外科感染多媒体专家讲座

外科感染

Surgicalinfection

温州医学院从属第一医院胃肠外科陈笑雷

外科感染多媒体第1页教学大纲

目要求

1.

熟悉外科感染发生、发展和防治标准；全身性外科感染病因、临床表现和诊治；外科应用抗菌药标准。

2.

了解外科感染分类、诊疗；破伤风病因、临床表现和治疗。

3.学会疖、痈、皮下急性蜂窝织炎、丹毒、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎、甲沟炎和指头炎诊疗和治疗。外科感染多媒体第2页第一节概论外科感染多媒体第3页外科感染定义：感染:病原体入侵机体引发炎症反应外科感染：需要外科治疗感染，包含创伤、烧伤、手术、介入性诊疗等并发感染在外科领域中最常见，约占全部外科疾病1/3～1/2外科感染多媒体第4页外科感染特点：

1.多是几个需氧菌与厌氧菌混合感染

2.以内源性感染为主

3.多有显著而突出局部症状和体征

4.常需手术治疗

5.病变常比较集中在某个局部，发展后常引发化脓、坏死等，使组织遭到破坏，形成瘢痕组织而影响功效。外科感染多媒体第5页

一、分类1.按病菌种类和病变性质分:

(1).非特异性感染(nonspecificinfection)(2).特异性感染

(specificinfection)2.按病程区分:

急性、亚急性和慢性三种3W-2M3.按发生条件分:

原发感染、继发感染、混合感染、二重感染、条件性感染和医院内感染等外科感染多媒体第6页

非特异性感染

(nonspecificinfection)

化脓性感染或普通感染

如疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、急性阑尾炎等常见致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等其特点是：同一个致病菌能够引发几个不一样化脓性感染而不一样致病菌又可引发同一个疾病有化脓性炎症共同牲特征，即红、肿、热、痛和功效障碍防治上也有共同性

外科感染多媒体第7页

特异性感染

(specificinfection)

如结核病、破伤风、气性坏疽等致病菌、病程演变和防治方法都与非特异性感染不一样一个病菌引发一个较为独特感染病变致病菌：结核杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜杆菌、炭疽杆菌、白色念珠菌等外科感染多媒体第8页急性、亚急性和慢性感染急性感染：病变以急性炎症为主，病程在3周以内者大多数非特异性感染属于这类慢性感染：

超出2个月或更久者，部分为急性感染迁延而致亚急性感染：介于急慢性感染之间者部分为急性感染迁延而致部分与毒力弱、有耐药性细菌或宿主抵抗力较弱相关：如白色念珠菌、变形杆菌尿路感染外科感染多媒体第9页按病原体起源和入侵时间分

原发性感染：伤口直接污染造成感染

继发性感染：伤口愈合过程中出现感染外源性感染：病菌由体表或外环境侵入体内造成感染内源性感染：

由原存在体内病原体，经空腔脏器（肠道、胆道、肺等）造成感染外科感染多媒体第10页按入侵条件分条件性感染（机会感染）：opportunisticinfection指日常为非致病或致病力低病原菌，因为数量多和毒性增大，或人体抵抗力下降，乘机侵入而引发感染医院内感染：nosocomialinfection指在医院内因致病微生物侵入人体所引发感染如医院内发生创伤和烧伤感染，呼吸和泌尿系统感染主要病菌是条件性病原菌

二重感染（菌群交替症）：superinfection外科感染多媒体第11页二重感染（菌群交替症）：在感染应用某种广谱或联合抗菌药品治疗过程中，原来病菌被阻止，但耐药金黄葡萄球菌、难辨梭菌或白色念珠菌等大量繁殖，致使病情加重外科感染多媒体第12页（一）、病原体致病原因①外科感染发生与致病微生物数量和毒力相关毒力：病原体形成毒素或胞外酶强度以及入侵、穿透和繁殖能力外科感染多媒体第13页病原体致病原因②1、病菌粘附因子、荚膜和微荚膜(有利入侵、抗吞噬作用和细胞内繁殖）2、病菌毒素：病菌胞外酶类、外毒素、内毒素3、侵入组织内病菌数量与增殖速率

伤口污染细菌数>105/g----感染

局部有坏死组织、血肿或异物>100/g---感染伤口污染细菌数<105/g

----不感染外科感染多媒体第14页病菌毒素作用胞外酶:侵蚀和分解组织，使感染易扩散

如蛋白酶、磷脂酶、胶原酶外毒素：细菌体内产生后释放或菌体崩解后生成毒素，如溶血毒素破坏血细胞，破伤风毒素作用于神经而引发肌痉挛内毒素：G-细胞壁脂多糖成份，可激活补体、凝血系统，释放细胞因子等，引发发烧、休克、代谢改变、白细胞改变等全身反应外科感染多媒体第15页（三）、人体易感染原因①1、局部情况：

①皮肤粘膜缺损或病变：如创伤、手术②管腔阻塞：如乳腺导管阻塞---乳腺炎③局部组织血流障碍或缺血、水肿、积液

④留置导管处理不妥⑤异物或坏死组织存在---吞噬细胞不能发挥功效⑥皮肤或粘膜先有某种其它病变如褥疮、下肢静脉曲张溃疡继发感染外科感染多媒体第16页人体易感染原因②

2、全身性抗感染能力降低①严重损伤、烧伤或休克、糖尿病、尿毒症、肝功效不良等，均可使免疫功效降低②使用免疫抑制剂、多量肾上腺皮质激素、抗癌药和放射治疗，可使抗感染能力降低③严重营养不良、低蛋白血症、白血病或白细胞过少等病人④先天性免疫缺点或艾滋病病人⑤婴幼儿、老年人外科感染多媒体第17页

四、致病菌1.

非特异性感染致病菌2.特异性感染致病菌：结核杆菌、破伤风杆菌、梭状芽孢杆菌、炭疽杆菌3.其它感染致病微生物：病毒、真菌4.寄生虫：阿米巴原虫、蛔虫、血吸虫外科感染多媒体第18页

非特异性感染致病菌

细菌G脓液特点葡萄球菌+稠厚、黄色无臭链球菌+稀薄、淡红、量多大肠杆菌-稠厚、恶臭或粪臭绿脓杆菌-淡绿色、特殊甜腥味变形杆菌、克雷伯菌、沙雷菌-脓液恶臭产气类杆菌（厌氧菌）感染特点：内源性；多菌性；迟发性；脓液恶臭产气；普通培养（--）；耐药性外科感染多媒体第19页（二）特异性感染1、结核病局部病变：菌体磷脂、糖脂和结核菌素---较独特浸润、结节、肉芽肿和干烙样坏死----冷脓肿、混合性感染2、破伤风：急性炎症，痉挛毒素引发随意肌担心与痉挛，不引发显著局部炎症3、气性坏疽：产气荚膜梭菌---各种毒素---血细胞、肌细胞崩解并有气泡---严重全身中毒4、真菌感染：真菌侵入黏膜和深部组织---局部炎症

---肉芽肿、溃疡、脓肿或空洞，甚至全身反应外科感染多媒体第20页六、临床表现1、局部表现：

急性炎症：红肿热痛、功效障碍

慢性炎症：疼痛轻、局部肿胀或硬节肿块

浅表脓肿---波动感2、全身表现：发烧、呼吸心率加紧、血象紊乱、尿少、休克、MOF3、受累器官-系统功效障碍

4、特异性表现：如破伤风引发强直性痉挛外科感染多媒体第21页

七、外科感染诊疗

（一）临床检验

1、病史和体格检验

2、局部表现：

深部脓肿：波动感不显著，表面水肿压痛，可有发烧，白细胞增高，穿刺（+）

波动感是脓肿主要诊疗依据

3、全身表现和特异性表现

4、器官-系统功效障碍

外科感染多媒体第22页（二）辅助检验①

1、试验室检验白细胞数及分类：总数>12×109/L或小于4×109/L或发觉未成熟白细胞，应警觉病情较重病菌判定：涂片G染色、细菌培养+药敏、免疫学诊疗（结核、包虫病、CMV）肝功效、肾功效、尿常规等外科感染多媒体第23页辅助检验②2、影像学检验用于深部感染诊疗X片超声CTMRI外科感染多媒体第24页

八、外科感染预防1、预防微生物污染---正确清创、无菌标准2、增强机体抗感染能力①及时使用有效特异性免疫疗法②主动治疗糖尿病、尿毒症等抗感染能力降低病症③改进病人营养状态④合理应用抗菌药品3、切断病原菌传输路径：预防院内感染外科感染多媒体第25页九、外科感染治疗治疗标准：消除感染病因和毒性物质，阻止病菌生长，增强机体抗感染能力以及促进组织修复外科感染多媒体第26页（一）局部处理：l、保护感染部位，以免感染范围扩展。2、浅部急性病变：未成脓时促使病变消退或局限成脓（制动、外用药、理疗）成脓后应及时使脓液排出，切开或、扩大破溃口引流感染伤口创面则用换药方法处理3、深在病变：应视其所在组织器官以及进展程度，参考全身情况，直接施行手术处理或先用非手术疗法外科感染多媒体第27页（三）抗菌药品应用

依据细菌培养和药敏合理选择给药方法和时间预防性用药联适用药注意事项（轻、局限可不用）外科感染多媒体第28页第二节浅部化脓性感染

一、疖（furuncle）

1、定义：俗称疗疮单个毛囊及其周围组织急性化脓性感染2、病因：

以金黄葡萄球菌为主，偶可由表皮葡萄球菌或其它病菌致病。

外科感染多媒体第29页疖（furuncle）

3、好发部位：

疖常发生于毛囊和皮脂腺丰富部位如颈、头、面部、背部、腋部、腹股沟部及会阴部和小腿

多个疖同时或重复发生在身体各部，称为疖病。常见于营养不良小儿或糖尿病病人4、临床表现

局部出现红、肿、痛小结节，逐步肿大，呈锥形隆起数日后，结节中央因组织坏死而变软，出现黄白色小脓栓范围扩大，数日后脓栓脱落，排出脓液，炎症便消失而愈外科感染多媒体第30页

疖（furuncle）面疖常较严重，红肿范围较大，且轻易伴有寒战发烧和头痛鼻、上唇及周围（称“危险三角区”）疖，加重或被挤碰时，病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内，引发颅内化脓性感染，可有发热、头痛、呕吐、意识失常等

外科感染多媒体第31页疖（furuncle）5、预防本病

应经常保持皮肤清洁，及时更换内衣和防止表皮受伤。多饮水，内可加金银花、菊花或地丁等煎液。

6、治疗标准

争取在早期促使炎症消退（热敷或物理疗法，外敷鱼石脂软膏、红膏药或金黄膏。已经有脓头时，可在其顶部点涂石炭酸）局部化脓时及早切开引流使脓排出体外抗菌治疗，及时消除全身性不良反应

外科感染多媒体第32页二、痈（carbuncle）

定义：邻近多个毛囊及其周围组织急性化脓性感染。病菌：金黄葡萄球菌为主

病理：病变可累及深层皮下结缔组织，使其表面皮肤血运障碍甚至坏死；但自行破溃常较慢，致炎症沿皮下组织向外周扩展（不轻易局限）。对全身不良影响较严重

外科感染多媒体第33页痈（carbuncle）临床表现：

痈呈一片稍隆起紫红色浸润区，质地坚韧，界限不清，在中央表面有多个脓栓，破溃后呈蜂窝状中央坏死、溶解、塌陷，象“火山口”，其内含有脓液和大量坏死组织。痈周围呈浸润性水肿，局部淋巴结有肿大和疼痛除有局部剧痛外，病人多有显著全身症状痈不但局部病变比疖重，且易并发全身性化脓性感染唇痈轻易引发颅内海绵静脉窦炎，危险性更大外科感染多媒体第34页痈以下列图：外科感染多媒体第35页痈治疗：及早用抗菌西药或加中药以阻止脓毒症。局部处理

:(1)早期仅有红肿和少数脓点时，可用鱼石脂软膏、金黄散等敷贴。(2)已出现多个脓点、表面紫褐色或已破溃流脓，必须及时切开引流

(3)

换药外科感染多媒体第36页痈治疗：外科感染多媒体第37页三、急性蜂窝织炎

（acutecellulitis）

1、病因

皮下、筋膜下、肌间隙组织急性细菌感染非化脓性炎症病菌多为乙型溶血性链球菌，有是金黄葡萄球菌外科感染多媒体第38页急性蜂窝织炎3、病理：急性细菌感染非化脓性炎症4、特点:

病变扩展较快，因为病菌有毒性强溶血素、透明质酸酶、链激酶等，加以受侵组织质地较疏松病变近侧淋巴结常也受感染且常有显著毒血症，但血培养常为阴性外科感染多媒体第39页急性蜂窝织炎临床表现1）、表浅急性蜂窝织炎局部显著红肿、剧痛，并向四面快速扩大，病变区与正常皮肤无显著分界，指压稍退色病变中央部位常因缺血发生坏死如病变部位组织松弛，如面部、腹壁等处，则疼痛较轻2）、深在急性蜂窝织炎局部红肿多不显著，常只有局部水肿和深部压痛病情严重，全身症状猛烈，有高热、寒战、头痛、全身无力、白细胞计数增加等。

外科感染多媒体第40页急性蜂窝织炎治疗1.抗菌治疗：一般先用新青霉素或头孢类，疑有肠道菌类感染时加甲硝唑根据临床疗效或化验汇报菌种调整药品2.改进病人全身状态3.对产气性皮下蜂窝织炎病人必须采取隔离治疗办法外科感染多媒体第41页急性蜂窝织炎治疗4.局部处理：普通性蜂窝织炎早期，可用金黄散、玉露散等敷贴病变进展时，都应及时切开引流，以缓解皮下炎症扩展和降低皮肤坏死。切开可作多个较小切口，用药液湿纱条引流。外科感染多媒体第42页四、丹毒（erysipelas）

1、定义:

皮肤及其网状淋巴管受乙型溶血性链球菌感染所致急性炎症

2、好发部位：病变多见于下肢、面部3、病理特点：从皮肤粘膜细小伤口（皮肤损伤、足癣）入侵可累及引流区淋巴结丹毒蔓延很快，全身反应猛烈极少有组织坏死或化脓外科感染多媒体第43页丹毒4、临床表现：开始即有恶寒发烧皮肤发红、灼热、疼痛、微隆起，境界清楚严重者可有水泡近侧淋巴结常肿大、压痛。全身性脓毒症重皮肤和淋巴结病变却少见化脓破渍。外科感染多媒体第44页丹毒5、治疗

以应用抗菌药品为主，如青霉素等注射或选取普济消毒饮、黄连解毒汤等口服局部可涂敷金黄散或玉露散等与丹毒相关足癣、口腔溃疡或鼻窦炎等均应主动治疗以免丹毒复发。6、预后

重复发作可使淋巴管阻塞和淋巴淤滞，造成皮肤粗厚和肢体肿胀（“象皮肿”）。

外科感染多媒体第45页五、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎

（一）、急性淋巴结炎1、定义：

病菌从皮肤、黏膜破损处或其它感染病灶侵入淋巴流，造成淋巴管与淋巴结急性化脓性炎症可发生在人体各部位浅部急性淋巴结炎部位多在颈部、腋窝和腹股沟，有可在肘内侧或蝈窝。病菌有乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。外科感染多媒体第46页急性淋巴结炎2、临床表现：（1）轻者：

仅有局部淋巴结肿大和略有压痛，并常能自愈（2）较重者：局部有红、肿、痛、热，并伴有全身症状

好转：及时治疗，红肿即消退，有时可遗留一小硬结

恶化：炎症扩展至淋巴结周围，可粘连成团或成脓肿；疼痛加剧，局部皮肤变暗红、水肿，压痛显著外科感染多媒体第47页急性淋巴结炎3、治疗未成脓时：按原发感染治疗，淋巴结炎暂不作局部处理脓肿形成时：应用抗菌药品，必须切开引流出脓液忽略原发感染治疗慢性淋巴结炎外科感染多媒体第48页

（二）急性淋巴管

1、分类：分为网状淋巴管炎和管状淋巴管炎

丹毒即为网状淋巴管炎

管状淋巴管炎常见于四肢，下肢为多，常并发于足癣感染2、临床表现

浅层淋巴管炎：在伤口近侧出现一条或多条“红线”，扩展

时红线向近心端延伸，质硬而有压痛

深层淋巴管炎：不出现红线，但患肢出现肿胀，有压痛两种淋巴管炎都要以产生全身不适、畏寒、发烧、头痛、食欲不振等症状。外科感染多媒体第49页急性淋巴管

3、诊疗浅部淋巴管炎诊疗普通不难深层淋巴管炎与急性静脉炎判别必须同时诊疗其原发病变，同时施行治疗外科感染多媒体第50页急性淋巴管

4、治疗原发病治疗“红线”可用呋喃西林等温湿敷“红线”

向近心端延伸较快时，可针刺

+抗菌药品湿敷外科感染多媒体第51页第三节手部急性化脓性感染

手部急性化脓性感染包含甲沟炎（paronychia）*脓性指头炎（felon）*手掌侧化脓性腱鞘炎（tenovaginitis）滑囊炎（bursitis）掌深间隙感染手部感染病理过程和临床表现，与其解剖生理特点亲密相关外科感染多媒体第52页

一、甲沟炎

指甲近侧（甲根）与皮肤紧密相连，皮肤沿指甲两侧向远端伸延，形成甲沟甲沟炎是甲沟及其周围组织感染多因微小刺伤、挫伤、倒刺（逆剥）或剪指甲过深等损伤而引发致病菌多为金黄色葡萄球菌外科感染多媒体第53页甲沟炎

外科感染多媒体第54页甲沟炎

临床表现

开始时指甲一侧皮下组织发生红、肿、痛有可自行消退；有却快速化脓,形成半环形脓肿多无全身症状；感染加重时疼痛加剧和发烧如不切开引流，可成为指甲下脓肿

指甲下脓肿亦可因异物直接刺伤指甲或指甲下外伤性血肿感染引发。可成为慢性甲沟炎或指骨骨髓炎

慢性甲沟炎时，甲沟旁有一小脓窦口，有肉芽组织外突，慢性甲沟炎有时可继发真菌感染外科感染多媒体第55页甲沟炎

预防

剪指甲不宜过短手指有微小伤口，可涂碘酊后包扎保护，以免感染治疗

早期可用热敷、理疗、外敷鱼石脂软膏或三黄散等应用磺胺药或抗生素已经有脓液，可在甲沟处作纵开切开引流

甲根处脓肿或慢性甲沟炎应行拔甲术外科感染多媒体第56页二、脓性指头炎

定义：手指末节掌面皮下组织化脓性感染多由刺伤或甲沟炎加重引发致病菌多为金黄色葡萄球菌病理：掌面皮肤与指骨骨膜间有许多纵形纤维索，将软组织分为许多密闭小腔，在发生感染时，脓液不易向四面扩散，故肿胀并不显著，但形成压力很高。外科感染多媒体第57页脓性指头炎

外科感染多媒体第58页脓性指头炎

临床表现早期：针刺样疼痛，轻度肿胀中期：搏动性跳痛，患肢下垂时加重；指头红肿并不显著，有时皮肤反呈黄白色，轻触指尖即产生剧痛。此时多伴有全身早期症状晚期：神经末梢因受压和营养障碍而麻痹，疼痛反而减轻，并不表示病情好转脓性指头炎如不及时治疗，常可引发指骨缺血性坏死，形成慢性骨髓炎，伤口经久不愈。外科感染多媒体第59页脓性指头炎治疗早期：可用热盐水浸泡屡次；亦可用药外敷酌情应用抗生素一旦出现跳痛或显著肿胀、伴全身症状时，即应切开减压、引流（末节指侧面纵切口）或对口引流

外科感染多媒体第60页第四节全身性外科感染

外科感染多媒体第61页

一、概念脓毒症（sepsis）：因感染引发全身性炎症反应，如体温、循环、呼吸等显著改变外科感染统称菌血症（bacteremia）：

脓毒症中一个。即血培养检出病原菌者。多指临床有显著感染症状菌血症外科感染多媒体第62页二、全身性感染常见致病菌1、革兰染色阴性杆菌2、革兰染色阳性球菌3、无芽胞厌氧菌4、真菌外科感染多媒体第63页全身性感染常见致病菌

1、革兰染色阴性杆菌（1）常见G-菌为大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌其次为克雷伯菌、肠杆菌等。（2）主要毒性为内毒素，抗生素对其效果不佳（3）G-菌脓毒症特点：

症状严重，发生感染性休克者多三低现象（低温、低白细胞、低血压）外科感染多媒体第64页全身性感染常见致病菌2、革兰染色阳性球菌（常见三种）①金黄葡萄球菌：

多重耐药菌株，倾向于血液播散，转移性脓肿②表皮葡萄球菌（易附于医用塑料制品中）③肠球菌：

肠道常驻菌，参加各部位多菌感染，耐药性强外科感染多媒体第65页全身性感染常见致病菌3、无芽胞厌氧菌

常见菌：拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌

特点：有2/3合并需氧菌感染，易形成脓肿，且脓液呈粪样恶臭。厌氧培养（+）常见于腹腔脓肿、阑尾脓肿、脑脓肿、脓胸等外科感染多媒体第66页全身性感染常见致病菌4、真菌（白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌）属于条件性感染发生原因：①在连续应用广谱抗生素②基础疾病重，加上应用免疫抑制剂、激素③长久留置静脉导管

特点：经血行播散，内脏可形成肉芽肿或坏死灶，尤其是曲霉菌、毛霉菌有嗜血管性（血管栓塞）；深部真菌感染常继发于细菌感染或混合存在外科感染多媒体第67页三、病因

致病菌数量多、毒力强和（或）机体抗感染能力低下。常继发于严重创伤后感染和各种化脓性感染原有抗感染能力低下病人：糖尿病、尿毒症、应用激素或抗癌药病人潜在感染路径：静脉导管感染（catheter-relatedinfection）肠源性感染（gutderivedinfection）

外科感染多媒体第68页五、临床表现脓毒症、脓血症和毒血症临床表现有许多相同之处①起病急，病情重，发展快速，体温可高达40～41℃。②头痛、头晕、食欲不振、恶心呕吐、腹胀、腹泻、大量出汗和贫血。神志冷淡、烦躁、谵妄和昏迷。③脉搏细速、呼吸急促困难。④肝、脾可肿大。严重者出现黄疸、皮下瘀血。⑤WBC显著增高，>20～30×109L，核左移、幼稚型增多,毒性颗粒。⑥代谢失调和肝肾损害，尿中常出现蛋白、管型和酮体。⑦病情发展，可出现感染性休克。外科感染多媒体第69页临床表现1、革兰染色阳性细菌脓毒症

可有或无寒战，发烧呈稽留热或弛张热。面色潮红，四肢温暖、干燥，多呈谵妄和昏迷。常有皮疹、腹泻、呕吐。可出现转移性脓肿，易并发心肌炎。发生休克时间较晚，血压下降也较迟缓。外科感染多媒体第70页临床表现2、革兰染色阴性细菌脓毒症普通以突然寒战开始，发烧可呈间歇热，严重时体温不升或低于正常病人四肢厥冷、发绀、少尿或无尿有时白细胞计数增加不显著或反见降低休克发生早，连续时间长外科感染多媒体第71页临床表现3、真菌性脓毒症

酷似革兰染色阴性杆菌脓毒症病人突然发生寒战、高热（39.5-40℃）普通情况快速恶化，出现神志冷淡、嗜睡、血压下降和休克少数病人还有消化道出血周围血象常可呈白血病样反应，出现晚幼粒细胞和中幼粒细胞，WBC可达25×109/L外科感染多媒体第72页六、诊疗

依据在原发感染灶基础上出现经典脓毒症临床表现，普通不难作出初步诊疗依据原发感染灶性质和脓液性状大致判断G+或G-菌感染确定致病菌应作血和脓液细菌培养屡次血液细菌培养阴性者，应考虑厌氧菌或真菌性脓毒症，可抽血作厌氧性培养

外科感染多媒体第73页七、治疗治疗标准：主要是提升病人全身抵抗力和毁灭细菌1、处理原发感染灶（去除、毁灭、引流）2、抑制和杀灭致病菌（早期、联合、足量）3、全身支持疗法4、对症治疗外科感染多媒体第74页治疗①1.局部感染病灶处理及早处理原发感染灶伤口内坏死或显著挫伤组织要尽可能切除；异物要除去；脓肿应及时切开引流。急性腹膜炎手术处理时，尽可能去除病灶。不能控制其发展坏疽肢体就快速截除。留置体内导管要拔除。

外科感染多媒体第75页治疗②2.抗生素使用

应早期、大剂量地使用抗生素。可先依据原发感染灶性质选取预计有效两种抗生素联合应用。细菌培养阳性者，依据敏感试验，选取抗生素。对真菌性败血症，应尽可能停顿原用广谱抗生素或换用对原来化脓性感染有效窄谱抗生素，并开始全身应用抗真菌药品。外科感染多媒体第76页治疗③3.提升全身抵抗力严重病人应重复、少许、屡次输鲜血纠正水和电解代谢失调给予高热量和易消化饮食适当补充维生素B、C外科感染多媒体第77页治疗④4.对症处理

高热者用药品或物理降温，在严重病人，可用人工冬眠或肾上腺皮质激素，以减轻中毒症状。应注意人工冬眠对血压有影响激素只有在使用大剂量抗生素下才能使用，以免感染扩散。发生休克时，则应主动和快速地进行抗休克疗法。外科感染多媒体第78页第五节特异性感染

一、破伤风（tetanus）

破伤风是常和创伤相关连一个特异性感染，也见于产妇和新生儿，并偶可发生胃肠道手术后摘除留在体内多年异物后病菌：破伤风梭菌，为专性厌氧革兰染色阳性感染条件：缺氧创口战场创口污染率25%~80%，但破伤风感染率只占污染者1%~2%外科感染多媒体第79页tetanus1、病理生理（局部无表现）

（1）增殖体--外毒素（痉挛毒素）--脊髓脑干神经突触—抑制抑制性介质释放—随意肌担心与痉挛（2）破伤风毒素阻断脊髓对交感神经抑制

—交感神经过分兴奋—血压、脉搏、体温升高、自汗外科感染多媒体第80页Tetanus2、临床表现潜伏期，通常是6-12日（1）前躯症状是全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、反射亢进等。（2）经典症状是在肌担心性收缩（肌强直、发硬）基础上，阵发性强烈痉挛。最先受影响肌群是咀嚼肌；最终膈肌痉孪。（3）张口困难、“角弓反张”或“侧弓反张”外科感染多媒体第81页Tetanus2、临床表现上述发作可因轻微刺激，如光、声、接触、饮水等而促成，但神志清楚并发症：骨折、尿潴留、呼吸骤停、窒息、肺部感染、心力衰竭病程：3-4周外科感染多媒体第82页3、诊疗和判别诊疗

主要依靠临床表现：凡有外伤史，不论伤口大小、深浅，假如伤后出现肌担心、扯痛，张口困难、颈部发硬、反射亢进等，均应考虑此病可能判别诊疗：①化脓性脑膜炎

②狂犬病

③颞下颌关节炎、子痫、癔病外科感染多媒体第83页四、预防

1、创伤后早期彻底清创，改进局部循环，是预防破伤风发生关键2、可经过人工免疫，产生较稳定免疫力。自动免疫法百白破被动免疫法注射TAT（抗毒素）10日内有效，深部创伤一周后追加一次破伤风人体免疫球蛋白：剂量为250-500U外科感染多媒体第84页五、治疗

去除毒素起源中和游离毒素—早期应用TAT1-6万单位控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅防治并发症等支持治疗青霉素、甲硝唑外科感染多媒体第85页治疗①1、去除毒素

凡能找到伤口，伤口内存留环死组织、引流不畅者，应在抗毒血清治疗后，在良好麻醉、控制痉挛下进行伤口处理、充分引流，局部可用3%过氧化氢溶液冲洗有伤口看上去已愈合，应仔细细检验痂下有没有窦道或死腔。

外科感染多媒体第86页治疗②2、抗毒素应用

目标是中和游离毒素：

普通用量是TAT1万-6万U，分别由肌肉注射与静脉滴入。静脉滴入应稀释于5%葡萄糖溶液中。用药前应作皮内过敏试验

破伤风人体免疫球蛋白在早期应用有效，剂量为3000-6000U，普通只用一次外科感染多媒体第87页治疗③3、控制和解除痉挛

（1）隔离病室，防止光、声等刺激（2）镇静、解痉药品：10%水化氯醛、苯巴比妥钠、地西泮病情较重者，可用冬眠1号合剂静脉迟缓滴入，但低血容量时忌用痉挛发作频繁不易控制者，可用2.5%硫喷妥纳，要警觉发生喉头痉挛和呼吸抑制。外科感染多媒体第88页治疗④4、注意防治并发症呼吸道窒息、肺不张、肺部感染；预防发作时掉下床、骨折、咬伤舌等。对抽搐频繁、药品不易控制严重病人，应尽早进行气管切开，人工辅助呼吸。高压氧舱辅助治疗。预防褥疮。外科感染多媒体第89页治疗⑤5、支持治疗

注意营养（高热、高蛋白、高维生素）补充维持水与电解质平衡必要时可采取中心静脉肠外营养

外科感染多媒体第90页治疗⑥6、抗生素

青霉素80万-100万U，im，每4-6小时1次，或大剂量静脉滴注，可抑制破伤风梭菌。甲硝唑2.5g/d，分次口服或静脉滴注，连续7-10天。如伤口有混合感染，则对应选取抗菌药品。外科感染多媒体第91页二、气性坏疽（Gasgangrene）定义：厌氧菌梭状芽孢杆菌所致肌坏死或肌炎主要菌种：

产气荚膜梭菌、水肿梭菌、腐败杆菌、溶组织杆菌，常为各种细菌混合感染。致病条件：缺氧环境外科感染多媒体第92页Gasgangrene1、病理生理

①

外毒素、酶酶经过脱氮、脱氨、发酵作用而产生大量不溶性气体如硫化氢、氮等，积聚在组织间有酶能溶组织蛋白，使组织细胞坏死、渗出，产生恶性水肿气、水夹杂，筋膜下张力急剧增加，压迫微血管，形成

恶性循环外科感染多媒体第93页Gasgangrene1、病理生理②卵磷脂酶、透明质酸酶使细菌易于穿透组织间隙，快速扩散。病变一旦开始，可沿肌束或肌群向上下扩展，肌肉转为砖红色，外观如熟肉，失去弹性。侵犯皮下组织，气肿、水肿与组织坏死可快速沿筋膜扩散。活检：肌纤维间有大量气泡和大量革兰阳性粗短杆菌。外科感染多媒体第94页Gasgangrene2、临床表现（1）发病时间：最早为伤后8-10小时，最迟为

5-6日，通常在伤后1-4日（2）全身表现：病情突然恶化，烦躁不安，杂有恐惧或欣快感皮肤和口唇变白、大量出汗、脉搏快速、体温溶血性贫血、黄疸、血红蛋白尿、酸中毒全身情况可在12-24小时内全方面快速恶化外科感染多媒体第95页Gasgangrene临床表现②（3）局部表现伤肢沉重或疼痛，连续加重，有如胀裂。伤口中有大量浆液性或浆液血性渗出物。气泡从伤口中冒出，可触及捻发音。大理石样班纹，伤口可有恶臭。外科感染多媒体第96页Gasgangrene3、诊疗与判别诊疗

（1）诊疗

早期诊疗主要依据是局部表现伤口内分泌物涂片检验有革兰阳性染色粗大杆菌X线检验显示患处软组织间积气，有利于确诊。外科感染多媒体第97页Gasgangrene4、预防

①预防关键是尽早彻底清创：包含去除失活、缺血组织，去除异物特别是非金属性异物、对深而规则伤口充分敞开引流（防止死腔存在）。筋膜下张力增加者，应早期进行筋膜切开减张等。②对疑有气性坏疽伤口，可用3%过氧化氢或1：1000高锰酸钾等溶液冲洗、湿敷。

外科感染多媒体第98页Gasgangrene4、预防③挫伤、挤压伤软组织在早期难判定其活性，24-36小时后界限才趋显著，这段时间内要亲密观察。④对腹腔穿透性损伤，尤其是结肠、直肠、会阴剖创伤，也应警觉这类感染发生。⑤上述病人均应早期使用大剂量青霉素和甲硝唑。外科感染多媒体第99页Gasgangrene5、治疗

一经诊疗，需马上开始主动治疗。越早越好，能够挽救病人生命，降低组织坏死或截肢率。外科感染多媒体第100页Gasgangrene

治疗

②（1）、急症清创术前准备应包含静脉滴注大剂量青霉素、输血等。广泛、多处切开，包含伤口周围水肿或皮下气肿区。彻底去除变色、不收缩、不出血肌肉；整块切除肌肉如整个肢体已广泛感染，应果断进行截肢以挽救生命。术后用氧化剂冲洗、湿敷，经常更换敷料，必要时还要再次清创。外科感染多媒体第101页Gasgangrene治疗③（2）、应用抗生素

首选青霉素，常见产气荚膜梭菌中对青霉素大多敏感，但剂量需大，>1000万U/日以上。大环内酯类（如琥乙红霉素、麦迪霉素等）和硝咪唑类（如甲硝唑、替硝唑）也有一定疗效。外科感染多媒体第102页Gasgangrene治疗④(3)、高压氧治疗

提升组织间含氧量，造成不适合细菌生长繁殖环境，可提升治愈率，减轻伤残率。外科感染多媒体第103页Gasgangrene治疗⑤(4)、全身支持疗法输血纠正水与电解质失调营养支持对症处理外科感染多媒体第104页第六节外科应用抗菌药标准抗生素与外科感染抗生素、磺胺药创造与应用在医学史上曾有划时代意义,对防治感染起到不可磨灭作用。外科感染常需要外科处理，假如存在坏死组织不清除、脓肿不引流或梗阻未解除，一味依赖抗生素，不但感染无法控制，还将招致耐药菌群产生、微生物生态失衡以及其它毒副作用。抗菌药品不能取代外科处理，更不可依赖药品而忽略无菌操作，这是必须重视一条外科标准。外科感染多媒体第105页（一）适应证1、不是全部外科感染都需应用抗菌药品化脓性感染中有应用指征是较严重急性病变，如急性蜂窝织炎、丹毒、急性手部感染、急性骨髓炎、急生腹膜炎、急性胆道感染等。表浅、局限感染，则不需应用：如毛囊炎、疖、伤口表面感染等。对各种特异性感染如破伤风、气性坏疽等，则应选取有效抗菌药。

外科感染多媒体第106页（一）适应证2、预防性用药⑴潜在继发感染率高者：

如严重污染开放性创伤、火器伤、腹腔脏器破裂、结肠手术一旦继发感染后果严重者，如风湿病或先天性心脏病手术前后、人工材料体内移植术等外科感染多媒体第107页（一）适应证⑵手术预防性抗菌药应用方法：有效及合理用药应在术前1-2小时或麻醉开始时如手术时间较长，术中还可追加一次剂量普通均在术后24小时内停药清洁手术不需应用抗菌药外科感染多媒体第108页（二）药品选择和使用1、尽早确定病原菌：理想方法是及时搜集相关体液、分泌物，进行微生物检验和药品敏感试验，据之选择或调整抗菌药品种“经验性用药”:微生物检验需要一定设备和时间，而药品最正确疗效是在感染早期。经验来自对相关感染认识，包含当地域、本单位常见菌药敏动态外科感染多媒体第109页药品选择和使用②（1）结合感染部位分析：身体不一样部位和其邻近组织常驻菌皮肤、皮下组织感染--链球菌、葡萄球菌等腹腔、会阴、大腿根部感染时，常见肠道菌群，包含厌氧菌外科感染多媒体第110页药品选择和使用③（2）局部情况：链球菌感染：炎症反应较显著，炎症扩散快，易形成创周蜂窝织炎、淋巴管炎等，脓液较稀薄，不易凝血葡萄球菌感染：化脓较显著，脓液稠厚，易灶性破坏绿脓杆菌感染：敷料易见绿染，与坏死组织共存时有霉腥味厌氧菌感染：因蛋白分解、发酵常有硫化氢、氨等特殊粪臭味，有些厌氧菌产气而出现皮下气肿外科感染多媒体第111页药品选择和使用④（3）结合全身病情分析：

病情急剧，较快发展为低温，低白细胞、低血压、休克者以革兰阴性杆菌感染居多病情发展相对较缓，以高热为主、有转移性脓肿者，以金黄色葡萄球菌为感染外科感染多媒体第1