消化性溃疡医学知识专家讲座

教学目标和要求掌握：本病定义、临床表现；诊疗和判别诊疗熟悉：本病病因和发病机制；特殊类型消化性溃疡；试验室和其它检验；并发症；治疗了解：本病流行病学及病理消化性溃疡医学知识专家讲座第1页讲授主要内容概述病因和发病机制病理临床表现试验室和其它检验诊疗判别诊疗治疗消化性溃疡医学知识专家讲座第2页㈠定义主要发生在胃和十二指肠慢性溃疡，溃疡形成与胃酸-胃蛋白酶消化作用相关类型:胃溃疡（gastriculcer,GU）

十二指肠溃疡（duodenalulcer,DU）少数见于食管、胃大部切除术后吻合口溃疡黏膜缺损超出黏膜肌层消化性溃疡医学知识专家讲座第3页

㈡流行病学⒈发病率世界性常见病（人口10%）

DU＞GU，约为2-3∶1⒉性别男性＞女性3.9-8.5∶1⒊年纪DU：青壮年20-50岁

GU：中老年50-60岁⒋发作季节冬春季常见消化性溃疡医学知识专家讲座第4页消化性溃疡形成：胃、十二指肠黏膜本身防御-修复（保护）原因和侵袭（损害）原因平衡失调GU：本身防御-修复（保护）原因减弱为主DU：侵袭（损害）原因增强为主H.Pylori

（不一样毒力菌株）、宿主（遗传情况）、环境原因三者参加PU发生病因和发病机制消化性溃疡医学知识专家讲座第5页消化性溃疡发病机制侵袭原因↑胃酸、胃蛋白酶、HP感染

胆盐、乙醇、药品等防御原因↓粘液、粘膜屏障粘膜血流量前列腺素和表皮生长因子等GU—防御原因↓DU—侵袭原因↑消化性溃疡医学知识专家讲座第6页攻击防御系统平衡及失衡示意图消化性溃疡医学知识专家讲座第7页

㈠侵袭原因增强常见病因幽门螺杆菌感染胃酸和胃蛋白酶非甾体抗炎药遗传原因胃、十二指肠运动异常应激和心理原因其它原因：吸烟、饮食、病毒感染消化性溃疡医学知识专家讲座第8页

⒈幽门螺杆菌感染

(helicobacterpylori，Hp)

Hp感染是消化性溃疡主要病因

无Hp，无溃疡（noHp，noulcer）1983年Warren、Marshell发觉1990年悉尼会议，命名为Hp1994年洛杉矶会议，明确为致病菌消化性溃疡医学知识专家讲座第9页H.Pylori造成消化性溃疡机制未明致PU发生几个假说：1、H.Pylori

－胃泌素－胃酸学说H.Pylori→胃泌素↑→胃酸↑根治H.Pylori→胃泌素、胃酸恢复正常2、十二指肠胃上皮化生学说3、H.Pylori致十二指肠黏膜碳酸氢盐降低消化性溃疡医学知识专家讲座第10页

⒉胃酸和胃蛋白酶胃酸增高是溃疡形成基本条件

无酸，无溃疡（noacid,noulcer）消化性溃疡医学知识专家讲座第11页DU患者胃酸分泌增多与以下原因相关：壁细胞总数增多壁细胞对刺激物敏感性增强胃酸分泌正常反馈抑制机制发生缺点迷走神经张力增高刺激壁细胞分泌盐酸、刺激G细胞分泌促胃液素消化性溃疡医学知识专家讲座第12页

⒊非甾体抗炎药

NSAID致病机制①药品直接作用：脂溶性②抑制前列腺素合成和分泌消化性溃疡医学知识专家讲座第13页

⒋胃、十二指肠运动异常

①GU患者胃运动功效障碍幽门括约肌功效异常胃排空延缓②DU患者胃肠运动功效障碍胃排空过快消化间期运动时限延长消化性溃疡医学知识专家讲座第14页

⒌应激和心理原因

致病机制迷走神经↑→胃酸分泌↑、胃运动↑→DU交感神经↑→粘膜血管收缩→血流↓→粘膜屏障↓消化性溃疡医学知识专家讲座第15页

⒍其它原因①遗传：家庭聚集现象②饮食：酒、浓茶、咖啡、高盐③吸烟消化性溃疡医学知识专家讲座第16页病理特点⒈好发部位

DU--球部，前壁

GU--胃角、胃窦小弯⒉数目单个或多个⒊大小形态

圆形或椭圆形，＜1cm（巨大溃疡：2cm）⒋病变特点

边光、底平、苔净周围粘膜充血水肿，粘膜集中像⒌转归出血、穿孔、幽门梗阻、癌变消化性溃疡医学知识专家讲座第17页

三、临床表现

消化性溃疡医学知识专家讲座第18页

临床表现特点慢性过程周期性发作节律性疼痛消化性溃疡医学知识专家讲座第19页

㈠、慢性节律性上腹痛疼痛原因：溃疡与周围组织炎性病变，对胃酸痛阈降低局部肌张力增高或痉挛胃酸刺激溃疡面神经末梢疼痛性质：饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛疼痛部位：GU—剑突下正中或偏左DU—上腹正中或偏右消化性溃疡医学知识专家讲座第20页疼痛节律性：DU：进食→疼痛缓解→疼痛（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）GU：进食→疼痛→缓解（多为餐后痛，一小时左右发作）消化性溃疡医学知识专家讲座第21页

㈡体征

▪活动期：上腹部局限固定压痛点

▪缓解期：无显著体征消化性溃疡医学知识专家讲座第22页

㈢特殊类型溃疡表现复合溃疡无症状性溃疡巨大溃疡老年人消化性溃疡幽门管溃疡球后溃疡消化性溃疡医学知识专家讲座第23页

1.老年人消化性溃疡⑴发病率近年来逐步升高⑵临床表现

▪多不经典，无症状或不显著▪似胃癌，食欲减退、消瘦、贫血⑶病理特点高位（胃体上部胃底）或巨大溃疡多见消化性溃疡医学知识专家讲座第24页

2.幽门管溃疡与DU相同，餐后腹痛多见抗酸药效果差易出现呕吐易发生幽门梗阻、出血和穿孔消化性溃疡医学知识专家讲座第25页

3.球后溃疡发生于球部远段十二指肠溃疡似DU，夜间痛和背痛显著易发生出血药品疗效差X线和胃镜检验易漏诊消化性溃疡医学知识专家讲座第26页四、试验室及其它检验消化性溃疡医学知识专家讲座第27页㈠胃镜检验和活检1.临床意义

①

有确诊价值

②检测Hp

③判别良恶性溃疡2.胃镜下特点

规则、小、边光、底平、苔净周围粘膜充血水肿，粘膜集中像消化性溃疡医学知识专家讲座第28页胃溃疡消化性溃疡医学知识专家讲座第29页胃角溃疡消化性溃疡医学知识专家讲座第30页十二指肠球部溃疡消化性溃疡医学知识专家讲座第31页十二指肠球部溃疡消化性溃疡医学知识专家讲座第32页

(二)X线钡餐检验⒈直接征象—确诊龛影⒉间接征象—提醒压痛痉挛性切迹球部激惹、畸形

消化性溃疡医学知识专家讲座第33页消化性溃疡医学知识专家讲座第34页(三)幽门螺杆菌检测

快速尿素酶试验组织学检验侵入性粘膜涂片染色镜检微需氧Hp培养Hp检测PCR检测非侵入性13C-或14C-UBT

血清抗Hp抗体消化性溃疡医学知识专家讲座第35页

(四)胃液分析临床意义---胃泌素辅助诊疗消化性溃疡：DU↑，GU正常或↓胃癌：

显著↓或缺酸胃泌素瘤：BAO>15mmol/L

MAO>60mmol/L

BAO/MAO>60%消化性溃疡医学知识专家讲座第36页(五)血清胃泌素测定血清胃泌素普通与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低胃泌素瘤时,二者同时升高,胃泌素>200pg/ml消化性溃疡：胃泌素稍↑，无诊疗意义消化性溃疡医学知识专家讲座第37页㈠诊疗依据⒈病史⒉临床表现：慢性、周期性、节律性⒊确诊：X线钡餐或内镜检验诊疗与判别诊疗消化性溃疡医学知识专家讲座第38页

㈡判别诊疗

⒈功效性消化不良⒉慢性肝胆胰疾病⒊胃癌⒋胃泌素瘤消化性溃疡医学知识专家讲座第39页

⒈功效性消化不良

⑴定义

有消化不良症状而无溃疡或其它器质性疾病者

⑵临床特点

①多见于年轻女性

②有消化不良症状

③X线、内镜检验无器质性病变消化性溃疡医学知识专家讲座第40页

2.慢性肝胆胰疾病

⑴临床表现

疼痛、发烧、黄疸⑵确诊

B超、ERCP检验消化性溃疡医学知识专家讲座第41页3.胃癌

胃溃疡胃癌年龄青壮年中老年病史较长，周期性较短，进行性临床表现节律性腹痛无节律性腹痛全身情况好全身情况差内科疗效好内科疗效差粪便隐血暂时阳性连续阳性胃液分析正常或稍低缺酸X线钡透腔外龛影腔内龛影胃镜检验小、平、净、光大、不平、污垢、结节消化性溃疡医学知识专家讲座第42页⒋胃泌素瘤⑴临床特点高胃泌素血症高胃酸分泌多发性、不经典部位、难治性溃疡⑵试验室检验

BAO＞15mmol/h

胃液分析

MAO＞60mmol/h

BAO/MAO＞60%

血清胃泌素＞500pg/ml消化性溃疡医学知识专家讲座第43页四、并发症complications消化性溃疡医学知识专家讲座第44页

㈠出血（Hemorrhage）

上消化道出血最常见原因（50%）⒈临床表现黑便、呕血；周围循环衰竭出血后疼痛缓解⒉诊疗依据病史临床表现急诊胃镜⒊治疗标准普通治疗补充血容量止血治疗（药品、内镜、手术）消化性溃疡医学知识专家讲座第45页

㈡穿孔（perforation）

①急性穿孔前壁穿孔，引发急性弥漫性腹膜炎治疗：急诊手术②慢性穿透

后壁穿孔与邻近实质脏器粘连（肝、胰）治疗：择期手术③瘘管GU→十二指肠、横结肠

DU→胆总管治疗：择期手术消化性溃疡医学知识专家讲座第46页

㈢幽门梗阻

（Gastricoutletobstruction）

主要见于DU、幽门管溃疡⒈临床类型

①暂时性梗阻（功效性）-内科治疗

②持久性梗阻（器质性）-外科治疗⒉临床表现

症状：上腹胀满，呕吐宿食体征：胃型、蠕动波、震水音⒊确诊依据

X线或胃镜检验消化性溃疡医学知识专家讲座第47页㈣癌变

（Malignantalteration）

以下情况应警觉GU癌变（<1%）⒈病史

45岁以上，有慢性GU史⒉临床表现症状顽固、内科治疗无效

腹痛节律性消失、食欲↓、体重↓、贫血⒊粪便隐血试验

连续阳性⒋确诊

胃镜+活检消化性溃疡医学知识专家讲座第48页治疗治疗目标：消除病因解除症状愈合溃疡预防复发防止并发症消化性溃疡医学知识专家讲座第49页

㈠普通治疗⒈生活规律，劳逸结合，防止精神担心和劳累⒉饮食规律，防止刺激性食物⒊戒除烟酒，防止服损害胃粘膜药品消化性溃疡医学知识专家讲座第50页

㈡药品治疗⒈抑制胃酸分泌antisecretorydrugs⒉保护胃粘膜topicallyactiveagents⒊根除Hpantimicrobialtherapy消化性溃疡医学知识专家讲座第51页⒈抑制胃酸分泌药品①70年代以前：抗酸药、抗胆碱药第一次变革：H2RA第二次变革：根除H.Pylori②H2受体拮抗剂③质子泵抑制剂消化性溃疡医学知识专家讲座第52页⑶H2受体拮抗剂(H2RA)

药物抑酸强度用法

西咪替丁

1400mgbid，800mghs（cimetidine）雷尼替丁

4-10150mgbid，300mghs（ranitidine）法莫替丁

20-5020mgbid，40mghs（famotidine）尼扎替丁

4-10150mgbid，300mghs（nizatidine）疗程：DU4-6周，GU6-8周消化性溃疡医学知识专家讲座第53页

⑷质子泵抑制剂（PPI）

药物用法奥美拉唑（omeprazole）20mgqd兰索拉唑（lansoprazole）30mgqd潘托拉唑（pantoprazole）40mgqd雷贝拉唑（rabeprazole）10mgqd埃索美拉唑（esomerprazol）20mgqd

疗程：DU4-6周，GU6-8周消化性溃疡医学知识专家讲座第54页⒉保护胃粘膜药品⑴硫糖铝sucralfateulcemin

①机理：覆盖于溃疡表面

促进内源性前列腺素合成刺激表皮生长因子分泌

②使用方法：1gqid

餐前和睡前服，疗程4-8周

③副作用：便秘消化性溃疡医学知识专家讲座第55页

⑵枸橼酸铋钾（CBS）①机理：覆盖于溃疡表面

促进PGE合成及HCO3-分泌吸附表皮生长因子杀灭Hp②使用方法：120mgqid餐前和睡前服，疗程4-8周③副作用：便秘；舌苔、大便染黑；蓄积中毒消化性溃疡医学知识专家讲座第56页

⑶前列腺素PGE：米索前列醇①机理：

抑制胃酸分泌

刺激粘液和碳酸氢盐分泌

促进上皮细胞DNA合成

增加粘膜血流

②用法：

200mgqid疗程4-8周

③副作用：腹痛、腹泻消化性溃疡医学知识专家讲座第57页

(三)根除Hp治疗适应证：有Hp感染者

胶体铋CBS惯用药品

克拉霉素CLA

抗生素

阿莫西林AMO

甲硝唑MET

四环素TET消化性溃疡医学知识专家讲座第58页方案三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素铋剂+二种抗生素奥美拉唑40mg/d+阿莫西林2.0/d+克拉霉素1000mg/d枸橼酸铋钾480mg/d