CsA在肾移植中的使用方法及选择

博鳌·肾移植高峰会中华医学会器官移植分会中华医学会泌尿外科学分会肾移植学组1CsA在肾移植中的使用方法及选择第1页博鳌·肾移植高峰会高居忠教授陈实教授石炳毅教授2CsA在肾移植中的使用方法及选择第2页博鳌·肾移植高峰会讨论修改经过《肾移植技术操作规范》《中国活体供肾移植指南版》《环孢素在肾移植中应用指南》形成《“活体供肾移植”博鳌会议共识》《环孢素在肾移植中应用教授共识》3CsA在肾移植中的使用方法及选择第3页CSA在肾移植中应用教授共识4CsA在肾移植中的使用方法及选择第4页背景自从1978年CsA成功地应用于临床肾脏移植以来，全世界器官移植进入了CSA时代作为免疫抑制剂基石，CSA合理使用为提升移植物和移植受者长久存活做出了不可磨灭贡献5CsA在肾移植中的使用方法及选择第5页《共识》概况依据CSA临床应用大量循证医学证据国内应用经验和实际情况参加制订教授中华医学会器官移植学分会和泌尿外科学分会肾移植学组召集全国部分肾移植中心20位教授目标在中国人群肾移植免疫抑制中合理使用CSA6CsA在肾移植中的使用方法及选择第6页《共识》主要内容

CsA在肾移植中使用方法和目标浓度药品剂量需要调整情况及处理肾移植中CNI选择CsA不良反应CsA药品相互作用

7CsA在肾移植中的使用方法及选择第7页初始剂量初始剂量：5~10mg/kg·d，分2次给药今后，CSA剂量依据血药浓度及病人情况进行调整8CsA在肾移植中的使用方法及选择第8页使用方法和联适用药方案使用方法推荐CSA与其它免疫抑制剂联合应用，以有效预防急性排斥反应，降低药品毒副作用惯用联适用药方案CSA＋MMF＋皮质类固醇CSA＋AZA+皮质类固醇CSA＋咪唑立宾＋皮质类固醇CSA＋西罗莫司＋皮质类固醇9CsA在肾移植中的使用方法及选择第9页

CsA在肾移植中目标浓度中国肾移植中心肾移植术后惯用免疫抑制方案及目标浓度

注：表中推荐目标浓度仅供参考，需结合临床。方案目标谷浓度（C0）ng/mL目标峰浓度（C2）ng/mLCsA+MMF+PEDM1 200~350M11000~1500M2~3 150-300M2~3 800~1200M4-12 100-250M4-12 600-1000>12M >50>12M >40010CsA在肾移植中的使用方法及选择第10页肾移植中调整CsA目标浓度依据依据患者不一样情况进行个体化调整依据移植时间推移而逐步降低11CsA在肾移植中的使用方法及选择第11页提升、降低CsA目标浓度情况以下情况下可适当提升CSA目标浓度二联方案时CSA目标浓度应高于三联方案免疫高危病人如HLA错配率高、高PRA水平状态或再移植等以下情况可适当降低CSA目标浓度CSA与SRL适用出现CSA相关性药品毒副作用老年受者12CsA在肾移植中的使用方法及选择第12页CSA血药浓度检测指标谷浓度(C0)检测服药后2小时浓度检测（C2）当使用微乳化制剂时，C2与CSA暴露曲线下面积（AUC）含有很好相关性13CsA在肾移植中的使用方法及选择第13页CSA血药浓度检测方法推荐检测方法FPIA、高压液相C2监测采血时间用药后2小时±15分钟，误差少于10%14CsA在肾移植中的使用方法及选择第14页术后早期C2监测移植后第一个月每七天1-2次，以后酌情降低检测频率CSA吸收异常者可增加检测时间点（如C0、C4、C6或者简化AUC），以帮助区分低吸收或延迟吸收15CsA在肾移植中的使用方法及选择第15页维持期患者C2监测移植后第1年提议每个月监测C21次移植后第2-5年每年监测C24-6次药品治疗、药品配伍变动及机体状态等各种情况均可能影响CsA代谢，从而改变C2与AUC关系，此时应增加监测C2次数16CsA在肾移植中的使用方法及选择第16页《共识》主要内容CsA在肾移植中使用方法和目标浓度

药品剂量需要调整情况及处理肾移植中CNI选择CsA不良反应CsA药品相互作用

17CsA在肾移植中的使用方法及选择第17页需要进行药品剂量调整人群移植后早期CsA低吸收和延迟吸收患者儿童老年人移植肾功效延迟恢复（DGF）患者18CsA在肾移植中的使用方法及选择第18页移植后早期CsA低吸收和延迟吸收患者管理CsA低吸收和延迟吸收发生率移植早期10%~20%肾移植患者可能出现CsA低吸收或延迟吸收CsA低吸收和延迟吸收危险原因糖尿病肝损害需要透析治疗急性肾小管坏死影响肠道运动全身疾病一些药品19CsA在肾移植中的使用方法及选择第19页移植后早期CsA低吸收和延迟吸收患者管理CsA低吸收和延迟吸收表现低吸收患者吸收过程正常，CsA峰浓度出现在C2水平，不过峰值和AUC均较低延迟吸收达峰时间推迟，但其AUC可能在正常范围内多数患者在移植后一个月可恢复正常吸收模式20CsA在肾移植中的使用方法及选择第20页CsA低吸收和延迟吸收患者处理早期识别可能造成CsA低吸收和延迟吸收危险原因，及时给予纠正如怀疑发生低吸收和延迟吸收，增加监测时间点或简化AUC测定进行区分低吸收者可考虑增加CsA剂量和/或其它免疫抑制剂剂量或调整免疫抑制方案延迟吸收者可能取得足够AUC暴露，不需特殊处理，如暴露不足，参考低吸收者处理方法21CsA在肾移植中的使用方法及选择第21页儿童使用CsA时剂量调整儿童体表面积与体重比值要高于成年人，有研究证实儿童给药剂量按体表面积计算比按体重给药更有利按体重给药时，单位体重剂量要略高于成人22CsA在肾移植中的使用方法及选择第22页老年人使用CsA时剂量调整老年人肝脏代谢功效↓免疫状态↓老年人CsA剂量应略低23CsA在肾移植中的使用方法及选择第23页移植肾功效延迟恢复（DGF）患者CSA应用CSA肾毒性限制了其在DGF发生时足量应用当前提倡策略：诱导治疗联合采取小剂量CsA或延迟使用CsA三联免疫抑制方案增加其它免疫抑制剂用量，如完全不用CsA可能增加急性排斥反应发生率24CsA在肾移植中的使用方法及选择第24页《共识》主要内容CsA在肾移植中使用方法和目标浓度

药品剂量需要调整情况及处理肾移植中CNI选择CsA不良反应CsA药品相互作用

25CsA在肾移植中的使用方法及选择第25页优先选取CSA情况糖尿病及糖尿病高危人群丙型肝炎病毒感染（HCV+）肾移植受者从他克莫司转换为CsA其它原因26CsA在肾移植中的使用方法及选择第26页糖尿病及糖尿病高危人群移植后糖尿病（PTDM）是移植受者主要并发症糖尿病患者移植肾失功和受者死亡危险性显著增加免疫抑制药品包含皮质类固醇、CNIs都与PTDM直接相关在现有CNIs中，CSA对血糖影响相对较小27CsA在肾移植中的使用方法及选择第27页糖尿病及糖尿病高危人群调整免疫抑制治疗方案是控制PTDM关键办法推荐移植后皮质类固醇快速减量或尽早撤除使用他克莫司者，假如高血糖连续存在，可考虑以CsA替换若血糖仍不能良好控制，也可考虑停用CNI，选取其它治疗方案

28CsA在肾移植中的使用方法及选择第28页丙型肝炎病毒感染（HCV+）肾移植受者试验证实，CsA能够抑制丙型肝炎病毒RNA复制提升干扰素对丙型肝炎治疗效果HCV+患者PTDM发病率高于HCV-患者可考虑首选CsA作为基础免疫抑制剂29CsA在肾移植中的使用方法及选择第29页从他克莫司转换为CsA其它原因无法耐受他克莫司不良反应患者使用他克莫司出现吸收不良患者30CsA在肾移植中的使用方法及选择第30页《共识》主要内容CsA在肾移植中使用方法和目标浓度

药品剂量需要调整情况及处理肾移植中CNI选择CsA不良反应

CsA药品相互作用

31CsA在肾移植中的使用方法及选择第31页常见CsA不良反应许多与CSA相关副作用呈剂量依赖性常见副作用：肾功效障碍高血压神经系统症状（震颤、头痛）消化道症状（厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻）牙龈增生肝功效障碍高脂血症32CsA在肾移植中的使用方法及选择第32页肾移植受者发生CSA肾毒性危险原因高龄CsA血浓度过高适用肾毒性药品既往肾损伤33CsA在肾移植中的使用方法及选择第33页《共识》主要内容CsA在肾移植中使用方法和目标浓度

药品剂量需要调整情况及处理肾移植中CNI选择CsA不良反应CsA药品相互作用34CsA在肾移植中的使用方法及选择第34页CsA药品相互作用机制各种药品经过抑制或诱导包括CsA代谢酶，尤其是细胞色素P450来增加或降低血浆或全血中CsA水平35CsA在肾移植中的使用方法及选择第35页药品相互作用降低CsA水平药品巴比妥酸盐卡马西平奥卡西平苯妥英萘夫西林磺胺二甲嘧啶静脉注射剂利福平奥曲肽普罗布考奥利司他贯叶连翘噻氯匹定磺吡酮特比萘芬波生坦36CsA在肾移植中的使用方法及选择第36页药品相互作用增加CsA水平药品大环内酯类抗生素（如：红霉素、阿齐霉素和克拉霉素）酮康唑氟康唑伊曲康唑伏立康唑地尔硫卓尼卡地平维拉帕米甲氧氯普胺口服避孕药达那唑甲泼尼龙（高剂量）