具有很强的吸收水的作用，可使肝胆汁浓缩5～10倍，胆囊容积仅40～60ml。肝每日分泌的胆汁大部分经胆囊浓缩并。②胆囊的收缩和排空：OddiOddiOddiOddi80%～90%20ml管的胆汁向肝外胆管流出。禁食时Oddi括约肌收缩，胆管内压力升高（15～20cmH2O，使大部分肝胆汁流向压力较低的胆囊，在胆囊内并迅速浓缩，直到胆囊内压力与胆管内压力达到平衡（10cmH2O）为止。进餐时后十二指肠粘膜释放CCK，引起胆囊收缩并使括约肌括约肌松驰；此时胆囊压力明显高（5cmH2O任何原因造成的胆道梗阻均可致胆道内压力增高，当胆道内压力超过30cmH2O壁内气泡影提示有产气菌，称之为气肿性胆囊炎。超声检查是极其有用的方法超声诊断胆囊胆囊息肉样病变急性胆囊炎慢性胆囊炎及胆囊癌胆管等病变诊断准确率可达95%～98%。超声探查肝内胆管(＞4mm)、肝外胆管(＞10mm)有无扩张，可判道梗阻位及原因诊断准确率也较高胆囊的典型声像图为强回声团伴声影随体位改变可移动息肉或肿瘤则显示强回声无声影不移动胆管术后也CT：可显示肝胆系统不同水平、不同层面的图像。诊断胆准确率不如螺旋CT胆道成像较MRC更清晰，在胆道中具有重要价值。血管造影已CT经皮经肝胆道造影（PTC）和经皮经肝胆道(PTCD):PTC是用细针在X漏、腹膜炎。近年来已不常使用。PTCD是在PTC基础上，借助导丝向扩张肝内胆、（ERCP视内镜可观察十二指肠有无占位病变，并可活检；插管后注入造影剂使胆（EST管内插入支撑管以便胆汁，为术前减黄或作为所致梗阻性黄疸的非手术治疗。少数可诱发胆管炎、胰腺炎。近年来ERCP的诊断作用部分被MRCP、MRCP：其图像由不同组织在磁过程中发生的信号来决定。单用MRCP诊断胆道系统疾病无特异性磁胰胆管（MRCP可显示整个胆道系的影像提供较详细的解剖信息在诊断性胆管囊状扩张症及梗阻性黄疸PTCERC（EUS观察有无胆管狭窄或肿瘤有无残余或用胆道镜和网篮取出二三级胆内。术后残余（6）可经“T”管瘘道用胆道镜观察并取出。定是否探查胆道。术后（＞2周）可经“T”管注入造影剂造影，以判断有无残余（PECT性细胞对FDG（fluorodeoxyglucose，18F脱氧葡萄糖）代谢不同而成像不同，用胆道系统肿瘤。由于其价格昂贵，多用于肿瘤的全身检查或术后复查。一、胆道胆道属于胆道外科常见疾病，按发病部位可分为胆囊炎和胆管炎两类（一）急性胆囊炎是一种常见急腹症，女性居多。根据胆囊内有无，将胆囊炎分为性胆囊炎(95%)和非性胆囊炎(5%)临非性胆囊炎较少见。急性非性胆囊炎：占急性胆囊炎的5%～10%。多见于老年人重病 。急性性胆囊炎：是胆囊最常见的并发症。其病因主要有：①炎症因子，包括溶血卵磷脂、磷脂酶A及素等，引起急性炎症。②致病菌侵入，大多数致病菌通过胆管逆行进入胆囊，也可自血液循环的细菌。囊炎。还可引起胆囊积脓。如胆囊内压力继续升高，致胆囊壁血运，而引起被周围组织（大网膜、十二指肠、横结肠）粘连包裹，形成胆囊周围脓肿达400C。急性非性胆囊炎的临床表现不甚典型，但基本相似。急性胆囊炎很少出现黄疸，或有轻度黄疸。如果嵌顿于胆囊管或Hartmann囊的引起胆囊炎，同时肝总管，引起肝总管堵塞(typeⅠ)；或综合征(14-10)。临床表现为反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。(图14- Mirizzi综合范围增大，可出现反跳痛和肌紧张。用手压于右上腹肋缘下，嘱腹式呼吸，Murphy征阳性，是急性胆囊炎的典型体征。【检查及影像学检查血白细胞明显增高者提示胆囊化脓或坏疽，转氨酶和总胆红素可能并可探及胆囊内影像。CT可获与B超相似的效果。胆道核素扫描可提示胆根据临床表现、体检所见及影像学检查，确诊多无。需要鉴别的疾病包输液、营养支持、抗生素、纠正水电解质及酸碱代谢失衡等方疗，待病情缓手术的适应证：①发病在48～72小时内者；②经非手术治疗无效或病情口的胆囊切除；②胆囊部分切除术：如估计分离胆囊床或可能者，可保③胆囊造口术：对高危或局部粘连解剖不清者，可先行造口术减压，3个月后再行胆囊切除；④超声或CT导引下经皮经肝胆囊穿刺术（PTGD可囊炎。（二）Rokitansky-Aschoff窦。临床症状常不典型，大多数有胆绞痛的病史。常在饱食、进食油腻厚、内存或充满，胆囊收缩功能很差，诊断常无。易与慢性胆囊炎相的疾病：①胆囊胆固醇沉着症：这是一种胆囊内胆固醇代谢紊乱所造成的疾病，约半数以上的胆固醇沉着症同时有胆固醇。胆囊胆固醇沉着症的胆囊粘膜的外观酷似草莓，临又称之为“草莓样胆囊。②（三）急性胆管炎系指胆管不同程度的梗阻合并不同程度的而表现出的临床综合征。急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是胆道疾病中的严重类型，亦称为急性重症胆管炎(ACST)，系因急性胆管梗阻并继发化脓染所致急性胆管炎和急性重症胆管炎是胆管发生和发展的不同阶段和程度胆总管是最常梗阻的部位可在肝内最多见于胆总管下端单纯肝内胆管又称为肝胆管炎。造成胆管化脓染的致病菌几乎都是肠道细菌逆行进入胆管杆菌检厌氧菌亦多见，也可混合。梗阻越完全，管腔内压越高，病情越重；当胆管30cmH2O时，胆汁中的细菌和毒素即可逆行进入肝窦，产生严重的脓肠源性多菌种联合而产生大量细菌毒素是引起本病严重症状的病源性是AOSC发展和、休克及多衰竭的重要原因AOSC的基本病理变化是胆管的梗阻和胆管内化脓染。管腔内充满脓性大多数有反复发作的胆道病史。部分可能有胆道手术史。根据也可出现性休克等症状。(2)肝外胆管梗阻合并：临床主要表现为上腹部剧烈疼痛、寒战高热和黄Charcot三联症。上述三联症是急性胆管炎的基本表现和早期症状。当胆管梗阻和进一步加重时，其临床表现将继续发展，出现低血压和神志改变，与之前的三项统称为Reynolds五联症，是诊断AOSCAOSC系胆道外科的急症，起病急骤，发展迅猛，剑突下或右上腹剧痛或绞出现血压下降、脉快、神志淡漠、嗜睡、等症状。如未予及时有效的治疗，病情继续，将发生急性呼吸衰竭和急性肾衰竭，严重者可在短期内。400C120～140次/【酸。寒做血培养，多有细菌生长。程度地扩张，胆总管或肝内胆管，胆管壁增厚，胆囊肿大等。、Charcot三联症，又出现休克和精神症状，具备五联AOSCCharcot三联AOSC的早期表现。一旦出现血压下降或黄疸很轻，无腹膜刺激征，而以全身和肝区叩痛为主要表现。诊断时应加、原则是紧急手术，切开胆总管减压，取出、解除梗阻和通畅胆道。防止病情。手术以切开胆总管减压并胆管挽救生命为主要目标。力求简单有效；胆总管内应力争取尽，尽量缩短手术时间。大多数在手术切开胆总管后的血压就会回升。术中冲洗肝内外胆管，吸尽脓液减轻症状。选择合适的T形管以备术后或取石。胆囊造口术难以达到充分减压和对伴有肝内胆管合并肝胆管狭窄者，用胆道探子扩张狭窄处，冲洗肝内在有条件的单位，在生命体征允许的情况下，AOSCENBD或 （PTBD（EST，后置入支撑管。如属于单发胆总管，取石后可治愈。PTBD对肝内胆管造成的肝胆管炎有一定疗效，属于侵袭性措施，可能发生、胆汁漏、腹，AOSC状况下，ENBDPTBD均具有一定的疗效，但不充分休克改善慢，早期仍需要应用多巴胺维持血压，应密切观察病情变，于的部位，以及是否造成胆道梗阻和等因素。。胆石病是常见病和多发病胆患病率为10%，主要为胆囊胆固醇石。我国胆患病率为0.9%~10.1%,平均5.6%。女性明显多于，我国的胆已由胆管为主逐渐转变为以胆囊胆固醇为主。。胆石按其化学成分可分为三大类，即胆固醇、胆色素和胆色素(14-11)胆固醇：80%位于胆囊内。呈白黄色、灰黄或黄色，形状和大小不一，条纹。X胆色素：呈红褐色或黑褐色，呈泥沙样或为质地松脆的圆形、圆柱形，肝胆管大多是以胆色素为主的。混合性：由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合组成。根据所含成(图14- 胆分非常复杂，胆固醇和胆色素的成因又不相同胆固醇：均在胆囊内形成。目前认为其形成必须具备：①胆汁中胆固胆固醇的成核过程异常：指胆汁中的小泡融合形成大泡，使溶解状态的胆固醇析出胆固醇单水结晶，是胆固醇形成的最初阶段。在此过程中，成石胆汁核时间粘糖蛋白还可将胆固醇结晶网结在一起促进增长③胆囊功能异常：胆囊只在胆囊内发生，胆囊切除后胆固醇 胆固醇形成中的重要性研究表明胆固醇 沉淀物，提供胆固醇结晶和生长所必要的时间和场所。胆固醇在女性中多见，雌激素可促进胆汁中胆固醇过饱和，与胆固醇结有关。在西南部Pima印第安人中，约80%的30岁左右的女性患有胆石症，说明胆的成因也与遗传因素有关。。胆色素：绝大多数属于胆色素混合性，其主要成分为胆红素钙。主要发生在肝内、肝外胆管内。胆道和胆汁淤滞是胆色素形成的主要因素。正常胆汁中的胆红素约80%为葡萄糖醛酸胆红素，称结合型胆红素胆汁中的细菌，包括需氧菌和厌氧菌，能产生β-葡萄醛酸酶和磷脂酶A，前者使结合性胆红素水解为非结合性胆红素，它与Ca+2结合生成胆红素钙沉淀；后者使磷脂水解释放了出游离脂肪酸包括棕榈酸和硬脂酸与Ca+2结合生成棕榈酸钙和硬脂酸钙，两者也是胆色素混全性的重要成分。胆道还使胆道粘膜分泌大量糖蛋白作为基质将上述各种沉淀物在一起形成 胆道蛔虫症是胆道的重要原因，蛔虫残体又可作为胆 。（一）胆囊单发的大的，不易发生嵌顿，很小产生症状，个别在体检时偶然发现，被称为无症状性胆。胆囊内的小可嵌顿于胆囊颈部，引起临床症状，尤其在进食油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时由于改变，使症状加剧。当胆于向右肩背部放射，常伴有、；临床症状也可在几小时后自行缓解。如结不缓解，则胆囊增大、积液，合并时可发展为急性化脓性或坏疽性胆囊炎。如胆囊较小，可通过胆囊管排入胆总管内成胆总管；或嵌顿于壶腹致胰腺炎。及炎症的长期刺激可诱发胆囊癌。B其诊断胆囊的准确率接近100%。B超检查发现胆囊内有强回声团、随改变而移动、其后有声影即可确诊。囊切除术（MO。对于无症状性胆囊应定期随访观察，必要时手术治疗。（二）肝外胆管在我国和东南亚各国多见近十年来性胆总管有明显减少的趋势。现与性相同。，胆总管常见的症状是胆管炎，典型表现为反复发作的腹痛、寒战高热和解，1～2日后即可出现黄疸首先表现为尿黄，接着巩膜，而后皮肤黄二指肠，使上述症状自行缓解。这种间歇性黄疸，是肝外胆管的特点。，巩膜及皮肤剑突下或右上腹部有深压痛， 检查阳性，尿胆原下降或。血白细胞可增高。影像。如诊断还可选用ERCP、CT、MRCP或内镜超声检查。胆绞痛的除了胆囊以外，需要考虑肝外胆管的可能，主要依靠Charcot三联征则诊断不难。净；③通畅胆道，预防复发；④合理使用抗生素。手术治疗的方法主要有①胆总管切开取石T形管术为首选方法OddiRoux-en-Y（肠吻合术2cm法在除梗阻者应行此手术同时切除胆囊③Oddi括约肌切开成形术。（ESTENBD（三）肝内胆管 是指左、右肝管汇合部以上的胆管，是我国常见而难治的 素为主，多含有细菌。其成因与胆道、胆道、胆汁淤滞、胆管解剖变异等因素有关。由于胆管解剖位置的原因，左侧比右侧多见，多见于肝左外右后叶，与此两肝叶的肝管与肝总管汇合的解剖关系致胆汁不畅有关。 胆道和诱发胆管癌。部位不同可致临床表现各异。位于周围胆管的如无合并胆管扩张可无症状。大多数平日仅有肝区不适或轻微腹痛，如发生胆管炎则表现为腹痛、寒战高热，位于肝管汇合部可出现黄疸，严重炎症可出现全身如脓毒症超声检查根据肝内胆管内的强回声及其后方的声影，可诊断肝内胆管，管癌。PTC、ERCP能清晰地显示肝内胆管，但属于有创检查。发作胆管炎的肝内胆管，主要采用手术治疗。手术原则是：取净、去除病灶、解除梗阻、通畅、防止复发。第五 重症胰腺重症胰腺炎(acutepancreatitisofseveretype)是胰腺的急性性坏死性炎症，个重要功能的严重损害。重症胰腺炎（或称急性坏死性胰腺炎）约占急性胰腺炎的10％左右，临床过程大多十分凶险，率高，而且部分病例可发生猝胰腺为腹膜外位，居于网膜囊后方，位于第2腰椎水平，是仅次于肝脏的第二大并兼有内分泌功能长12～20cm，厚1.5～2.5cm，宽3～4cm，75～125g。可分为头、颈、体、尾四部分。胰头右侧被十二指肠包绕，胰头主胰管，或称Wirsung管，直径为2～3mm，约有20条次级分支，将收集的胰液通过十二指肠排入十二指肠。在主胰管与胆管汇合时，形成稍膨大的Vater，约78%形成共同通道（图14-11。Oddi括约肌的收缩和舒张调节胰液的排出部分人存在副胰管细而短一般位于胰头上部直接开口于副胰腺的血液循环是由腹腔动脉和肠系膜上动脉的分支形成的血供（12（14-12）750～1500ml，为无色透的碱性流体，170～2001%～2%α20%β70%δ5%泌生长抑素PP细胞少量分泌胰多肽在排列上β细胞位于其他细胞VIPδ1G急性胰腺炎有多种致险因素国内以胆道疾病为主占50%以上称60%。胰液中的磷脂酶原A激活成为磷脂酶A，从而引起胰腺组织坏死，产生急性胰腺炎造成梗阻的原因还有胆道蛔虫以及因炎症或手术器械引起的十二指肠水肿或狭窄、Oddi，过量饮酒在西方国家中是急性胰腺炎的主要原因在更明显。机制还不十分清楚，大致有以下两方面：(1)的刺激作用：大量酒类OddiA2素等，造成一系列的酶性损害及自我消化。()对胰腺的直接损伤作用：酒导致蛋白质合成能力减弱。，十二指肠液反流某些十二指肠邻近部位的病变和胃次全切除术后输入ERCPTEST等。高等因素均可致胰腺血液循环而发生急性胰腺炎。血症等；药物因素，如利尿剂及。A后者可溶解破坏细胞膜和线粒体膜的脂蛋白结构，致细胞。弹力蛋白酶可破坏血管壁和胰腺导管，使胰腺和坏死。胰舒血管素可使血管扩张，通透性增被激活后发挥作用的共同结果是胰腺和胰周组织广泛充血水肿甚至坏死，并在腹腔和腹膜后渗出大量的液体早期即可发生休克。后期所产生的坏死组织又将因细菌移位而继发，在腹膜后、网膜囊或游离腹腔形成脓肿。。大量胰酶及物质被吸收入血可致多的损害引起多功能综产生并释放大量内源性介质，使全身损害和多功能进一步加重。【病理】基本病理改变是胰腺呈不同程度的水肿、充血、和坏死80%左右，其预后良好。镜下可见脂肪坏死和腺泡严重破坏，血管被消化，大片状腺泡、小叶结构不综合征（abdominalcompartmentsyndrome,ACS，常见于重症胰腺炎。、：发作早，频繁，后不能使腹痛缓解发热：早期只有中度发热，380C左右。胆源性胰腺炎伴有胆道梗阻者，可有高热、寒战。胰腺坏死有时，高热为主要症状之一。黄疸：部