膝关节疼痛的诊疗和治疗

膝关节疼痛诊疗、判别诊疗及治疗标准DCY整理膝关节疼痛的诊疗和治疗第1页膝关节疼痛评定

1、病史2、体检3、影像学检验4、试验室检验膝关节疼痛的诊疗和治疗第2页病史一、疼痛特点二、机械性症状三、肿胀、积液四、损伤机制五、既往史膝关节疼痛的诊疗和治疗第3页疼痛特点

发作：快、慢、隐匿性。部位：前、后、内侧、外侧、不定位。连续时间：连续痛、间歇痛。严重性（程度）。性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或缓解原因。急性损伤：伤后是否能继续活动或负重，还是因疼痛不得不停顿活动。膝关节疼痛的诊疗和治疗第4页机械性症状

交锁：半月板破裂、游离体爆裂声：韧带损伤弹响声：半月板破裂打软膝：不稳定（髌骨半脱位、韧带撕裂、半月板破裂）膝关节疼痛的诊疗和治疗第5页肿胀、积液急性（2小时内）、大量、张力大：韧带撕裂或关节内骨折（血肿）慢性（24～36小时）、轻中度：半月板损伤或韧带损伤活动后重复发生：半月板损伤膝关节疼痛的诊疗和治疗第6页损伤机制是否直接暴力？足是否着地？是否减速或急停或急转或快速侧移？是否跳起再着地？是否有扭转力？是否有过伸力量？膝关节疼痛的诊疗和治疗第7页既往史既往损伤史或手术史过去膝痛治疗史：药品、支具或理疗

其它病史：痛风、假痛风、类风关或其它

退变性关节病膝关节疼痛的诊疗和治疗第8页查体检验必须与对侧无症状膝关节相对照膝关节疼痛的诊疗和治疗第9页查体红斑、水肿、瘀青、颜色改变肌肉萎缩（尤其是股内侧肌）压痛

部位：髌骨、髌韧带、胫骨结节、股四头肌腱、内外侧关节线、股骨髁、胫骨髁、鹅足

程度：

是否随关节活动改变膝关节疼痛的诊疗和治疗第10页查体活动度：过伸－0°－屈曲膝关节疼痛的诊疗和治疗第11页髌股关节检验

髌上囊：积液髌股关节轨迹摩擦音（感）、弹响股四头肌抗阻力试验髌股关节挤压试验Q角：>15°是髌骨半脱位易感原因髌骨恐惧试验：疼痛和脱位感髌骨关节面压痛膝关节疼痛的诊疗和治疗第12页Q角测量膝关节疼痛的诊疗和治疗第13页交叉韧带检验前交叉韧带：前抽屉试验、Lachman试验、Jerk试验、Pivot-shift试验–后交叉韧带：后抽屉试验、Lachman试验、胫骨后沉征（posteriorsagsign）内侧副韧带外翻应力试验0°位屈曲30°位外侧副韧带内翻应力试验0°位屈曲30°位。膝关节疼痛的诊疗和治疗第14页前抽屉试验患者仰卧，屈膝90度，检验者坐在患者足背上以固定，分别在小腿外旋位、中立位、内旋位等三种位置下，向前牵拉胫骨上端。观察胫骨结节向前移位程度，移位>5mm为异常。需要提醒是，必须警觉是否因为后交叉韧带损伤造成胫骨上端向后塌陷，而在向前牵拉时表现为前抽屉试验假阳性。因为前交叉韧带有前内束和后外束组成，膝关节屈曲时后外束松弛，前内束担心。所以，前抽屉试验阳性，说明存在前交叉韧带“前内束”损伤。膝关节疼痛的诊疗和治疗第15页Lachman试验和反Lachman试验这两个试验用来检验因为前或后交叉韧带损伤造成胫骨向前或身后过分活动。检验方法：

病人仰卧或俯卧位，屈膝约30°角。检验者用一只手固定大腿，另一只手试图向前（Lachman试验）或向后（反Lachman试验）移动胫骨。阳性结果提醒有前交叉韧带或后交叉韧带损伤。检验时须与对侧作比较。膝关节疼痛的诊疗和治疗第16页Lachman试验和反Lachman试验Lachman试验就是屈膝30°前抽屉试验，有三种不一样检验方法。1、对于瘦小患者，检验者一手握持大腿远段，一手握持小腿近段，在患者仰卧位即可进行检验；2、对于大腿较粗患者，不能够用一只手握持，让患者仰卧，检验者可屈曲自己膝关节垫于大腿远段之下，再用一手自上固定大腿进行检验；3、假如患者非常肥胖，一只手不能握持小腿者，可使患者坐于检验台边，屈膝约30°，检验者用双膝部固定患侧足，双手抱小腿近段进行检验。4、在检验时不但要检验胫骨前移程度，更主要是检验韧带终止点。膝关节疼痛的诊疗和治疗第17页Lachman试验和反Lachman试验前交叉韧带终止点能够分为硬性、软性两类。这三种方法以前两种最为准确。比起前抽屉试验，Lachman试验有着显著优点。该试验不但在陈旧性损伤时能够检验，在急性损伤时也能够进行检验；因为无半月板干扰，检验阳性率显著提升；能够准确检验到韧带终止点。Lachman试验阳性并伴有软性终止点，说明前交叉韧带完全断裂；Lachman试验阳性并伴有硬性终止点，说明前交叉韧带部分损伤，或者单单关节囊韧带松弛；Lachman试验阴性必定伴有硬性终止点，说明前交叉韧带正常。膝关节疼痛的诊疗和治疗第18页Jerk试验及反Jerk试验

Jerk试验：与轴移试验不一样之处仅为膝关节外旋。当自屈而伸至20~左右时，胫骨外髁突向后旋转半脱位，为阳性。再伸直时渐复位表明后外侧失效。反Jerk试验：与Jerk试验不一样之处也仅为膝关节外旋。检验者一手置于膝后外，加以外翻应力，推胫骨向前，一手握踝外旋小腿由伸渐屈。此试验在伸直位时表现为半脱位，在屈至30。时突然复位。反Jerk试验阳性表示前交叉韧带损伤膝关节疼痛的诊疗和治疗第19页Pivot-shift试验–

检验胫骨外侧髁向前半脱位。检验者一手握住患者足并使之内旋，同时完全伸直膝关节，用力使膝关节外翻然后屈曲膝关节，在30°位左右时脱位胫骨复位并出现显著反跳，即为阳性。提醒前交叉韧带有异常，可伴有其它病理改变。膝关节疼痛的诊疗和治疗第20页胫骨后沉征posteriorsagsign后沉征(PosteriorSagSign)是1982年由Insall和Hood提出，PCL损伤患者仰卧屈膝90°时，胫骨相对股骨后陷形成半脱位，故后沉征强调是一个结果；St?ubli等，描述重力试验(GravitySign)指完全PCL损伤患者，在仰卧近伸膝位时，因小腿重力作用致胫骨结节向下凹陷，髌韧带向下倾斜，其强调是小腿重力作用。二者本质上都指PCL完全损伤后，限制胫骨后移功效丧失。膝关节疼痛的诊疗和治疗第21页半月板检验

关节线压痛McMurraytest：弹响膝关节疼痛的诊疗和治疗第22页McMurraytest患者仰卧位，检验者一手按住患膝，一手握住踝部，将膝关节完全屈曲足跟抵住臀部，然后将小腿极度外展外旋或内收内旋，在保持这种应力下，逐步伸直，再伸直过程中如感到或听到弹响声，或伴有疼痛即为阳性。提醒半月板损伤，外旋时有弹响合并疼痛说明内侧半月板有病变；内旋时有弹响合并疼痛提醒外侧半月板有损伤。应注意假阳性，先天性盘状半月板或半月板增厚，也一样可有弹响，但普通无疼痛。膝关节疼痛的诊疗和治疗第23页膝关节疼痛的诊疗和治疗第24页膝关节疼痛的诊疗和治疗第25页影像学检验一、X线摄片

a、常规三个位置1、正位（前后位）2、侧位3、髌股关节轴心位

b、髁间窝位或隧道位屈膝40°～50°后前位——股骨髁骨软骨炎

c、站立（负重）位——骨关节炎二、CT三、MRI膝关节疼痛的诊疗和治疗第26页试验室检验假如膝关节有发烧、显著压痛、积液、因疼痛活动受限，提醒感染或急性炎症性关节病1、ESR2、CRP3、关节穿刺，关节液检验包含：（细胞分类计数、葡萄糖定量、蛋白定量、细菌培养、药敏、结晶体）风湿病（相关检验）膝关节疼痛的诊疗和治疗第27页判别诊疗病人年纪和疼痛部位是准确诊疗二个主要原因膝关节疼痛的诊疗和治疗第28页各年纪组病人膝关节疼痛常见原因

少年儿童

成年

老年髌骨半脱位髌骨软化症骨关节炎胫骨结节骨软骨炎内侧滑膜皱襞综合征结晶引发炎症

性关节炎（痛风、假痛风）髌腱炎

鹅足滑囊炎腘窝囊肿牵涉痛

损伤：半月板损伤、韧带损伤（股骨头骨骺滑脱）剥脱性骨软骨炎类风湿关节炎、感染性关节炎膝关节疼痛的诊疗和治疗第29页不一样解剖部位膝关节疼痛常见原因膝前痛

膝内侧痛

膝外侧痛膝后侧痛髌骨半脱位或脱位内侧副韧带损伤外侧副韧带损伤腘窝囊肿胫骨结节骨骺炎内侧半月板损伤外侧半月板损伤后交叉韧带损伤髌腱炎

鹅足滑囊炎

髂胫束肌腱炎髌股关节疼痛综合症内侧滑膜皱襞综合症（髌骨软化症）膝关节疼痛的诊疗和治疗第30页髌骨半脱位PatellarSubluxation最多见于十几岁女孩和年轻妇女发作性膝关节打软Q角增大（>15°）髌骨恐惧试验（Patellarapprehensionsign)阳性轻度积液中、重度积液说明相关节内血肿，提醒髌骨脱位伴骨软骨骨折和出血膝关节疼痛的诊疗和治疗第31页髌骨半脱位PatellarSubluxation膝关节疼痛的诊疗和治疗第32页髌骨半脱位PatellarSubluxation膝关节疼痛的诊疗和治疗第33页髌骨脱位治疗：

外伤性髌骨脱位髌韧带断裂者，宜马上修复内侧关节囊。破裂者，标准上应手术修补治疗，也有主张长腿石膏固定4—6周。手术方法为去除关节内积血、软骨碎屑并缝合从髌骨缘撕脱关节囊。

习惯性髌骨脱位，半脱位者，宜作胫骨结节内移术。有髌骨倾斜者还须作外侧支持带松解术。髌骨软骨面退变显著者，需作胫骨结节抬高术。膝关节疼痛的诊疗和治疗第34页胫骨结节骨骺炎

TibialApophysitisorOsgood-SchlatterLesion

多见于十几岁男孩（尤其是正处于快速生长久13、14岁男孩或10、11岁女孩）*疼痛局限于胫骨结节*蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳跃、跨栏等运动加重病情*胫骨结节局部肿胀、发烧、压痛*抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛*没相关节积液*X线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带增厚，胫骨结节前软组织肿胀。偶然可见胫骨结节撕脱样改变（须与撕脱骨折判别）膝关节疼痛的诊疗和治疗第35页胫骨结节骨骺炎治疗大多数病人只要降低活动2～3周即可。症状严重者需用伸直位石膏托固定4～6周，后再用理疗以恢复膝关节伸屈活动。但恢复膝关节猛烈活动，则最少要4个月之后。亦能够用醋酸氢化可松类作局封，但也有些人反对，因它可致周围软组织萎缩，甚至髌腱自发性断裂。假如重复发生疼痛及膝功效障碍，而且年纪较大者，应采取手术治疗。可将髌腱劈分，用一薄骨刀在中线将胫骨结节两侧皮质翻开，用锐利刮匙将碎屑抓刮洁净。再将皮质缝合原处，这么可解除疼痛，并使过分突出胫骨结节缩小到正常形状。膝关节疼痛的诊疗和治疗第36页Sinding-Larsen-JohanssonDisease好发人群与胫骨结节骨骺炎一样

*但病变和压痛部位在髌骨下极

*X线侧位片正常或在髌骨与髌韧带结合部有斑点状钙化阴影，钙化点融合后看上去像髌骨下极延长了。此现象多见于足球运动员。

*偶然，此症也可发生于髌骨上极

[髌骨缺血性坏死]--(Sinding-Larsen-JohanssonDisease）膝关节疼痛的诊疗和治疗第37页髌腱炎PatellarTendonitisorJumper’sKnee*

多见于骨骼成熟后，髌骨下极腱－骨交界部*比较含糊膝前痛*下楼或跑步等活动后疼痛加重*髌骨下极髌韧带压痛，但直腿抬高试验时压痛经常消失，说明病变部位位于髌韧带深层，直腿抬高时髌韧带浅层纤维担心，保护了深层纤维*抗阻力伸膝活动时疼痛*没相关节积液*X线摄片阴性超声检验和核磁共振检验有利于诊疗，超声检验既可发觉髌腱炎，还可确定其范围。提议尽快去医院作相关检验以确诊。膝关节疼痛的诊疗和治疗第38页髌腱炎治疗非手术治疗方法：慢性髌腱炎非手术治疗包含降低活动、休息、理疗及非甾体类消炎镇痛药品，不应行局部激素注射，以免髌腱脆性增加，引发髌腱撕裂。传统疗法为热敷及静养，防止引发膝盖受压猛烈运动。膝关节疼痛的诊疗和治疗第39页分裂（二分）髌骨BipartitePatella常见于儿童，多双侧性，普通认为是正常骨化变异，可在十几岁时融合。症状：–运动时疼痛或运动后疼痛–膝关节屈曲时疼痛、下跪时疼痛–上下楼梯时疼痛–行走时疼痛–受冷时疼痛–无症状*体征：–分裂部扣击痛：可诱发有症状分裂髌骨疼痛，无症状者阴性–分裂骨片局部骨性隆起–股四头肌萎缩 髌骨摩擦音–大多无关节积液、跛行和关节活动度受限有时需与骨折判别膝关节疼痛的诊疗和治疗第40页分裂（二分）髌骨BipartitePatella膝关节疼痛的诊疗和治疗第41页分裂（二分）髌骨BipartitePatella膝关节疼痛的诊疗和治疗第42页分裂（二分）髌骨治疗普通不须特殊治疗．用休息、固定等非手术疗法常可奏效．如髌骨线列不正．须移植胫骨租隆时，应先切除异常小骨块．手术系经髌骨外侧小切口，探查髌骨可见软骨面异常，于裂隙处有一浅沟．可沿此浅沟切开．去除小骨块．手术中注意勿损伤滑膜，勿切透松质骨，以免发生关节积血。术后压迫包扎，疼痛消失后即可练习股四头肌收缩运动．膝关节疼痛的诊疗和治疗第43页股骨头骨骺滑脱SlippedCapitalFemoralEpiphysis

膝关节牵涉痛

儿童和十几岁少年

膝关节疼痛定位不清没有膝关节外伤史

体重超重

受累髋关节轻度屈曲外旋

被动内旋和伸直受累髋关节可引发疼痛

膝关节检验正常

经典X线表现为股骨头骨骺移位，临床表现经典但摄片阴性不能排除诊疗，此时CT扫描有利于诊疗膝关节疼痛的诊疗和治疗第44页股骨头骨骺滑脱SlippedCapitalFemoralEpiphysis膝关节疼痛的诊疗和治疗第45页股骨头骨骺滑脱治疗股骨头骨骺滑脱治疗标准：是预防和防止滑脱继续发展，同时降低缺血性坏死和软骨溶解并发症发生。对于稳定性股骨头骨骺滑脱，治疗包含①髋人字石膏制动。②单针或多针或螺丝钉原位固定。③髂骨或异体骨移植，开放骨骺固定术。④经骺板矫正性截骨，并多针内固定。⑤以股骨颈为底部赔偿性截骨，多针固定。⑥粗隆间截骨内固定。近几年，因为对股骨头骨骺滑脱三维解剖熟知，以及术中广泛采取影像技术，术中损伤显著降低，和定位愈加准确，故单螺丝钉治疗成功率较高。此为当前治疗稳定性股骨头骨骺滑脱最惯用方法。至于不稳定性股骨头骨骺滑脱其治疗与稳定性者基本类似，但以下方面存在较大争议：①是马上复位，还是延迟复位；②术前是否牵引。膝关节疼痛的诊疗和治疗第46页剥脱性骨软骨炎OsteochondritisDissecans关节内骨软骨病，病因不明

关节软骨和软骨下骨变性和再钙化

最常见于股骨内髁

含糊、定位不清膝关节疼痛

有晨僵，重复关节内积液（轻度）

如有游离体，可发生交锁症状

股四头肌萎缩

受累股骨髁关节软骨面压痛

X线平片显示骨软骨病损或关节内游离体

如怀疑剥脱性骨软骨炎，摄片应包含前后位、后前隧道位、侧位和髌股关节切线位MRI检验MRI可详尽地显示膝关节解剖结构尤其无需造影直接显示软骨结构独特能力以及对骨髓病变显示极其敏感性已成为早期诊疗剥脱性骨软骨炎和进行分期有效方法MRI无创伤性能清楚显示关节软骨及软骨下骨质形态和信号改变。膝关节疼痛的诊疗和治疗第47页剥脱性骨软骨炎OsteochondritisDissecans关节镜检验关节镜术一直被认为是评价关节软骨“金标准”，关节镜检验与MRI检验相对有一定不足，关节镜不能检测出未发生大致形态改变早期骨软骨病变。剥脱性骨软骨炎分期：I期：软骨下骨质坏死之后继发累及到软骨关节软骨表现是稍变软.失去光泽。Ⅱ期：关节面一部分连同软骨下一小片松质骨逐步因缺血而发生坏死与周围正常组织分离。Ⅲ期：再进展软骨脱落剥脱处骨质凹陷下去底部附有纤维组织.边缘不整呈火山口样变。膝关节疼痛的诊疗和治疗第48页剥脱性骨软骨炎OsteochondritisDissecans膝关节疼痛的诊疗和治疗第49页剥脱性骨软骨炎治疗儿童儿童剥脱性骨软骨炎：体查：多为阴性，普通认为因为其骨骺还未愈合，治疗只需要制动，以减轻疼痛等症状，预防游离体发生。假如出现关节肿胀和交锁而且进行性加重，能够使用管型石膏屈膝30°位固定，待症状消失后，应马上进行活动。X线片上出现愈合征象时，能够加大活动量，这么能够使愈合时间提前6～12月。近年来又有些人认为儿童进行保守治疗失败率较高可达50%，假如保守治疗失败或连续3个月症状不消失者，应进行手术治疗。膝关节疼痛的诊疗和治疗第50页剥脱性骨软骨炎治疗青少年和成人对于连续引发症状剥脱性骨软骨炎损伤和关节内游离体，需要进行手术治疗。单纯去除剥脱骨块因为疗效差，易引发继发性关节软骨损害等，现已基本淘汰。因为剥脱骨块多位于负重区，治疗可将剥脱骨块重新置入火山口内，用2根克氏针固定，固定前需要将骨床刮擦或钻孔，位置尽可能准确，以使关节面平整。使用克氏针固定术后虽取针方便，但也有固定不牢靠，易弯曲和折断等缺点。现国际上多采取可吸收内嵌型螺钉进行内固定。本病病因尚不明确当前无有效预防办法，但需要注意是本病病人在术后膝关节应屈曲30°最少固定6周制动期间进行股四头肌等长收缩练习，解除固定后提早进行活动，方便使患肢功效尽快恢复。膝关节疼痛的诊疗和治疗第51页髌股关节痛综合征PatellofemoralPainSyndrome属于过分使用综合征，经典病变是髌骨软骨软化

轻度到中度膝关节痛，定位含糊，常在久坐后出现（“剧院征-theatersign”）

女性多见

可有轻度积液

膝关节活动时髌股关节摩擦音

挤压髌骨前方可引发疼痛股四头肌抗阻力试验阳性

髌骨关节面可有压痛

X线摄片普通没有异常所见

早期退变表现膝关节疼痛的诊疗和治疗第52页髌股关节痛综合征治疗

运动与物理治疗:肌肉运动疗法.股四头肌力量训练是被很多治疗师所推荐主要方法.股四头肌在髌骨运动中饰演极为主要角色.我们推荐患者接收天天20分钟运动治疗。康复是需要一定时间来确保身体恢复,患者不要急于求成!假如,患者进行六周康复运动治疗,最初患者要降低膝关节活动,最少是相对降低运动负荷。患有动作滞痛(movie-goer'ssign)患者从定时腿部拉伸活动和行走活动中获益.,我们推荐他们进行活力有氧操,游泳和其它非撞击性运动项目.

冰敷与抗炎药品使用:冰敷是最安全抗炎药品,不过,必须遵照标准!在运动结束后进行10到20分钟冰敷是合理.

髌股疼痛综合症患者往往不能够经过服用消炎镇痛药取得最终益处.服用消炎药往往是治疗该病办法之一,消炎镇痛药缺点是它们潜在副作用。膝关节疼痛的诊疗和治疗第53页髌股关节痛综合征治疗

膝关节支架外固定与护膝:患者使用膝关节支架与护膝是有争议问题。膝关节支架对于侧向半脱位患者而言是不错护具。简单弹性护膝也能够对髌骨提供保护作用。记住,患者膝关节支架与护膝不能够替换物理运动治疗。固定膝关节:对髌韧带在某个角度进行固定术是降低疼痛有益。膝关节疼痛的诊疗和治疗第54页内侧滑膜皱襞综合征MedialPlicaSyndrome轻易漏诊

属于过分使用综合征

髌股关节内侧滑膜皱襞因为膝关节过分活动发生炎症水肿

过分运动后出现膝关节内侧疼痛急性发作

在膝关节内侧、关节线前方可触及有压痛、能活动结节或条索状组织

普通无关节积液

X线摄片阴性，CT或MRI可显示滑膜皱襞膝关节疼痛的诊疗和治疗第55页内侧滑膜皱襞综合征治疗

早期病人可限制活动，股四头肌等长收缩锻炼。

使用消炎镇痛药品常能消除滑膜炎。

泼尼松龙类药品局部封闭，部分病人有效。

经长时间非手术治疗无效者可行手术治疗。

在关节镜观察下，用电刨削除内侧皱襞及外周受累滑膜，亦可做膝前内侧切口，切除髌内侧嵌入滑膜皱襞后，疗效多满意。膝关节疼痛的诊疗和治疗第56页鹅足滑囊炎PesAnserineBursitis缝匠肌、股薄肌和半腱肌肌腱在胫骨近端内侧面形成联合止点－－鹅足

过分使用或直接挫伤可引发鹅足滑囊炎症*轻易与内侧副韧带损伤或内侧间室骨关节炎疼痛混同

膝关节内侧疼痛，重复屈膝伸膝可加重

内侧关节线下方压痛

没相关节内积液

内侧肌腱止点处轻度肿胀外翻应力试验或抗阻力屈膝可引发疼痛

X线摄片普通无异常所见膝关节疼痛的诊疗和治疗第57页鹅足滑囊炎治疗首先应降低或停顿引发局部疼痛动作和活动。局部可进行理疗，症状严重时可行滑液囊封闭疗法。在慢性期可配合中药熏洗和中医理筋手法。顽固不愈者可用小针刀做纵行划割，或手术切除。.膝关节疼痛的诊疗和治疗第58页髂胫束肌腱炎IliotibialBandTendonitis髂胫束与股骨外髁过分摩擦可引发髂胫束肌腱炎

也属于过分使用综合征，常见于跑步和自行车运动员

髂胫束担心、足过分旋前、膝内翻以及胫骨旋转都是易感原因

膝关节外侧面疼痛，活动尤其是下坡跑和爬楼梯可加重股骨外上髁（关节线上约3cm）压痛

Noble’stest(+)：病人仰卧位，检验者拇指放在病人股骨外上髁处，膝关节重复伸屈活动，疼痛通常在膝关节屈曲30°时最显著

可有软组织肿胀和摩擦音，无关节积液

X线摄片阴性膝关节疼痛的诊疗和治疗第59页髂胫束肌腱炎治疗一旦发觉髂胫束疼痛，最好马上采取RICE方式治疗。所谓RICE，1、就是降低运动量或休息（Reduceorrest）。2、冰敷（Ice）。3、按压患处以降低肿胀（Compress）。4、抬高患处到心脏以上高度以降低血流量（elevation）治疗方法总称。普通情况下，经过及时RICE治疗，能够大大缓解和消除短期症状膝关节疼痛的诊疗和治疗第60页Hoffa病Hoffa’sDisease霍法氏病[别名]①Hoffa氏综合征;②髌骨后脂肪垫综合征。本病系德国外科医师Hoffa氏于19首先汇报。为髌骨后脂肪垫肥厚引发关节伸直时髁间滑膜皱襞刺痛。损伤后出血、炎性细胞浸润、肿胀、机化，以后可能因为重复轻微损伤，形成慢性炎症、纤维化、增生肥大

一些病人脂肪垫特大，膝关节伸直时凸出于髌韧带两侧，轻易遭受挤压，引发炎症和纤维化

症状为膝前痛

髌韧带附近和髌股关节可有压痛

X线摄片髌下脂肪垫可有粗糙钙化阴影膝关节疼痛的诊疗和治疗第61页Hoffa病治疗对于怀疑髌下脂肪卡压综合征大运动量患者，一旦保守治疗失效，应尽早施行关节镜手术以明确诊疗，切除病灶组织并同时处理合并损伤，阻断疾病恶性病理连锁反应。切除增生组织直至脂肪垫、滑膜不再卡压在关节内，彻底冲洗，加压包扎。全部或部分切除髌下脂肪垫6个月后，症状和功效均显著改进。膝关节疼痛的诊疗和治疗第62页韧带损伤LigamentInjuries侧副韧带损伤

–内侧副韧带损伤

–外侧副韧带（外侧韧带复合体）损伤

交叉韧带损伤

–前交叉韧带损伤

–后交叉韧带损伤

韧带复合损伤膝关节疼痛的诊疗和治疗第63页膝关节疼痛的诊疗和治疗第64页半月板损伤MeniscalTear发生于膝关节突然旋转损伤，如跑步者突然改变方向

也可发生于慢性退变过程中，尤其是有膝关节不稳定时

重复膝关节疼痛，交锁时加重，下蹲或膝关节旋转时可引发交锁

轻度积液

关节线压痛

股内侧肌萎缩

McMurray试验阳性（阴性不能排除诊疗）

X线平片阴性

膝关节疼痛的诊疗和治疗第65页半月板损伤MeniscalTearMRI诊疗半月板损伤注意事项

半月板表面无清楚连续性中止，不能诊疗半月板撕裂。

仅在一个层面有异常信号延伸到半月板表面不能作为诊疗决定原因，此时半月板撕裂可能性仅为50％。

两个或两个以上层面出现异常信号延伸到半月板表面时，诊疗半月板撕裂特异性为90％。

不能仅依据MRI结果，要考虑临床症状。

半月板部分切除术后，因为纤维软骨修复机制，沿切口表面产生不规则高信号，极难在MRI上区分是残留半月板还是新撕裂膝关节疼痛的诊疗和治疗第66页半月板损伤治疗1.急性期如关节有显著积液（或积血），应在严格无菌操作下抽出积液；如关节有“交锁”，应用手法解除“交锁”，然后用上自大腿上1/3，下至踝上管型石膏，固定膝关节于伸直位4周。石膏要妥为塑型，病人可带石膏下地行走。在固定时间和去除固定后，都要主动锻炼股四头肌，以防肌肉萎缩。2.慢性期如经非手术治疗无效，症状和体征显著，诊疗明确者，应及早手术切除损伤半月板，以防发生创伤性关节炎。术后伸膝位加压包扎，次日开始作四头肌静止性收缩练习，2～3天后开始作直腿抬高运动，以防股四头肌萎缩，两周后开始下地行走，普通在术后2～3个月可恢复正常功效。3.关节镜应用关节镜可用于半月板损伤治疗，半月板边缘撕裂可行缝合修复，通常行半月板部分切除，保留未损伤部分。对早期怀疑半月板损伤者可行急诊关节镜检验，早期处理半月板损伤，缩短疗程，提升治疗效果，降低损伤性关节炎发生。经过关节镜手术创伤小，恢复快。膝关节疼痛的诊疗和治疗第67页感染Infection可发生于任何年纪

多见于免疫系统功效减弱者：癌症、糖尿病、酒精中毒、AIDS、类固醇治疗者等

无损伤史

疼痛、肿胀、皮温升高、显著压痛，即使轻微活动也能引发猛烈疼痛

关节穿刺

–浑浊关节液

–WBC>50000/mm（50109L），多形核细胞>75％

–蛋白质>3g/dL（30g/L）

–葡萄糖<50％血糖浓度

–细菌培养（＋）：金葡菌常见

血象

–WBC升高，多形核细胞增加（核左移）

–ESR加紧（>50mm/hr）

–

CRP升高膝关节疼痛的诊疗和治疗第68页感染膝关节疼痛的诊疗和治疗第69页骨关节炎Osteoarthritis

常见（>50岁）

*膝关节痛

–早期：活动开始时痛、剧院征、上下楼梯时痛、下蹲起立时痛，休息能缓解

–中后期：负重痛、行走痛、夜间痛

*短时晨僵（<20分钟），活动后消失

*可有滑膜炎急性发作

*关节间隙压痛

*活动度降低

*关节摩擦音

*轻～中度关节积液

*X线摄片：负重位前后位、侧位和髌股关节切线位膝关节疼痛的诊疗和治疗第70页骨关节炎Osteoarthritis膝关节疼痛的诊疗和治疗第71页骨关节炎Osteoarthritis膝关节疼痛的诊疗和治疗第72页结晶引发炎症性关节病Crystal-InducedInflammatoryArthropathy急性炎症表现，无外伤史

*红、肿、热、痛、活动受限

*痛风：尿酸钠