心血管病人手术专家讲座

心血管病人手术麻醉郧阳医学院麻醉学系朱涛心血管病人手术第1页

心血管病人手术麻醉心脏病人手术麻醉危险性大于非心脏病人

心脏病人施行非心脏手术麻醉危险性又往往大于施行心脏手术

心血管病人手术第2页第一节

麻醉前评定一．评定依据：

(一)心脏功效

1、2级病人耐受好或很好

3级病人耐受差4级病人极差心血管病人手术第3页(二）危险原因：Goldman术前有充血性心衰11分术前准备后可改进六个月内发生过心梗10分延期手术室早≥5次/分7分术前准备后可改进非窦性心律或房早7分术前准备后可改进年纪＞70岁5分急诊手术4分主动脉瓣显著狭窄3分胸腹腔或主动脉手术3分全身情况差3分术前准备后可改进累计53分0－5分为1级，6－12分为2级；13――25分为3级（危险较大）；≥26分为4级（危险性极大）心血管病人手术第4页（三）常规和特殊检验：EKG：频发室早,呈二联或三联形式出现,或为多源性,甚或出现“RonT”现象,易演变成为心室颤动,需加控制,择期手术宜推迟心房颤动可造成心衰、栓塞和昏厥，术前宜将心室率控制在80次/分左右，至多不超出100次/分完全性房室传导阻滞心率<40次/min或停搏期≥0.3s，或系急性心肌梗死后出现完全性房室传导阻滞，应安装起搏器心血管病人手术第5页房室结功效不全心动过缓已引发症状、急性心肌梗死后连续进行性Ⅱº房室传导阻滞、Ⅱº莫氏Ⅱ型房室传导阻滞、有症状不完全性双束支传导阻滞，均可发展成为更严重心律紊乱或完全性传导阻滞，也应考虑安装起搏器无症状不完全性双束支传导阻滞，麻醉期间普通不会发展成完全性传导阻滞(最好作暂时起搏准备)心血管病人手术第6页对心电图缺血性改变(如S-T段.T波)，应结合临床作出判断和处理。对高度怀疑有缺血性心脏病变而心电图正常者，考虑作运动耐量试验超声诊疗：心脏各瓣膜，腔室大小放射学诊疗：心脏大小，肺动脉，肺血流心血管核医学诊疗心导管检验：心内分流心血管病人手术第7页左室射血分数(EF)<0.4，左室舒张末压(LVEDP)>18mmHg，心指数(C1)每分钟<2.2L/m2，或影像检验示多部位心室运动障碍者，表示左室功效差，约相当于心功效分级Ⅲ或Ⅳ级。X线片心胸比值>0.7亦是高危征象

心血管病人手术第8页（四）心脏病病情特征：先心病紫绀型先心病危险性＞非紫绀型先心病；分流量大并有肺动脉高压危险性＞分流小无高血压；有右室流出通道严重阻塞紫绀型心脏病如法洛四联症或三联症，

“紫绀性缺氧危象”诱发原因瓣膜病：其麻醉和手术危险性主要取决于病变性质、严重程度、心肌损害程度、有没有心力衰竭以及肺动脉受累情况

二尖瓣狭窄病人手术危险＞二尖瓣关闭不全------------主动脉瓣狭窄或关闭不全病人危险性更严重---------

心血管病人手术第9页心血管病人手术第10页心血管病人手术第11页冠心病病人手术危险性取决于：①有没有心绞痛，其严重程度怎样②是否发生过心肌梗死，有没有并发症③当前心功效情况

心肌梗死严重程度不一样，左心室功效状态亦有差异，如心肌梗死程度轻，无并发症，或经溶栓或PTCA治疗，左室功效尚好，而手术又迫切，可不拘泥于此时间(六个月内发生过心梗)限制。左心室功效差者，则麻醉和手术危险性均很大高血压病人手术危险取决于主要脏器功效损害程度心血管病人手术第12页二、麻醉前准备：要求：改进心功效和全身情况,合并症治疗,解除焦虑和恐惧调整心血管治疗用药：洋地黄类药品：主张术前24－48小时停用β受体阻滞剂和钙通道阻滞药：心得安、艾司洛尔、美托洛尔、异搏通;普通不主张术前停药，必要时可适当调整剂量。在麻醉处理上则应注意这一原因存在抗高血压药：术前不停利尿药：术前应停2－3天注意补充血容量和补钾

心血管病人手术第13页麻醉前用药：1．足够镇静药(除心室功效不全者外),注意防止对呼吸、循环抑制2．依据病人心血管病特点用药对冠心病病人按需加适量-受体阻滞药或硝酸酯类药对法四为防治出现右室流出道急性痉挛----esmolo1或美托洛尔0.01mg/kg；对心率>80次／分钟而需用抗胆碱药者，普通用东莨菪碱而不用阿托品心血管病人手术第14页第二节心脏病人非心脏手术麻醉基本标准总要求：麻醉平稳，循环稳定，通气适度，供需氧平衡麻醉深浅适度

应依据病人详细情况(病情、全身情况、精神状态)、预定手术范围以及麻醉者专业水平和条件进行麻醉选择(1)只要麻醉处理得当,全身麻醉并不比非全身麻醉危险性大(2)如病人情绪稳定,或能到达充分镇静,能够酌情选取非全身麻醉

心血管病人手术第15页(3)作全麻时，全麻药与肌松药选择和应用首先取决于病人心功效全麻诱导中尽可能减轻气管内插管所致心血管反应各种全身麻醉药对血流动力学影响均与剂量相关除维持呼吸道通畅外，应依据病人情况进行合理通气，预防缺O2和CO2蓄积输血、输液适当，保持适当前负荷，防止血压显著波动

心血管病人手术第16页防止心律失常个别手术因为不一样病理生理特点，麻醉时在血流动力学方面有不一样详细要求。比如对二尖瓣狭窄病人应------加强监测，及早发觉问题并进行处理心血管病人手术第17页第三节高血压病人麻醉标准

临床上高血压见于两类原发性高血压(essentialhypertension)又称高血压病(hypertensivedisease)另一类为继发性高血压(secondaryhypertension)，又称症状性高血压(symptomatichypertension)后者病因明确，可由肾、内分泌、血管、颅脑等方面病变引发，治疗主要针对原发病，但也需适当采取对症治疗。麻醉前应明确病人属于哪种类型

心脏病病人麻醉基本标准基本上适合用于高血压病人，依据高血压病人特点应强调以下几个方面：心血管病人手术第18页1．对于病人病情应该作详细评定

2．应认真进行麻醉前准备对于需用药品治疗高血压病人术前均应将血压控制在适当水平3．高血压病人易于激动，术前应充分镇静4．麻醉管理比麻醉选择更为主要5．注意及时输血、输液，维持内环境稳定等则与普通手术麻醉相同6．继发性高血压如内分泌疾患嗜铬细胞瘤等所致之高血压，在麻醉方面有其特殊要求

心血管病人手术第19页第四节非直视心脏及大血管手术麻醉一、慢性缩窄性心包炎手术麻醉：（一）病理生理：心脏受包裹，舒张和收缩受限，心脏指数(CI)、心搏指数(SVI)降低,动静脉血氧差增大;依靠增快心率来提升心排出量(CO)。其左室舒张末期压(LVEDP)增高,左室舒张末期容积(LVEDV)降低

循环时间延长，作为代偿，血浆容量、红细胞容量和总循环血容量均增加静脉回流受限，胸水、腹水肺血增多，通气与换气功效均受影响肝阻塞性充血、肿大会造成肝细胞和肝功效损害,低蛋白血症经脱水及低盐治疗，注意水、电解质心血管病人手术第20页（二）麻醉处理改进全身情况（补充蛋白，抽胸腹水……）依据病情轻重，选择适当诱导药品，重可用氯胺酮，泮库溴铵，吸入低浓度异氟醚.在静脉给药时应注意这类病人循环时间长特点，警觉用药过量。麻醉宜以用麻醉性镇痛药方法为主,预防心动过缓、低血压。极重者清醒诱导注意手术操作影响,预防撑开器加重心脏充盈，病人头高位;应警觉过分剥离，可能事与愿违，造成心衰控制输液量和速度，依据CVP监测EKG，处理心律失常，血气监测,完全清醒，呼吸良好时再拔管心血管病人手术第21页二、急性心包填塞手术麻醉病因：外伤，心脏或胸腔手术后特点：发作急，进行性加重，不及时处理可发生泵衰竭致死麻醉：保持交感神经兴奋代偿机制，注射阿托品、预防心率减慢防止心肌抑制药应用解除填塞后才可适当输液输血，正性肌力药应用心血管病人手术第22页三、动脉导管结扎术麻醉（一）病理生理：肺动脉与主动脉间有异常通道，形成左→右分流。体循环血降低，肺循环血增多，左室容量负荷增加→左室肥厚、扩大、衰竭肺循环血↑→肺动脉压↑→右室负荷↑→右室肥厚、扩大、衰竭。双向或右向左分流

（二）麻醉处理轻：无特殊，控制性降压危重、年纪大，重度高压，合并有假性动脉瘤，感染性心内膜炎，用体外循环心血管病人手术第23页四、冠状动脉旁路移植术(CABG)麻醉（一）病理生理冠状动脉硬化、钙化、纤维化→冠状动脉狭窄→心肌供血↓病变好发部位左主干、前降支、对角支、盘旋支、右冠状动脉累及远端动脉、无法手术严重冠心病，合并有三支病变或左主干病变可致猝死（突发室颤、急性血栓形成痉挛，引发缺血加重）心血管病人手术第24页心血管病人手术第25页（二）术前预计心绞痛：稳定、变异，不稳定型及无心绞痛心功效：心功效受损（高枕、下肢水肿，洋地黄）左心衰：呼吸困难，卧位心绞痛，突发夜间呼吸困难心梗史，慢性心衰心脏显著扩大心电图及运动试验X线：胸部X拍片：心脏扩大左室功效EF＜0.4冠状动脉造影：显示狭窄部位、程度、远端血管周围血管疾病：颈动脉、腹主动脉、髂动脉、肾动脉心血管病人手术第26页危险原因年纪大于75岁女性病人肥胖病人术前有不稳定型心绞痛术前有充血性心衰EF＜0.4有室壁瘤左冠主干狭窄＞90%PTCA（经皮冠状动脉成形术）失败后急诊手术再次搭桥术合并有高血压、糖尿病、肾肺、瓣膜疾患心血管病人手术第27页（三）术前药品治疗目标：降低心肌氧耗，改进心肌供氧硝酸甘油类：扩张静脉和冠状动脉，使心室充盈压下降，舌下含服，软膏，帖膜ß肾上腺素受体阻滞剂：心得安，降低心率钙通道阻滞剂：异搏定，减慢心率，扩张冠状动脉泮地黄制剂利尿剂预防血栓形成及溶解血栓药，小剂量阿司匹林50-100mg/d心血管病人手术第28页(四）麻醉处理标准：改进心肌氧供与氧耗之间平衡氧供：冠脉血流、动脉血中氧含量氧耗：心室壁张力，心率、心肌收缩力监测：EKG、MAP、CVP、CO、RPP注意问题：药品选择，不抑制心肌或轻微监测诱导期血流动力学保持稳定预防PaCO2过低，造成冠脉痉挛，要有PETCO2监测防止疼痛对循环影响心血管病人手术第29页第四节

直视心内手术麻醉一、先天性心血管畸形1．充血性先天性心血管畸形左、右心腔间有缺损或主、肺动脉间有通道ASD、VSD、PDA肺静脉充血或体循环血流受阻左心发育不全综合征主动脉缩窄主动脉狭窄二尖瓣狭窄三房心阻塞性完全性肺静脉畸形引流冠状动脉瘘

麻醉应依据左向右分流量大小，患儿发育情况、肺动脉高压、有没有右心衰决定心血管病人手术第30页2．紫绀型先心病肺血流降低法四体静脉血和肺静脉血在心腔内混合后进入主动脉完全性肺静脉异位、单心室、大动脉共干体静脉血不经肺直接进入主动脉、大动脉转位心血管病人手术第31页（二）麻醉处理术前用药吗啡1岁以内0.2mg/kg，1岁以上0.1mg/kg，东茛菪碱0.01mg/kg紫绀型先心病注药后需专员护理至手术室,预防缺氧麻醉诱导非紫绀型小儿，常规诱导，重禁用硫喷妥钠紫绀型氯胺酮肌注5mg/kg作基础麻醉静脉注1-2mg/kg潘库溴铵0.1mg/kg麻醉维持芬太尼安定氟哌啶氯胺酮氨氟醚异氟醚本可松卡肌宁心血管病人手术第32页二、心脏瓣膜病手术麻醉

（一）二尖瓣狭窄病理生理正常二尖瓣口面积4-6cm22.6-1.5轻度狭窄1.5-1.1中度狭窄小于1.0重度狭窄瓣口变小，左房压升高，左房扩张，肺静脉压上升，肺动脉高压造成肺水肿，右心衰特点：左室充盈不足CO↓左房压↑,容量负荷↑肺动脉高压右室功效障碍致右心衰房颤、血栓形成心血管病人手术第33页麻醉管理标准：预防心动过速、保持在100次/分以下预防心动过缓，靠心率增加心排限制输液量和速度普通不用血管收缩药低血压除补充血容量，可用正性肌力药房颤伴室速过快，可用洋地黄控制术后要机械呼吸心血管病人手术第34页（二）二尖瓣关闭不全病理生理分急性和慢性二尖瓣关闭不全急性（冠心病、细菌性心内膜炎所致）慢性（风湿热后遗症，这是主要）特点：左室容量超负荷（收缩期）左房扩大多伴房颤右心衰、肺水肿心血管病人手术第35页麻醉方法：术前准备：加强营养、治疗呼吸道及感染灶，强心利尿，注意水电解质，静脉滴注极化液

术前用药：吗啡、安定、东茛菪碱

麻醉管理标准：预防高