围术期输液专题知识讲座专家讲座

围术期输液彭章龙上海第二医科大学从属瑞金医院麻醉科围术期输液专题知识讲座第1页输液基础知识围术期输液专题知识讲座第2页人体水分分布百分比围术期输液专题知识讲座第3页体液总量和分布(成人)围术期输液专题知识讲座第4页体液总量和分布

新生儿1岁2～10岁成人 体液总量80％ 70％65％ 60％ 细胞内液35％ 40％40％ 40％ 细胞外液 组织间液 40％ 25％20％ 15％ 血浆 5％ 5％5％ 5％ 围术期输液专题知识讲座第5页ECF分类围术期输液专题知识讲座第6页间隙概念第一间隙组织间液在毛细胞血管壁侧相互交换，处于动态平衡功效性ECF第二间隙血容量第三间隙损伤或炎症区域ECF内脏血管扩张淤血体液淤滞于体腔内非功效性ECF，不再与一、二间隙有直接联络围术期输液专题知识讲座第7页体液组成ICF溶质(mmol/L)ECF溶质(mmol/L)Na+10K+150Mg2+40HPO42-SO42-150

HCO3-45Pro-5Na+140Cl-114K+4HCO3-30水占体重40%水占体重20%围术期输液专题知识讲座第8页不一样部位体液电解质浓度(mmol/L)阳离子电解质血浆组织间液细胞内(骨髂肌)Na+14214510K+44.1159Mg2+1140Ca2+2.52.4<1总计149.5152.5209阴离子Cl-1041173HCO3-2427.17Pr-14<0.145其它7.58.4154总计149.5152.5209围术期输液专题知识讲座第9页机体对水、电解质调整肾脏血浆渗透压渗透压感受器兴奋ADH释放抗利尿作用ANP低血压、低血容量压力感受器兴奋AGⅡ口渴饮水ANP细胞外液渗透压降低循环血容量恢复正常醛固酮保钠利尿抑制作用抑制作用围术期输液专题知识讲座第10页肾素-血管担心素-醛固酮系统(RAAS)AG原AGⅠAGⅡAGⅢ肾上腺髓质释放肾上腺素轻微缩血管较强缩血管刺激中枢产生渴感、ADH、交感兴奋远曲小管和集合管对水重吸收增加尿量降低肾上腺皮质球状带兴奋和分泌醛固酮调整远曲小管和集合管上皮细胞钠、钾转动。刺激近球小管保钠排钾作用与AGⅡ类似，但不占主导作用肾素AG转换酶氨基肽酶围术期输液专题知识讲座第11页麻醉手术对内分泌系统影响麻醉药品麻醉方法病人精神状态手术刺激低温缺氧及二氧化碳蓄积循环容量不足围术期输液专题知识讲座第12页液体动力学围术期输液专题知识讲座第13页液体动力学理论提出液体治疗中迷惑液体动力学理论难以准确测定血容量不能准确评定组织灌注不能准确判断液体过负荷不能准确判断低血容量正确液体输注速率围术期输液专题知识讲座第14页静态液体动力学模型Starlinglaw生理间隙容积液体分布特点静态地预计血浆容量扩张围术期输液专题知识讲座第15页液体静态动力学Hydrostatic

pressure

(mmHg)CapillaryInterstitialspaceArterioleVenuleP1352515DrainagebythelymphaticsystemP1=hydrostaticpressureattheproximalendofthecapillaryP2=hydrostaticpressureatthedistalendofthecapillaryStarling机制围术期输液专题知识讲座第16页体液在血管内外移动体液在血管内外移动是由静水压和胶体渗透压相互作用结果晶体渗透压(278.39mOsm/kg)胶体渗透压(1.61mOsm/kg，25mmHg)围术期输液专题知识讲座第17页Starling定律Q=KA[(pc-pi)+δ(JⅠI-JⅠc]Q为液体滤过系数K为毛细血管膜面积pc为毛细血管静水压pi为间质静水压δ白蛋白反射系数JⅠI为间质胶体膨胀压JⅠc毛细血管胶体膨胀压围术期输液专题知识讲座第18页血浆容量扩充计算公式PVE=输液量×(PV/VD)PVE为血浆扩充量PV为血浆容量VD为液体分布容积它是假设在体液容量固定条件下产生围术期输液专题知识讲座第19页静态补液计算实例70kg病人要扩充500ml血浆，需输5%GS、0.9%NS或平衡液多少？5%GSVD为全身液体容量VD=60%×70=42L则输液量=500×42/3.5=60000.9%NS或平衡液VD为细胞外液VD=20%×70=14L则输液量=500×14/3.5=围术期输液专题知识讲座第20页静态动力学缺点液体进入液体间隙后它不可能是固定，除了血管本身顺应性外，液体还要进行交换、排泄，所以静止地分析液体治疗效果是不完全围术期输液专题知识讲座第21页动态分析液体动力学经过物质平衡规律分析容量改变因为血红蛋白、红细胞量没有改变，所以，能够经过测定输液前后血红蛋白、红细胞量来分析血管内容量、血管外容量改变及它们转移情况测定开始血容量(BV0)，以后各时点血容量

BVn=BV0×B-Hb0/B-Hbn血管外净转移量(EVV)=PV0+IV-(PVn+UV)IV输液量，UV为尿量容量扩张效力(VEE)=(BVn-BV0)/IV血管扩张或收缩指标=IV–(BVn–BV0)-UV围术期输液专题知识讲座第22页液体动力学模型1997年由LarsStahle建立类似于药代动力学一、二室模型年Drobin建立液三室模型，为分析高渗、低渗液体动力学提供方法与传统药代动力学模型不完全一致。药品伴随溶剂进入体液，有一定结合部位，所以分布和目标容量是固定围术期输液专题知识讲座第23页液体和药品代动力学异同相同点：它们输入后都有分布、排泄过程一样有房室模型，有些数学方法也相同都有一固定靶容量（分布容积)不一样点：药品有固定结合位点，它分布不受溶剂影响，而液体输注是可膨胀，它分布空间是可变药代动力学经过药品浓度来分析，而液体动力学经过血浆扩张量（PVE）来分析围术期输液专题知识讲座第24页液体和药品代动力学异同vexpandableportionrigidportion围术期输液专题知识讲座第25页生理靶容量靶容量是指在病理状态下有效血容量需快速到达数值。如有效血容量低于或高于靶容量，机体必定经过神经和体液调整来维持靶容量。靶容量只能从容量动态改变中估算出来围术期输液专题知识讲座第26页一室液体动力学模型v:液体输入时，进入可膨胀液体间隙容量V:可膨胀液体间隙靶容量Ki:液体输入速率Kb:液体基本消除速率Kr:v偏离V系数VKiVKbKi围术期输液专题知识讲座第27页二室液体动力学模型KbKiV1v1V2V2Ktv1:液体输入时，进入中央液体间隙容量v2:外周室可膨胀液体间隙容量V1和V2为中央和外周室液体间隙靶容量Ki:液体输入速率Kb:中央室液体基本消除速率Kr:偏离V系数Kt:两室液体间隙和靶容量调离差值系数围术期输液专题知识讲座第28页二室液体动力学模型围术期输液专题知识讲座第29页三室液体动力学模型一室和二室模型仅适合于等渗或靠近等渗液体高渗或低渗液体将有细胞内外间液体转移，则符合三室模型围术期输液专题知识讲座第30页数学方法上面三种动力学模型可经过数学方法估算出它们参数，先用微分方法解这些方程，然后应用nonlinearleast-squaresregression预计出各个参数最适合值，并可画出拟合曲线，这可在MATLAB软件上进行围术期输液专题知识讲座第31页影响液体动力学原因麻醉出血创伤液体种类液体输注速度性别围术期输液专题知识讲座第32页麻醉对液体动力学影响Connolly等研究显示：清醒状态下，输入等渗液体基本呈一室模型，扩容效应有限且短暂，很快经过尿液消除在全身麻醉下，输入等渗液体基本呈二室模型，扩容效应与清醒状态下类似，但液体主要是很快向外周室转运和分布，尿量降低使液体消除有限围术期输液专题知识讲座第33页麻醉对液体动力学影响Robert等研究显示：椎管内麻醉对液体动力学影响与全身麻醉相同蛛网膜下腔阻滞期间输注林格氏液和右旋糖酐，均基本呈二室模型输林格氏液kt显著高于右旋糖酐，表明林格氏液向外周室转运、分布更多围术期输液专题知识讲座第34页麻醉对液体动力学影响麻醉诱导前靶容量较诱导后显著增大，诱导后Kr降低，说明液体潴留中央室增加，向外周室转运、分布降低，有利于维持循环功效稳定围术期输液专题知识讲座第35页麻醉对液体动力学影响麻醉麻醉围术期输液专题知识讲座第36页失血对液体动力学影响失血使有效血容量低于靶容量，使输入等张液体存留在血管内增加Drobind在正常血容量、失血450ml和900ml三组病人输入等量林格氏液，出血多病人去除率降低、峰效应高，液体在血内存留时间延长围术期输液专题知识讲座第37页失血对液体动力学影响Anesthesiology围术期输液专题知识讲座第38页手术、创伤对液体动力学影响手术和创伤经过应激及内分泌路径影响液体动力学使一室模型转变为二室模型液体消除降低，易向外周室转运、分布围术期输液专题知识讲座第39页手术、创伤对液体动力学影响CanJAnesth1999围术期输液专题知识讲座第40页输液速度对液体动力学影响CanJAnesth1999围术期输液专题知识讲座第41页其它原因对液体动力学影响药品炎症其它围术期输液专题知识讲座第42页围术期惯用液体围术期输液专题知识讲座第43页惯用晶体液Na+K+Ca2+Cl-渗透量GSPH其它0.9%NS154--1542866林格液14746157乳酸林格液130431092736.5乳酸根=28勃脉力1405982947.4醋酸根=275%GS----253504.55%糖盐水154--154360504.5复方乳酸钠葡萄糖13043109560505围术期输液专题知识讲座第44页惯用胶体液Na+K+Ca2+Cl-PH渗透量胶渗压5%白蛋白145±15<2.57.433032~352.5%白蛋白145±15<27.4330血定安154<0.41257.431027~30海脉素14556.21457.2290276%贺斯154--1546.03203410%贺斯154--1546.036080右旋糖酐40150150右旋糖酐70----58围术期输液专题知识讲座第45页围术期输液围术期输液专题知识讲座第46页围术期输液经历改变50年代，Moore主张严格限制输液量60年代，Shires增加术中输液量70年代，输晶体液和胶体液矛盾90年代，血液保护、血液稀释新世纪，液体代谢动力学指导输液围术期输液专题知识讲座第47页术中输液目标维持血液动力学稳定保持组织有效灌注压确保全身氧供和氧耗保持内环境稳定围术期输液专题知识讲座第48页

术中输液需处理问题量质围术期输液专题知识讲座第49页术中输液量输液总量包含赔偿性扩容生理需要累计缺失继续缺失第三间隙缺失围术期输液专题知识讲座第50页赔偿性扩容麻醉血管扩张、心肌抑制血管容量增加相对血容量不足麻醉前或诱导同时以5~7ml/kg平衡液补充，个人认为胶体液应效果更加好麻醉效应终止血管容量恢复，心、肾功效不全病人应注意血容量过多危险围术期输液专题知识讲座第51页生理需要量4–2–1法则：第一个10kg需4ml/kg第二个10kg需2ml/kg剩下kg体重需1ml/kg生理需要量按时补充每小时需要量围术期输液专题知识讲座第52页生理需要量实例：70kg体重病人每小时生理需要量为4×10+2×10+1×50=110ml/h另天天需能量110kcal×24h=2640kcal/dNa+1.5mmol/kg，K+1~1.5mmol/L围术期输液专题知识讲座第53页累积缺失量累积缺失量=生理需要量×禁食时间+术前额外缺失量和第三间隙丢失量依据临床症状、体征和对循环功效影响评定累积缺失量累积缺失量主要在手术前纠正择期手术无额外丢失病人，在麻醉中补充围术期输液专题知识讲座第54页继续丢失量术中失血：及时补充，以维持正常血容量和ECF。失血量与晶体液比为1∶3~4、与胶体比1∶1。符合输血指征应输血胸水、腹水电解质与ECF相同，蛋白质是血浆30~100%。用晶胶液以2∶1补充术中尿液以晶体液补充术野和呼吸蒸发丢失为纯水用晶体液补充COP<15~17mmHg，需补充胶体围术期输液专题知识讲座第55页输血指征美国NIH推荐Hb<60g/LHebert推荐ICU病人输血指征低危病人宜保持Hb70-90g/L高危病人宜保持Hb100-120g/L围术期输液专题知识讲座第56页输血指征卫生部输血指南（年）Hb>100g/L无须考虑输血Hb<70g/L应考虑输入浓缩红细胞Hb70-100g/L依据病人代偿能力、普通情况和其它脏器器质性病变急性出血量大于30%血容量可输入全血围术期输液专题知识讲座第57页第三间隙缺失量主要因为组织水肿或跨细胞液体转移形成第三间隙缺失量，其不能参加维持血容量第三间隙缺失量与手术部位和方式相关较小手术：2~3ml/kg/h中等手术：4~6ml/kg/h有较大暴露创面手术：7~10ml/kg/h围术期输液专题知识讲座第58页术中输液方案制订术前病人评定，计算已缺失量计算每小时生理需要量计算禁食所致缺失麻醉引发相对血容量不足术中出血及体液丢失第三间隙丢失围术期输液专题知识讲座第59页举例70kg男性病人，行胃大部位切除术，术前Hb13g/L，禁食10小时，术中于第一、第二小时各出血约150ml、第三小时出血50ml，手术历时4小时。请制订术中输液方案围术期输液专题知识讲座第60页术前无额外缺失量每小时需要量：4-2-1法则4×10+2×10+1×50=110ml/h禁食缺失量：110×10=1100ml上述液体量1/2在手术第一小时内输完，余量在后继2~3小时内输完围术期输液专题知识讲座第61页赔偿性输液：普通5~7ml/kg，此例以7ml/kg计算=7×70=490ml麻醉诱导前15~20min开始第一个小时输入CVE490ml、累积缺失1100÷2=550ml和生理需要110ml，共计1150ml余下累积缺失量550ml在第二和第三小时内输完每小时补充生理需要110ml围术期输液专题知识讲座第62页5.术中出血：术中第一、第二和第三小时失血150、150、50ml，平衡液以3~4∶1、胶体液以1∶1补充6.第三间隙：胃大部位切除术属中等手术，需4~6ml/kg/h，以6ml计为每小时6×70=420ml，第4小时关腹第三间隙丢失降低，按200ml计围术期输液专题知识讲座第63页此例病人共需补液量赔偿性扩容=490ml生理需要=4×110=440ml累计缺失=110×10=1100ml继续缺失=350×4=1400ml或胶体500ml第三间隙缺失=420×3+200=1460ml赔偿性扩容麻醉作用