慢性心力衰竭指南诊断和治疗

中国慢性心力衰竭指南

诊疗和治疗中南大学湘雅医院杨天伦教授干预早期保护全程获益最终慢性心力衰竭指南诊断和治疗第1页耕耘&收获

《中国心力衰竭诊疗和治疗指南》公布2慢性心力衰竭指南诊断和治疗第2页权威教授团体3慢性心力衰竭指南诊断和治疗第3页中国心衰患者和高危人群数量庞大10个省市35-74岁城镇居民样本15518人心衰患病率为0.9%，最少有420万心衰患者顾东风等。中华心血管病杂志:31(1):3-6<<慢性心力衰竭诊疗治疗指南>>假如不进行早期干预，后果将会怎样?巨大心衰高危人群高血压患者2亿9240万糖尿病患者200万心肌梗死患者心衰发病率↑，心衰死亡率↑中华内分泌代谢杂志

年8月第28卷第8期中国心血管病汇报DiabetesCare;27:1047-1053慢性心力衰竭指南诊断和治疗第4页慢性心衰发生发展各阶段—重在预防心衰阶段定义患病人群举例阶段A（前心衰阶段）患者为心衰高发危险人群，尚无心脏结构或功效异常，也无心衰症状和（或）体征。高血压、冠心病、糖尿病。阶段B（前临床心衰）患者从无心衰症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、OMI等。阶段C（临床心衰阶段）患者已经有基础结构性心脏病，以往或当前有心衰症状和（或）体征。有结构性心脏病伴有症状、体征。阶段D（难治性终末期)）患者有进行性结构性心脏病，虽经主动内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。因心衰须重复住院，且不能安全出院者5慢性心力衰竭指南诊断和治疗第5页心衰患者需要完善检验常规检验—必做特殊检验—选择慢性心力衰竭指南诊断和治疗第6页BNP和NT-proBNP新利用

诊疗和判别诊疗：评价严重程度和预后动态监测可作为评定心衰疗效评定辅助伎俩BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治疗有效标准急性心衰排除标准：BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml慢性心衰排除标准：BNP35pg/mlNT-proBNP125pg/ml7慢性心力衰竭指南诊断和治疗第7页慢性心衰治疗目标和推荐药品

治疗目标改进症状:

预防和延缓心室重构降低住院改进生存率

*以前关注点都在生存率方面,

现在认识到改进症状、提升生活质量，降低住院率对于患者和医疗系统都是非常主要推荐药品治疗心衰治疗金三角针对心肌重构机制（RAAS和交感兴奋）ACEI/ARB慢性心力衰竭指南诊断和治疗第8页慢性HF-REF（NYHAⅡ-IV级）处理流程有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂仍NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35%加MRA仍NYHAⅡ-Ⅳ级LVEF≤35%窦律且HR≥70次/分加伊伐布雷定仍NYHAⅡ-Ⅳ级LVEF≤45%地高辛慢性心力衰竭指南诊断和治疗第9页实施慢性HF-REF新流程详细提议

ACEI和β受体阻滞剂开始应用时间ACEI与受体阻断剂谁先谁后问题尽早形成“金三角”防止发生低血压、高血钾症、肾功效损害两药孰先孰后并不主要，关键是尽早适用，过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。10慢性心力衰竭指南诊断和治疗第10页慢性心力衰竭治疗新进展——限钠，限水观念更新

限钠：稳定时限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改进预后心功效III-IV级患者有益。心衰急性发作伴有容量负荷过重患者，通常要限制钠摄入<2g/d。限水：严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)，液体摄入量应＜2L／d。轻中度症状患者常规限制液体可能没有益处。慢性心力衰竭指南诊断和治疗第11页一、改进预后三种药品—“金三角”（Ⅰ类)1、ACEI/ARB（I类，A级）2、β-受体阻滞剂（I类，A/B级）3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）二、改进症状药品1、利尿剂（I类，C级）2、地高辛(Ⅱa/b类，B级)3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)4、其它药品心衰惯用药品HF-REF药品治疗降低SCD}慢性心力衰竭指南诊断和治疗第12页适应证1.全部EF值下降心衰患者，必须且终生使用，除非有禁忌证(Ⅰ类，A级)。2.阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用ACEI来预防心衰（Ⅱa类，A级）3.不能耐受ACEI患者使用ARB(Ⅰ类，A级)HF-REF药品治疗ACEI/ARB13慢性心力衰竭指南诊断和治疗第13页Four-VariableRiskModelinMenandWomen

WithHeartFailureConclusions—Asimpleriskmodelassessing4clinicalvariables—B-typenatriureticpeptide,pkVO2,NYHA,andangiotensin-convertingenzymeinhibitor/angiotensinreceptorblockeruse—iswellsuitedtoprovideprognosticinformationinbothmenandwomenwithadvancedHF.CircHeartFail.;7:88-95.慢性心力衰竭指南诊断和治疗第14页指南推荐是基于临床循证研究而产生ARB优于抚慰剂？ARB优于ACEI?ARB与ACEI（B）联合是否比单一效果更加好?对于EF〉40%心衰患者ARB是否有效?ARB之间比较哪一个更加好？

CHARM临床研究ARB类药品治疗心衰几个基本问题ValHeFT、CHARM、I-PRESERVE、TRANSCEND

ELITE-2Real-LIFEValHeFT、CHARM慢性心力衰竭指南诊断和治疗第15页Q1：ARB优于抚慰剂？Cohnetal.NewEnglJMed.;345:1667主要终点:

全因死亡率随机后时间(月)1.00.90.80.7

p=0.80生存率(%)0369122118152427缬沙坦抚慰剂Val-HeFT:MonthsfromRandomization累计主要终点事件发生率＊

(%)40-0-10-20-30-06121824364230486054206719291812173016401513129115691088497816206119211808171516181466124615391051446776No.atRiskIrbesartanPlaceboHR(95%CI)=0.95(0.86-1.05)Log-rank抚慰剂厄贝沙坦

P=0.35＊主要终点(死亡或特定心血管原因住院)研究共入选4128例60岁以上含有心力衰竭症状且LVEF≥45％患者，随机接收厄贝沙坦或抚慰剂联合其它抗心力衰竭药品治疗，平均随访4.5年。I-PRESERVE:Massie

BM,

et

al.

N

Engl

J

Med.

;359(23):2456-67.与抚慰剂组相比

缬沙坦治疗不能降低全因死亡率与抚慰剂组相比厄贝沙坦治疗不能降低死亡率和住院率慢性心力衰竭指南诊断和治疗第16页TRANSCENDInvestigators.Lancet.Aug29.在降低心衰风险方面

替米沙坦不优于抚慰剂

随机、双盲、抚慰剂对照、平行研究，5926例不能耐受ACEI高危心血管病患者，经1周抚慰剂和2周替米沙坦单盲导入期后，随机接收替米沙坦80mg/d（n=2954）或抚慰剂（n=2972）治疗，平均随访56个月后，替米沙坦组患者平均血压较抚慰剂组显著低4.0/2.2mmHgP=NS6.5%6.6%心衰发生率（%）抚慰剂（n=2972）替米沙坦（n=2954）7%0TRANSCEND：Q1：ARB优于抚慰剂？研究入选7601例心衰患者，随机分为必洛斯®或抚慰剂组，平均随访38个月，比较必洛斯®治疗心衰疗效，共分3个平行研究组（替换组、适用组、维持组）CHARM：必洛斯®降低心衰患者全因死亡率达10%

Pfeffer,M.A.etal.Lancet,362:759-66慢性心力衰竭指南诊断和治疗第17页PittB,etal.Lancet.;355:1582-1587.研究纳入来自45个国家288个研究中心3152例(>60岁)心衰患者,试验是证实氯沙坦优于卡托普利优效设计.随访（天）全因死亡存活概率全因死亡或住院治疗存活概率猝死或心跳骤停复苏卡托普利氯沙坦存活概率1.00.80.60.40.20.01.00.80.60.40.20.01.00.80.60.40.20.07006005004003002001000P=0.16P=0.08P=0.18氯沙坦降低总死亡率或心源性猝死

疗效不优于ACEIELITEII:Q2：ARB优于ACE-I?慢性心力衰竭指南诊断和治疗第18页缬沙坦联合ACEI（B）死亡率显著升高Cohnetal.NewEnglJMed.;345:1667发病率ACEI+BB–

3,034ACEI+BB+1,610ACEI–BB–226ACEI–BB+140死亡率ACEI+BB–

3,034ACEI+BB+1,610ACEI–BB–226ACEI–BB+140有利于缬沙坦

有利于抚慰剂0.20.30.40.50.60.70.80.91.01.11.21.31.41.51.61.71.81.9Cox回归模型Val-HeFT:(p=0.009)(p=0.10)Q3：ARB与ACEI（B）联合是否比单一效果更加好?-阻滞剂Yes 223/702 274/711

No 260/574 264/561ACEIYes 232/643 275/648

No 251/633 263/624

全部患者 483/1276

538/1272坎地沙坦抚慰剂0.60.81.01.21.4交互检验P值0.140.26坎地沙坦

更加好风险比值抚慰剂更加好必洛斯联合ACEI（B）深入降低心血管死亡或心衰住院风险McMurray,J.J.V.etal.Lancet,362:767-71CHARM：慢性心力衰竭指南诊断和治疗第19页

必洛斯®降低心血管死亡和CHF住院Q4：对于EF〉40%心衰患者ARB是否有效?0123years3.5010203051525风险比值

0.89(95%CI0.77-1.03),p=0.118

调整后风险比值0.86,p=0.051%366(24.3%)333(22.0%)1年HR0.86n.s.心血管死亡或心衰住院百分比(%)有危险例数必洛斯1514 14581377833182抚慰剂1509 14411359824195抚慰剂必洛斯CV死亡,CHF住院 333 366-CV死亡 170 170-CHF住院 241 276CV死亡,CHF住院, 365 399

MI CV死亡,CHF住院, 388 429

MI,卒中 CV死亡,CHF住院, 460 497

MI,卒中,冠脉重构术

必洛斯更加好风险比值抚慰剂更加好0.81.01.2协方校正p-值0.6350.0470.0510.0510.0370.13必洛斯抚慰剂0.890.990.850.900.880.91CHARM：必洛斯：坎地沙坦。慢性心力衰竭指南诊断和治疗第20页必洛斯®降低多个终点事件，优于氯沙坦心衰02468101206121824303642485460667278849096必洛斯®氯沙坦累积事件

(%)时间(月)-35.9%p=0.0004Kjeldsenetal.JournalofHumanHypertension.;24:263–273.Q5：ARB之间比较哪一个更加好？慢性心力衰竭指南诊断和治疗第21页利尿剂地高辛ACE-抑制剂利尿剂地高辛ACE-抑制剂

blocker利尿剂地高辛ACE-抑制剂blockerARBMERIT-HF(1999)RRR32%CHARM-Added(blockersubgroup)RRR34%改进心衰预后1年CV死亡危险或CHF住院率利尿剂地高辛ACE-抑制剂

blocker慢性心力衰竭指南诊断和治疗第22页中国心力衰竭诊疗和治疗指南

ARB地位深入提升慢性心力衰竭指南诊断和治疗第23页AHA、ESH心衰诊疗与治疗指南只推荐3个ARB

ARB心衰适应症-必洛斯更广泛慢性心力衰竭指南诊断和治疗第24页禁忌证：曾发生喉头水肿、无尿性肾功效衰竭、妊娠慎用：

双侧肾动脉狭窄、血肌酐3mg/dl、k＞5.5mmol/L、收缩压＜90mmHg、

左室流出道梗阻应用方法：从小剂量开始，逐步递增，直至到达目标剂量HF-REF药品治疗ACEI/ARB25慢性心力衰竭指南诊断和治疗第25页适应证

全部慢性收缩性心衰患者均必须终生应用除非有禁忌证或不能耐受。(Ⅰ类，A级)禁忌证

伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞患者禁用HF-REF药品治疗

受体阻断剂分类1、高心脏选择性metoprololbisoprololatenolol2、非心脏选择性propranololsotalol3、兼有及受体阻滞carvedilollabetalol怎样选取1、使用亲脂性、心脏选择性或无ISA2、类型：比索洛尔、卡维地洛 美托洛尔 3、标准：小剂量开始，逐步增加达最大耐受量26慢性心力衰竭指南诊断和治疗第26页适应证（从III/IV及扩大到II级心功效）全部EF≤35%,已用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，仍连续有症状(NYHAⅡ-Ⅳ级)（I类，A级）。AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类，B级）。

HF-REF治疗新进展——醛固酮受体拮抗剂禁忌证血钾>5.0mmol/L肌酐>2.5mg/dL或eGFR<30mL/min/1.73m2)应用方法小剂量开始,逐步加量依普利酮12.5-25mgq.d或螺内酯10-20mgq.d 27慢性心力衰竭指南诊断和治疗第27页适应证有液体潴留证据或曾有过液体潴留全部心衰患者均应给予利尿剂（I类，C级）应用方法从小剂量开始，体重每日减轻0.51.0kg为宜，

病情控制后以最小有效剂量长久维持

每日体重改变是最可靠监测指标

HF-REF药品治疗——利尿剂首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米适合用于有显著液体潴留或伴有肾功效受损噻嗪类适合用于有轻度液体潴留、伴有高血压袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱保钾利尿剂作用机制血管加压素V2受体拮抗剂特点：排水不排钠适应症常规利尿剂抵抗低钠血症患者顽固性水肿有肾功效损害倾向新型利尿剂——托伐普坦28慢性心力衰竭指南诊断和治疗第28页适应证（Ⅱa类，B级）已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固

酮受体拮抗剂，而仍连续有症状LVEF≤45%伴有快速心室率房颤患者尤为适合应用方法0.1250.25mg/d，老年或肾功效受损者剂量减半

已应用不宜轻易停用。NYHAⅠ级不应用HF-REF药品治疗——地高辛29慢性心力衰竭指南诊断和治疗第29页慢性心力衰竭治疗新进展-伊伐布雷定

If电流是在超级化过程中被迟缓激活内向钠、钾离子流,它决定着舒张期去极化曲线趋向于阈电位斜率,控制着连续动作电位间隔

。伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制If电流，降低窦房结节律,由此减慢心率

。特异性心脏起搏电流(If)抑制剂IK、If、ICaL、ICaT30慢性心力衰竭指南诊断和治疗第30页慢性心力衰竭治疗新进展窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定应用指征

窦性心律HF-REF患者在使用了ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已到达推荐剂量或最大耐受剂量心率依然≥70次/分连续有症状（NYHAⅡ-Ⅳ级）可加用伊伐布雷定（IIa类，B级）慢性心力衰竭指南诊断和治疗第31页应用方法起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日依据心率调整用量，患者静息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分不良反应

心动过缓，光幻症，视力含糊，心悸、胃肠道反应等，均少见。HF-REF药品治疗——伊伐布雷定32慢性心力衰竭指南诊断和治疗第32页慢性HF-REF治疗流程—非药品治疗部分ICD一级预防仍NYHAⅢ-Ⅳa级且LVEF≤35%仍NYHAⅡ级LVEF≤35%ICD一级预防LVEF≤35%窦律，LBBB且QRS≥130ms窦律、非LBBB且QRS≥150ms窦律，LBBB且QRS≥130ms考虑CRT/CRT-D

终末期考虑LVAD和/或心脏移植经优化药品治疗3-6个月慢性心力衰竭指南诊断和治疗第33页

射血分数保留性心衰治疗主动控制血压

收缩压＜130/80mmHg（Ⅰ类，A级）

优选β受体阻滞剂、ACEI或ARB。应用利尿剂：消除液体潴留和水肿(Ⅰ类，C级)治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤心室率(ⅠC)改进心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（Ⅱa类，C级）治疗是主要针对症状、并存疾病及危险原因综合性治疗34慢性心力衰竭指南诊断和治疗第34页总结：关键点1-3

急行心衰或慢性心衰恶化如Pro-BNP<300pg/ml或BNP<100pg/ml:能