烧伤病人的护理

烧伤病人护理徐琳烧伤病人的护理第1页掌握：1.烧伤病人护理办法熟悉：1.烧伤病人临床分期。2.烧伤面积计算、烧伤深度判别。3.烧伤病人处理标准和创面、感染护理。了解：1.烧伤概念、病理生理。教学内容烧伤病人的护理第2页定义：

1、烧伤指由各种致热因子引发始于皮肤，由表及里一个损伤。常见有热烧伤、电烧伤、化学烧伤、放射性损伤等。2、狭义烧伤是指有高温所造成热烧伤。烧伤病人的护理第3页热力（热水、蒸汽、火焰）致伤原因化学物质（强酸、强碱）电烧伤放射线烧伤分类烧伤病人的护理第4页病理生理局部：轻度毛细血管扩张、充血而致——红肿。较重毛细血管壁损坏，血浆渗出增多——水疱。严重损害达皮肤全层，甚至骨骼——炭化。全身反应：血容量降低；能量不足和负氮平衡；红细胞丢失；免疫功效降低。

烧伤病人的护理第5页护理评定烧伤病人的护理第6页（一）烧伤面积估算

1.手掌法伤员本人五指并拢手掌面积为体表总面积1%。五指自然分开手掌面积为1.25%。适合用于小面积烧伤评定。烧伤病人的护理第7页（一）烧伤面积估算

2.中国新九分法:将人体体表面积划分为11个9%,另加1%,组成100%。

适合用于大面积烧伤评定。烧伤病人的护理第8页新九分法:(口诀)

“三三三五六七，五七十三二十一，十三十三会阴一。”烧伤病人的护理第9页（二）烧伤深度预计

三度四分法

I°烧伤浅II°烧伤深II°烧伤III°烧伤烧伤病人的护理第10页I°烧伤（红斑性烧伤）伤及皮肤表皮轻度红肿、皮肤干燥无水泡、灼痛。3-7天愈合，不留瘢痕烧伤病人的护理第11页浅II°烧伤（水疱性烧伤）伤及真皮乳头层水疱较大、疱壁薄、基底潮湿、水肿显著、剧痛。2周愈合，不留瘢痕，可有色素从容。烧伤病人的护理第12页深II°烧伤（水疱性烧伤）

伤及真皮深层创面水疱较小、泡壁厚、去皮后基底红白相间，可见网状血管栓塞。感觉迟钝、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕烧伤病人的护理第13页III°烧伤（焦痂性烧伤）

伤及皮肤全层、达肌肉/骨骼层皮肤干燥、坚硬如皮革，腊白、焦黄、炭化成焦痂。感觉消失愈合慢，愈合后疤痕增生。烧伤病人的护理第14页深度分类损伤层次临床特点愈合过程Ⅰ°（红斑烧伤）仅达表皮浅层皮肤红斑，轻度红肿、干燥无水疱，局部温度微高，2～3天内症状消退，无瘢痕。Ⅱ°（水疱型）浅Ⅱ°表皮生发层甚至真皮乳头层大小不一水疱，疱皮薄，基地潮红，显著水肿，感觉过敏，温度增高2W内痊愈，无瘢痕，可有色素从容深Ⅱ°达皮肤真皮层痛觉迟钝，疱皮厚，基地苍白或潮红相间，拔毛痛。温度略低3～4W愈合，有斑痕Ⅲ°（焦痂型）达皮肤全层，可深及皮下肌肉、骨骼、脏器无水疱，创面皮革样或蜡白，或呈焦痂，痂下严重水肿，痂下创面可见树枝状栓塞血管约2～4W后焦痂脱落，出现肉芽创面，多需植皮方能愈合烧伤病人的护理第15页（三）烧伤严重程度分类主要依据烧伤面积、深度，结合有没有吸入性损伤及合并症分轻重。轻度：SⅡ°≤9％中度：10％≤SⅡ°≤29％/SⅢ°≤9％重度：30％≤S总≤49％

/10％≤SⅢ°≤19％

/S不足＋合并症。特重度：50％<S总/20％≤SⅢ°

/已经有严重并发症烧伤病人的护理第16页（四）特殊部位烧伤

临床上将眼、耳、鼻、口腔、双手、会阴部位烧伤以及呼吸道烧伤称为特殊部位烧伤。烧伤病人的护理第17页5.全身反应和并发症1、全身反应低血容量表现、感染、消瘦乏力。2、并发症休克、脓毒血症、肾衰竭、肺部感染和急性呼吸窘迫综合征、应激性溃疡和急性胃扩张、多器官功效衰竭。烧伤病人的护理第18页6.病程分期休克期：伤后48-72h内分期感染期：72h后修复期：伤后5-8天始烧伤病人的护理第19页（一）休克期大量体液渗出，2-3h最快，8h到达高峰，48h开始回吸收。此期易发生低血容量性休克烧伤病人的护理第20页（二）感染期

（48-72h后）皮肤生理屏障破坏创面、渗液利于细菌生长繁殖，产生毒素感染烧伤创面脓毒症烧伤病人的护理第21页（三）修复期I°烧伤：3-7天自行修复浅II°烧伤：2周愈合，有色素从容深II°烧伤：3-4周愈合，留有瘢痕III°烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢痕，影响功效烧伤病人的护理第22页治疗标准1.早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量性休克。2.深度烧伤组织是全身性感染主要起源，应及早去除，自、异体皮移植覆盖。3.及时纠正休克、控制感染时预防多器官功效障碍关键。4.重视形态和功效恢复。烧伤病人的护理第23页1、皮肤完整性受损：与烧伤和相关。2、疼痛3、体液不足：与烧伤后体液大量丢失相关。4、营养失调：低于机体需要量5、有感染危险：与烧伤时皮肤组织受损、创面污染、免疫力下降相关。6、焦虑7、体温调整无效。8、有感染危险。护理诊断烧伤病人的护理第24页9、自我形象紊乱：与烧伤后毁容肢残及功效障碍相关。10、有窒息危险：与吸入性烧伤相关。11、组织灌注量改变：与烧伤后体液丢失、循环血量不足相关。烧伤病人的护理第25页护理办法（一）抢救处理（二）低血容量性休克护理（三）创面护理（四）全身性感染防治（五）心理护理（六）营养护理（七）康复护理烧伤病人的护理第26页

碰到火烧伤、水烫伤、强硫酸烧伤患者，现场怎样救治？（一）现场抢救烧伤病人的护理第27页（一）现场抢救1.快速脱离致热源火烧伤水烫伤化学烧伤电烧伤奔跑、喊叫和用双手扑打火焰？烧伤病人的护理第28页（一）现场抢救1.快速脱离致热源2.抢救生命3.保持呼吸道通畅：必要时气管插管/切开4.保护烧伤创面：5.预防休克：现场输液、口服含盐饮料6.镇静止痛（度冷丁）7.尽快转送烧伤病人的护理第29页（二）低血容量性休克护理主要办法是尽早有效静脉补液，恢复有效循环血量。烧伤病人的护理第30页1.液体种类

晶胶比为2:1（特重烧伤1：1）晶体：平衡盐溶液、生理盐水胶体：血浆、白蛋白、全血血浆代用具等生理需要量：5%GS或10%GS烧伤病人的护理第31页2.补液量计算

伤后第一个24小时：（Ⅱ°+Ⅲ°）面积×kg×1.5+（小儿1.8，婴儿为2）

伤后8小时：输总量二分之一烧伤病人的护理第32页伤后第二个24小时输液总量：

伤后第一个24小时二分之一+生理要量烧伤病人的护理第33页3.补液方法输液次序:先晶后胶先盐后糖先快后慢早期补碱烧伤病人的护理第34页1.尿量：（/小时）成人：30ml/小时儿童：20ml/小时婴幼儿：10ml/小时4.补液有效观察指标烧伤病人的护理第35页4.液体疗法有效指标:

神志清醒收缩压>90-100mmHg脉率<100次/分CVP6-12cmH2OPCWP<18mmHg成人尿量30-70ml/h（儿童20-50ml/h，1ml/kg/h血清电解质水平正常伤员无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等

烧伤病人的护理第36页

例：某成年男性，体重60kg，当日早晨不慎被火烧伤，检验时面、胸腹部、右上肢、双下肢均被广泛烫伤（Ⅱ°、Ⅲ°）、左上肢Ⅱ°烧伤面积约为2%。问伤后第1个24小时补液总量是多少？液体应怎样分配？

烧伤病人的护理第37页

特重度烧伤病人（面积>50%，Ⅲ°>20%）

补液改进公式：面积×kg×（1.8～2.0）+烧伤病人的护理第38页（三）创面处理1.

创面早期处理：烧伤清创术*修剪毛发、指甲*去除创面腐烂表皮*用生理盐水/碘伏消毒、清洗创面*大水疱：抽液

烧伤病人的护理第39页（三）创面处理2.包扎疗法护理用于四肢烧伤或小面积烧伤或不合作者

*涂烧伤软膏：磺胺嘧啶银霜/碘伏*盖3cm厚敷料*露出肢端烧伤病人的护理第40页护理关键点（1）抬高肢体（2）观察肢端血循环（3）保持敷料干燥（三）创面处理烧伤病人的护理第41页（三）创面处理3.暴露疗法护理用于头颈部、会阴部烧伤、大面积烧伤或伤后严重感染者。烧伤病人的护理第42页（三）创面处理

3.暴露疗法护理在渗出期，创面可用药品（制菌、收敛），惯用磺胺嘧啶银霜，或碘伏加表皮生长因子。烧伤病人的护理第43页（1）保持室内适当温（28-32℃）、湿度(70%)（2）保持创面干燥3.暴露疗法护理（三）创面处理烧伤病人的护理第44页（3）约束肢体3.暴露疗法护理（三）创面处理烧伤病人的护理第45页（4）环形焦痂观察呼吸和肢端血运3.暴露疗法护理（三）创面处理烧伤病人的护理第46页（5）定时翻身1次/4-6小时3.暴露疗法护理（三）创面处理烧伤病人的护理第47页（三）创面处理4.感染创面护理

及时引流，去除已溶解坏死组织促进创面愈合，引流脓液。烧伤病人的护理第48页（四）全身性感染护理烧伤病人的护理第49页1.严格消毒隔离制度2.严密观察病情，早期发觉烧伤脓毒症3.口腔护理和会阴护理烧伤病人的护理第50页4.加强各种治疗性导管护理5.细菌培养，合理使用抗生素6.加强营养，提升机体免疫力烧伤病人的护理第51页2.预防感染主要办法（1）及时纠正休克（2）正确处理创面（3）合理使用抗生素（4）加强支持治疗烧伤病人的护理第52页（六）营养护理渗出消耗、组织修复、手术等造成高消耗。吸入性损伤造成吞咽困难。营养不良造成组织修复不良，易感染。逐步适应高蛋白、高维生素、高热量饮食。经口补充不足者，肠道内营养或静脉营养。烧伤病人的护理第53页（1）维持功效体位和合理固定肢体于功效位。（七）康复护理烧伤病人的护理第54页（2）勉励患者进行肢体及关节活动锻炼。（七）康复护理烧伤病人的护理第55页（3）防止对瘢痕性创面机械性刺激，预防搔痒抓伤。（七）康复护理烧伤病人的护理第56页（4）帮助病人定时翻身，指导病人进行有效深呼吸和咳嗽，以预防压疮和肺部感染发生。（七）康复护理烧伤病人的护理第57页（5）早期下床活动烧伤病人的护理第58页健康教育关键点防火、灭火、安全自救等教育康复计划并指导：保持功效位，早期锻炼、保护创面勉励病人，提升信心和生活自理能力部分病人整形手术心理准备烧伤病人的护理第59页（五）特殊类型烧伤特点1.电击伤*“入口”损伤比“出口”严重*“入口”皮肤焦裂样洞穴*出入口之间深部组织不规则进行性坏死*局部反应重、全身反应轻烧伤病人的护理第60页（五）特殊类型烧伤特点2.化学烧伤硫酸、硝酸、盐酸、石碳酸等致*少见水疱*皮革样焦痂*创面蜡白/青灰色*疼痛猛烈烧伤病人的护理第61页女，38岁，体重50kg，前躯干及双侧上臂Ⅲ度伤。1、问其烧伤面积占体表面积百分比为：（ ） A、14％ B、16％ C、18％ D、20％ E、22％2、第一个24小时内补液量应为：（ ） A、3350ml B、3500m1C、3800ml D、4150ml E、4300ml3、补液时应首选以下哪组（ ） A、平衡盐、血浆、葡萄糖 B、生理盐水、血浆、葡萄糖 C、平衡盐、右旋糖酐、葡萄糖 D、生理盐水、全血、葡萄糖 E、生理盐水、右旋糖酐、葡萄糖烧伤病人的护理第62页4、浅Ⅱ度烧伤局部创面临床表现：（ ） A、轻度发红，轻痛，无水泡 B、剧痛，创面均匀发红，有大水泡 C、感觉迟钝，创面苍白，有水泡 D、感觉迟钝，创面苍白，无水泡 E、痛觉消失，创面腊白，无弹性，无水泡5、10岁儿童头颈部(包含头部、面部、颈部)烧伤，其烧伤面积占体表总面积：（ ）A、8％ B、9％ C、10％ D、11％ E、12％6、成年女性，双下肢(包含双臀、双大腿、双小腿、双足)烧伤，其烧伤面积占体表总面积：（ ） A、45％ B、46％ C、48％ D、50％ E、51％烧伤病人的护理第63页7、男性，20岁，头面部及右上肢烧伤，局部大水疱，疱壁薄，剧痛，其烧伤面积和深度为：A.9%、浅Ⅱ度B.10%、浅Ⅱ度C.12%、Ⅲ度D.15%、浅Ⅱ度E.20%、浅Ⅱ度8、3岁小孩头面颈部烧伤，其烧伤面积为：A.10%B.15%C.18%D.19%E.20%烧伤病人的护理第64页9、一大面积烧伤病人，补液速度掌握先快后慢标准，伤后第一个8小时输入量应是总量多少：A.胶体和晶体各1/3+每日水分需要量1/2B.胶体和晶体各1/2+每日水分需要量1/3C.胶体和晶体各3/4+每日水分需要量1/3D.胶体和晶体各1/2+每日水分需要量1/2E.胶体和晶体各2/3+每日水分需要量1/3烧伤病人的护理第65页10、一烧伤病