合理应用胺碘酮

最熟悉陌生人——合理应用胺碘酮

合理应用胺碘酮第1页一、胺碘酮在指南中地位

（一）房颤：

ESC房颤管理指南对胺碘酮在房颤中应用进行了推荐：合理应用胺碘酮第2页图1近期发生房颤转律（ESC房颤管理指南）

合理应用胺碘酮第3页图2房颤转律后窦律维持（ESC房颤管理指南）

合理应用胺碘酮第4页表1房颤转律后窦律维持（ESC房颤管理指南）

合理应用胺碘酮第5页抗心律失常药品转复及维持窦律疗效以下表所表示：

表2抗心律失常药品转复及维持窦律合理应用胺碘酮第6页

图3房颤急性期心室率控制（ESC房颤管理指南）合理应用胺碘酮第7页房颤长久心室率控制：ESC房颤管理指南指出，鉴于心脏以外不良反应较多，胺碘酮可作为一个最终选择（β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB联合洋地黄类药品无效时）。合理应用胺碘酮第8页（二）单形性室速心律失常紧急处理中国教授共识（）推荐：

有器质性心脏病基础连续性室速：（1）有血流动力学障碍者应马上同时直流电复律；（2）血流动力学稳定单形性室速也可首先使用抗心律失常药，首选胺碘酮。无器质性心脏病合并单形室速-特发室速：普通血流动力学稳定，可用普罗帕酮、维拉帕米、索他洛尔、胺碘酮。

注意：有基础心脏病室速不宜应用钙拮抗剂及普罗帕酮。合理应用胺碘酮第9页（三）多形性室速图5多形性室速处理流程（心律失常紧急处理中国教授共识）合理应用胺碘酮第10页EHRA/HRS/APHRS室性心律失常教授共识推荐，对于连续多形性室速/室颤风暴，β受体阻滞剂和抗心律失常药（胺碘酮、利多卡因）为IIaC类推荐；特殊类型多形性室速：特发性室颤——奎尼丁，先天性长QT综合征III所致尖端扭转型室速——钠通道阻滞剂，儿茶酚胺敏感性室速——加强自主神经抑制，Brugada综合征——奎尼丁。合理应用胺碘酮第11页二、胺碘酮合理使用方法用量（一）胺碘酮药代动力学与合理剂量

药代动力学特点决定胺碘酮合理剂量无法经过血药浓度或公式计算。胺碘酮合理剂量需要指南指导下个体化计算累积剂量，并经过临床疗效进行剂量判断。高脂溶性分布容积高达5000L，超出实际体液量上百倍，说明胺碘酮在血管外各种组织浓度比血浆高。胺碘酮在体内组织中蓄积，所以要计算累积剂量。胺碘酮药代动力学特点决定了它必需要蓄积到一定剂量才能到达稳态血药浓度而发挥治疗作用；到达稳态血药浓度或组织浓度之前不宜评定疗效；其合理剂量要依据患者体重、脂肪量等个体化原因来计算。合理应用胺碘酮第12页药代动力学特点➤口服起效及去除均慢，口服需数天至数周起效➤主要代谢产物去已基胺碘酮亦含有药理活性➤胺碘酮和去已基胺碘酮血浓度与治疗有效性和副作用之间没有相关性➤主要经过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄，几乎不经肾脏去除，所以肾功效不全患者能够使用该药➤胺碘酮去除半衰期长，终末半衰期可达13-142天➤分布半衰期短，静脉注射后因为从血浆再分布于组织中，血浆中药品浓度下降较快合理应用胺碘酮第13页（二）胺碘酮负荷量负荷量=累积量=口服维持量前总和（每日静脉+口服用量）；事先无法预计每个患者所需累积量，只能在实践中观察调整；实际累积量往往是到达疗效且稳定后才能得出。合理应用胺碘酮第14页胺碘酮负荷➤快速负荷：（1）静脉负荷：每日不超出2.2g；（2）静脉+口服：适合用于急诊重复发作心律失常控制，如第一天静脉1200mg，口服600mg，以后静脉递减，口服保持。➤迟缓负荷：单纯口服，适合用于非急诊长久用药负荷。➤再负荷：在用药早期减量或口服维持治疗期间，可因为剂量过小造成心律失常复发，需要再负荷。合理应用胺碘酮第15页在房颤转律方面，美国房颤指南和欧洲房颤指南，胺碘酮静脉用药24小时剂量大约在1-1.5g，口服累积剂量到达10g（对于择期、依赖口服药患者累积剂量到达10g后可评价还能不能转律，若不能转律可考虑电复律）。转律后窦律维持中，欧美指南中胺碘酮负荷量到达了28g。心室率控制方面，欧美指南依然强调总体累积剂量。在恶性室性心律失常中，总结中、欧、美指南可见胺碘酮24小时总量不超出2-2.2g，在这个范围内进行剂量调整。合理应用胺碘酮第16页（三）胺碘酮应用相关问题所谓合理剂量，一定要考虑是哪种心律失常、面对什么样个体，来决定用药剂量。➤疗效与不良反应与剂量相关：威胁生命心律失常——追求药品有效性；非威胁生命心律失常——关注药品安全性➤不拘泥于公式化用药，剂量调整

➤室性心律失常较房性心律失常剂量大➤急性期应用较大负荷量，缩短起效时间➤长久维持应用较小剂量，防止不良反应合理应用胺碘酮第17页三、怎样判断疗效胺碘酮对室速即刻终止作用弱，预防复发作用强；胺碘酮没能终止室速并不代表它无效，应该在电复律后继续用药来预防复发；增加静脉负荷剂量是为了在数小时内增加心肌组织药品水平，缩短起效时间，但充分发挥其电生理作用可能需要数天；静脉应用早期复发、或初始治疗有效，减量过程中复发多因为胺碘酮蓄积量不足。合理应用胺碘酮第18页四、预激伴房颤是否可用胺碘酮AHA/ACC/AHRS房颤指南，预激伴房颤治疗中胺碘酮被列为III类（Harm）推荐。ESC房颤管理指南并没有将胺碘酮彻底否定，但指出要慎用；推荐中没有任何药品，认为应主动进行射频消融治疗。合理应用胺碘酮第19页表3预激伴房颤推荐（ESC房颤管理指南）合理应用胺碘酮第20页美国指南这么推荐主要是因为有研究显示，静脉胺碘酮可致预激伴房颤患者心室率增快。一项研究回顾了25年文件，有3篇室率加紧报道；研究认为，口服胺碘酮及大多数静脉胺碘酮治疗是安全，静脉胺碘酮急性期电生理作用多样性（钠通道阻滞、β受体阻滞、钙通道阻滞作用），可能致房室传导延缓，从旁路前传增加而造成心室率加紧。合理应用胺碘酮第21页心律失常紧急处理中国教授共识（）针对预激伴房颤推荐：（1）优选马上电复律；（2）如考虑药品治疗，可选普罗帕酮、伊布利特，使用胺碘酮应慎重；（3）因为可造成旁路传导深入加速，故禁用洋地黄、钙通道阻滞剂（如维拉帕米、地尔硫卓）合理应用胺碘酮第22页五、怎样处理胺碘酮与β受体阻滞剂关系在心律失常治疗中，胺碘酮与β受体阻滞剂都很主要，二者可相互协同。β受体阻滞剂是基础治疗，为中流砥柱；胺碘酮可冲锋陷阵。两种药品应交互加量：非发作期增加β受体阻滞剂剂量，发作期增加胺碘酮剂量。合理应用胺碘酮第23页六、怎样对待胺碘酮不良反应表4胺碘酮不良反应合理应用胺碘酮第24页（一）警觉静脉胺碘酮治疗肝毒性静脉使用胺碘酮肝损害最常见。肝功效轻度异常（＞2倍正常上限）发生率为11.5%，显著异常（＞10倍正常上限）发生率为1.1%。肝功效损害发生在静脉胺碘酮治疗后3.6±2.4天。肝功效损害者减量或停药，并给予保肝治疗后可在数天内恢复正常。合理应用胺碘酮第25页（二）正确判断胺碘酮对甲状腺功效影响甲状腺功效异常比较常见。在最初3个月常会出现TSH升高，游离T4、总T4升高，轻度游离T3降低，并不意味着甲功异常。不提议3个月内检验甲功。3个月后，到达新平衡，TSH重新恢复正常，能够作为评价甲功指标，不过T4将保持正常高值或升高，T3维持正常低值。合理应用胺碘酮第26页（三）怎样对待胺碘酮与QT延长？长久应用胺碘酮会显著延长QT，但却极少诱发TdP。胺碘酮使各层心肌细胞复极