国家基本公共卫生服务之老年人健康管理服务规范

老年健康管理服务规范解读国家基本公共卫生服务之老年人健康管理服务规范第1页一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、工作指标六、附件国家基本公共卫生服务之老年人健康管理服务规范第2页辖区内65岁及以上常住居民加强宣传落实惠及更多老年人国家基本公共卫生服务之老年人健康管理服务规范第3页老年是人生命过程中一个阶段123享受同等权益存在本身特点依然有所贡献国家基本公共卫生服务之老年人健康管理服务规范第4页老年人群健康情况特点——健康状态高度不均一国家基本公共卫生服务之老年人健康管理服务规范第5页

改变老年健康传统观念挖掘老年健康正性原因

年WHO全球老年健康汇报

老年健康状态不是随机产生

很大程度上取决于自然社会环境与生命全过程中个人生活方式

而后者是能够干预调整

老年＝疾病老年＝失能依赖老年＝负担增加国家基本公共卫生服务之老年人健康管理服务规范第6页健康老龄化

维护和发展老年健康生活所需要功效发挥过程健康管理是实现健康老龄化有效路径

老年健康管理主要目标

提升老年人群健康水平保障生活质量国家基本公共卫生服务之老年人健康管理服务规范第7页每年为老年人提供一次健康管理服务

包含生活方式和健康状态评定体格体检

辅助检验和健康指导

国家基本公共卫生服务之老年人健康管理服务规范第8页

健康管理基本过程

健康体检健康状态健康指导

（信息采集）评定干预

预防疾病损伤

促进健康国家基本公共卫生服务之老年人健康管理服务规范第9页

（一）老年健康体检（数据采集）

1.问诊

生活方式健康状态自评生活自理能力慢性疾病常见症状

既往所患疾病治疗及当前用药和等情况

健康风险功效

心理

疾病既往史情况信息

2.体格检验

血压体重口腔视力听力认知运动功效等进行粗测判断

躯体情况信息

3.辅助检验

血常规尿常规血生化检测（肝肾功效血糖血脂）

心电图B超检测

器官功效

形态健康风险信息国家基本公共卫生服务之老年人健康管理服务规范第10页评定事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成—需要帮助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助评分0035（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要帮助在帮助下和适当时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助评分0137（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成—需要帮助，在适当时间内完成部分穿衣完全需要帮助评分0035（4）如厕：小便、大便等活动及自控不需帮助，可自控偶然失禁，但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在很多提醒和帮助下尚能如厕或使用便具完全失禁，完全需要帮助评分01510（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动独立完成全部活动借助较小外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助评分01510总评分老年人生活自理能力评定表依据下表中5个方面进行评定将各方面判断评分汇总填入体检表0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；19分者为不能自理。国家基本公共卫生服务之老年人健康管理服务规范第11页健康体检工作要求

全

准实

1、全方面

健康档案项目

不遗漏

2、准确

数据准确

3、真实

数据真实

健康管理基础

做好服务第一步国家基本公共卫生服务之老年人健康管理服务规范第12页

（二）健康评定工作内容

问诊可取得信息

基本健康情况——健康自评

生活方式——锻炼饮食吸烟饮酒

慢病常见症状——24种症状+其它

既往病史——6大类疾病+其它

当前用药——近一年主要用药

生活自理能力——按评定表打分

评定是健康指导依据国家基本公共卫生服务之老年人健康管理服务规范第13页健康评定

体检信息

体重血压视力听力运动

辅助检验信息

血常规血色素白血球血小板

尿常规蛋白糖酮体

血生化肝肾功效糖脂代谢

心电图B超

国家基本公共卫生服务之老年人健康管理服务规范第14页

（二）健康评定

国家基本公共卫生服务之老年人健康管理服务规范第15页

（三）健康指导工作内容

1、慢病管理病种——高血压糖尿病进行管理

2、体检辅助检验发觉异常——定时复查或转院诊疗

3、健康风险——健康生活方式、跌倒伤害心理指导

4、预约下次管理服务时间

国家基本公共卫生服务之老年人健康管理服务规范第16页（三）健康指导

国家基本公共卫生服务之老年人健康管理服务规范第17页健康管理案例一

女66岁

发觉问题

体重60kg身高155cmBMI25.9kg/m2

腰围90cm血压150/90mmHg

体格检验(-)平时无规律运动习惯

血糖5.9mmole/l胆固醇6.2mmole/l

甘油三酯2.1mmole/l

国家基本公共卫生服务之老年人健康管理服务规范第18页（2）有没有功效障碍未发觉

心肺

肝肾

认知

运动

造血

听视口腔

心理

营养

生活全部自理

（3）有没有疾病

既往疾病（-）

国家基本公共卫生服务之老年人健康管理服务规范第19页（二）健康评定

生活方式

无规律锻炼习惯

体检异常发觉

超重中心性肥胖血压高

辅助检验异常发觉

高脂血症

既往疾病史（-）

生活可自理

国家基本公共卫生服务之老年人健康管理服务规范第20页健康指导

1、高血压？——定时复查

2、健康风险——健康生活方式指导

3、预约下次管理服务时间

国家基本公共卫生服务之老年人健康管理服务规范第21页健康管理案例二

男78岁

发觉问题

体重60kg身高175cmBMI19.6kg/m2

腰围80cm血压160/100mmHg

症状常感头晕乏力

血红蛋白81g/l国家基本公共卫生服务之老年人健康管理服务规范第22页（2）有没有功效障碍

心肺

肝肾

认知

运动

听力口腔白内障左眼失明右眼视力弱

生活基本可自理

心理健康情况自评不好

（3）有没有疾病

高血压

国家基本公共卫生服务之老年人健康管理服务规范第23页（二）健康评定

生活方式

营养状态与心理状态不佳

体检异常发觉

视力障碍血压高

既往疾病高血压白内障

辅助检验

血红蛋白低

生活可自理

国家基本公共卫生服务之老年人健康管理服务规范第24页（三）健康指导

本人及家眷

1.高血压管理

2、转诊治疗白内障复查血常规

3、膳食指导重视防范跌倒损伤心理调适

4、预约下次管理服务时间

国家基本公共卫生服务之老年人健康管理服务规范第25页国家基本公共卫生服务之老年人健康管理服务规范第26页1、具备基本设施与条件2、加强宣传落实惠及辖区内更多老年人3、及时统计体格检验信息4、主动应用中医药方法进行健康指导国家基本公共卫生服务之老年人健康管理服务规范第27页国家基本公共卫生服务之老年人健康管理服务规范第28页老年健康管理率（%）

管理率=年内接收健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数x100%

满足4方面条件者为接收管理者: 1）已经在辖区内建立健康档案 2）接收了体格检验 3）接收了健康指导 4）体检表填写完整

国家基本公共卫生服务之老年人健康管理服务规范第29页填写说明老年人生活自理能力评定表评定事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成—需要帮助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助评分0035（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要帮助在帮助下和适当时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助评分0137（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成—需要帮助，在适当时间内完成部分穿衣完全需要帮助评分0035（4）如厕：小便、大便等活动及自控不需帮助，可自控偶然失禁，但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在很多提醒和帮助下尚能如厕或使用便具完全失禁，完全需要帮助评分01510（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动独立完成全部活动借助较小外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助评分01510总评分国家基本公共卫生服务之老年人健康管理服务规范第30页相关提醒单纯体检

健康管理

降低老年人健康风险维护老年人生活自理能力

延缓疾病发