甲状腺功能亢进症知识专家讲座

甲状腺功效亢进症延安大学从属医院内分泌科李伟甲状腺功能亢进症知识专家讲座第1页教学目标熟悉甲状腺功效亢进症概念及分类了解甲状腺功效亢进症病因及发病机制掌握甲状腺功效亢进症临床表现、诊疗及治疗标准甲状腺功能亢进症知识专家讲座第2页内容概念病因临床表现试验室检验诊疗与判别诊疗治疗特殊临床表现及类型甲状腺功能亢进症知识专家讲座第3页概念甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）甲状腺功效亢进症(hyperthyroidism)甲状腺功能亢进症知识专家讲座第4页概念甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：血循环中甲状腺激素过多，引发以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现一组临床综合征。甲状腺功能亢进症知识专家讲座第5页概念

甲状腺功效亢进症(hyperthyroidism)：甲状腺组织增生、功效亢进、产生和分泌甲状激素过多所引发一组临床综合征，简称甲亢，是由甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引发甲状腺毒症

甲状腺功能亢进症知识专家讲座第6页分类甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：甲状腺功效亢进类型非甲状腺功效亢进类型甲状腺功能亢进症知识专家讲座第7页甲状腺功效亢进型甲状腺毒症：

Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)

自主高功效腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢垂体性甲亢

HCG相关性甲亢桥本甲状腺毒症滤泡状甲状腺癌新生儿甲状腺功效亢进

Graves甲亢最常见，占全部甲亢85%

分类

甲状腺功能亢进症知识专家讲座第8页非甲状腺功效亢进型甲状腺毒症：亚急性甲状腺炎无症状性甲状腺桥本甲状腺炎产后甲状腺炎外源性甲状腺素替换治疗异位甲状腺素产生（卵巢甲状腺肿）分类

甲状腺功能亢进症知识专家讲座第9页Graves病(GD)1835年RobertGraves详细汇报多见于女性，男：女=1：4-6各年纪组均可发病，发病高峰为20-40岁临床表现包含甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、突眼和胫前粘液性水肿四大特点甲状腺功能亢进症知识专家讲座第10页感染应激精神原因遗传基因病因甲亢甲状腺功能亢进症知识专家讲座第11页临床表现突眼月经周期不规律/经期缩短孕期呕吐频繁流产甲状腺或糖尿病家族史担心易激动睡眠障碍甲状腺肿大便次数增多皮肤潮湿\多汗声音嘶哑吞咽困难心率快\节律不规则

不孕消瘦怕热多汗咽痛甲状腺功能亢进症知识专家讲座第12页甲亢甲状腺毒症突眼甲状腺肿临床表现甲状腺功能亢进症知识专家讲座第13页甲状腺毒症突眼甲状腺肿甲亢临床表现循环系统消化系统生殖系统运动系统精神神经系统临床表现甲状腺功能亢进症知识专家讲座第14页（一）高代谢症状群：（二）神经精神系统兴奋表现（三）心血管系统：（四）消化系统：（五）肌肉骨骼系统:（六）生殖系统:（七）血液系统:（八）内分泌：（九）皮肤:

一高（高代谢）、二低（运动、生殖）、三亢（心血管、神经、消化）、三改变（血液、内分泌、皮肤）

甲状腺功能亢进症知识专家讲座第15页甲状腺毒症临床表现--高代谢症群

产热、

散热怕热多汗能量消耗善饥多食糖IGT、DM脂CH蛋白负氮平衡消瘦、乏力甲状腺功能亢进症知识专家讲座第16页多动多言担心焦虑易怒失眠注意力不集中记忆减退幻想亚躁狂症精神分裂症偶冷淡抑郁手、舌震颤腱反射亢进甲状腺毒症临床表现--精神、神经系统甲状腺功能亢进症知识专家讲座第17页心动过速：多为窦性心律失常：房早多见，也见房颤、房扑、房室阻滞收缩增强：心尖区S1亢进，I－II级收缩期杂音心脏增大：心衰脉压差增大：收缩压↑舒张压↓甲状腺毒症临床表现--心血管系统甲状腺功能亢进症知识专家讲座第18页排便次数增加便秘恶心、呕吐食欲亢进厌食、食欲下降重者肝大、肝功异常、黄疸脾大甲状腺毒症临床表现--消化系统甲状腺功能亢进症知识专家讲座第19页甲亢性周期性瘫痪（TPP）：20－40岁亚洲男性好发甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩合并重症肌无力骨质疏松：尿钙、磷、羟脯氨酸增多增生性骨膜下骨炎甲状腺毒症临床表现--肌肉骨骼系统甲状腺功能亢进症知识专家讲座第20页增生性骨膜下骨炎临床表现_Graves肢端病甲状腺功能亢进症知识专家讲座第21页临床表现_Graves肢端病甲状腺功能亢进症知识专家讲座第22页闭经月经降低阳痿及男性乳腺发育血PRL、E增高甲状腺毒症临床表现--生殖系统甲状腺功能亢进症知识专家讲座第23页临床表现甲状腺功能亢进症知识专家讲座第24页

IGT、DM原因：

1.甲状腺素可促使肠糖吸收，加速糖原分解和糖异生

2、代谢旺盛，胰岛素降解加速，致胰岛素相对不足。

3、甲亢又可引发胰岛β细胞损害，造成胰岛素分泌降低

4、甲状腺素可增强儿茶酚胺活性，使胰岛素释放受抑制；儿茶酚胺可使胰高糖素分泌增加，使血糖连续升高，造成胰腺萎缩，胰岛细胞功效衰竭。甲状腺毒症临床表现--内分泌系统甲状腺功能亢进症知识专家讲座第25页白细胞总数偏低周围淋巴细胞绝对值、百分比增多单核细胞增多血小板寿命缩短甲状腺毒症临床表现--造血系统甲状腺功能亢进症知识专家讲座第26页甲状腺毒症临床表现--皮肤改变皮肤:皮肤温暖潮湿甲状腺功能亢进症知识专家讲座第27页冷淡型甲亢：老年患者乏力、厌食抑郁、嗜睡体重减轻

甲状腺毒症临床表现--冷淡型甲亢甲状腺功能亢进症知识专家讲座第28页

甲状腺：

Graves甲亢：弥漫性肿大质软或韧无压痛甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音结节性甲状腺肿伴甲亢---多结节自主高功效腺瘤---单结节

临床表现甲状腺功能亢进症知识专家讲座第29页临床表现甲状腺功能亢进症知识专家讲座第30页眼部表现单纯性眼征—甲状腺激素增多所致交感神经兴奋性增高、眼肌担心性增高浸润性眼征—Graves眼病（GO）眶后组织本身免疫炎症临床表现甲状腺功能亢进症知识专家讲座第31页临床表现：眼部表现眼球向前突出，突眼度>18mm(正常不超出16mm)眼裂增宽(Dalrymmple征)展现凝视或惊慌状瞬目降低(Stellwag征)上睑挛缩(VonGraefe征):向下看时,上睑不能随眼球向下移动,角膜上缘露出白色巩膜皱额减退(Joffroy征)：向上看，前额皮肤不能皱起辐辏无能(Mobius征)：两眼球向内聚合能力减弱眼睑颤动(Rosenbach征)：轻轻闭眼时眼睑呈细微颤动甲状腺功能亢进症知识专家讲座第32页临床表现：常见眼部症状畏光、流泪复视、视力减退眼部肿痛、刺痛、异物感甲状腺功能亢进症知识专家讲座第33页临床表现甲状腺功能亢进症知识专家讲座第34页眼部表现

单纯性突眼—无症状轻度突眼：突眼度不超出18毫米瞬目降低炯炯发亮上睑挛缩眼裂增宽

临床表现甲状腺功能亢进症知识专家讲座第35页眼部表现浸润性眼征—症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降

—眼球显著突出突眼度多超出18毫米二侧多不对称少数患者仅有单侧突眼

—眼睑肿胀，结膜充血水肿

—眼球活动受限，严重者眼球固定

—眼睑闭合不全临床表现甲状腺功能亢进症知识专家讲座第36页临床表现甲状腺功能亢进症知识专家讲座第37页

少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿

临床表现甲状腺功能亢进症知识专家讲座第38页胫骨前粘液性水肿甲状腺功能亢进症知识专家讲座第39页试验室检验三大类检查甲状腺激素测定甲状腺本身抗体测定甲状腺影像学检验甲状腺功能亢进症知识专家讲座第40页

试验室检验血清甲状腺激素测定促甲状腺激素测定甲状腺本身抗体甲状腺摄131I率影像学检验甲状腺功能亢进症知识专家讲座第41页血清TSH和甲状腺激素测定（首选检验项目）

sTSH或uTSH测定可作为单一指标进行甲亢筛查。

甲亢：TSH降低（＜0.1mU/L)

但垂体性甲亢不降低或升高

试验室检验甲状腺功能亢进症知识专家讲座第42页血清TSH和甲状腺激素测定

T3、T4是反应功效良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定情况下可良好反应甲状腺功效状态

影响TBG原因

妊娠雄激素服用雌激素糖皮质激素低蛋白血症试验室检验甲状腺功能亢进症知识专家讲座第43页血清TSH和甲状腺激素测定FT3、FT4：测定方法相对不太稳定有影响TBG原因时选取

妊娠肝病服用雌激素肾病糖皮质激素试验室检验甲状腺功能亢进症知识专家讲座第44页试验室检验症状TSH(mIU/L)

FT4显性甲减yes>10.0减低亚临床甲减no4.5-10.0正常甲状腺功效正常no0.45-4.5正常亚临床甲亢no0.1-0.45正常甲状腺毒症yes<0.10升高甲状腺功能亢进症知识专家讲座第45页甲状腺本身抗体

TRAb(TSH受体抗体）：

TSAb（甲状腺剌激抗体）：临床应用：可作为病因诊疗判断预后停药指标预测新生儿甲亢其它：TPOAb、TGAb

试验室检验甲状腺功能亢进症知识专家讲座第46页131I摄取：

普通情况下不需要与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢判别

Graves甲亢亚甲炎结节性甲肿伴甲亢产后甲状腺炎高功效腺瘤碘甲亢试验室检验甲状腺功能亢进症知识专家讲座第47页试验室检验24小时3小时吸碘率(%)正常甲亢甲状腺功能亢进症知识专家讲座第48页影像学检验B超颈部CT、MRI甲状腺核素显像试验室检验甲状腺功能亢进症知识专家讲座第49页试验室检验甲状腺功能亢进症知识专家讲座第50页试验室检验-甲状腺CT、MRIB超不足是不能了解深部情况，当怀疑甲状腺癌时，CT和MRI检验有一定优越性能了解甲状腺与周围组织关系和病变范围、对气管侵犯程度、有没有淋巴结转移等CT还能够了解甲状腺向胸骨后伸展情况，了解胸腔内甲状腺情况，区分甲状腺和非甲状腺起源纵隔肿瘤MRI多用于确定甲状腺以外病变范围，对确定肿块与周围血管关系含有比CT或其它影像检验更主要价值甲状腺功能亢进症知识专家讲座第51页

同位素显像—甲状腺结节性质判定高功效腺瘤、结节无功效者

热结节冷结节

试验室检验甲状腺功能亢进症知识专家讲座第52页

同位素显像

试验室检验甲状腺功能亢进症知识专家讲座第53页甲状腺毒症诊疗：确定甲状腺毒症是否起源于甲状腺功效亢进确定甲状腺功效亢进原因

诊断甲状腺功能亢进症知识专家讲座第54页确定有没有甲状腺毒症有高代谢症状、甲状腺肿等临床表现者，常规进行TSH、FT4和FT3检验假如血中TSH水平降低或者测不到，伴有FT4和/或FT3升高，可诊疗为甲状腺毒症当发觉FT4升高反而TSH正常或升高时，应注意垂体TSH腺瘤或甲状腺激素不敏感综合症可能甲状腺功能亢进症知识专家讲座第55页诊断甲状腺毒症诊疗确立后，应结合甲状腺本身抗体、甲状腺摄131I率、甲状腺超声、甲状腺核素扫描等检验详细分析其是否由甲亢引发及甲亢原因甲状腺功能亢进症知识专家讲座第56页临床甲亢诊疗：有甲状腺毒症临床表现甲状腺弥漫性肿大甲状腺结节

T3、T4↑TSH↓

诊断甲状腺功能亢进症知识专家讲座第57页Graves甲亢：临床甲亢表现或伴有突眼、胫前粘液性水肿触诊或B超查证甲状腺弥漫性肿大

TRAb或TSAb阳性

诊断甲状腺功能亢进症知识专家讲座第58页Graves甲亢I123orTC99m正常vsGraves甲状腺功能亢进症知识专家讲座第59页结节性甲肿伴甲亢：中老年病人多见临床甲亢表现甲状腺结节性肿大

T3、T4↑，TSH↓

扫描可见多发烧结节或冷热结节，周围或对侧甲状腺组织受抑制或不显影诊断甲状腺功能亢进症知识专家讲座第60页多结节性毒性甲肿(TMG)甲状腺功能亢进症知识专家讲座第61页自主功效性腺瘤：甲状腺单结节直径普通在4cm以上临床甲亢表现

T3、T4↑，TSH↓

甲扫：腺瘤部位热结节其余部位显影淡或不显影

诊断甲状腺功能亢进症知识专家讲座第62页毒性甲状腺腺瘤(TSA)甲状腺功能亢进症知识专家讲座第63页判别诊疗甲亢与非甲亢所致甲状腺毒症判别病史甲状腺体征甲状腺摄131I率其它各种原因甲状腺炎甲状腺功能亢进症知识专家讲座第64页各种原因甲状腺炎亚甲炎：平静型甲状腺炎桥本甲状腺炎判别诊疗甲状腺功能亢进症知识专家讲座第65页亚甲炎：有发烧等全身症状甲状腺肿大疼痛（放射）

T3、T4↑、TSH↓

131I摄取↓对激素治疗有特殊效果判别诊疗甲状腺功能亢进症知识专家讲座第66页平静型甲状腺炎：甲状腺无痛性肿大病程呈甲亢-甲减-正常过程甲亢阶段：T3、T4↑

131I摄取↓甲减阶段：T3、T4↓131I摄取↑

判别诊疗甲状腺功能亢进症知识专家讲座第67页桥本甲状腺炎桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢临床表现与Graves甲亢相同，但甲状腺质地较韧，血清TgAb和TPOAb高滴度，反抗甲状腺药品治疗反应敏感桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢）：破坏引发，甲亢一过性，131I摄取降低

判别诊疗甲状腺功能亢进症知识专家讲座第68页判别诊疗非甲状腺毒症疾病无甲亢症状T3、T4正常TSH正常或偏高摄碘率增高但高峰不前移血中甲状腺抗体阴性单纯性甲状腺肿甲状腺功能亢进症知识专家讲座第69页判别诊疗无高代谢症群，如无食欲亢进，静息状态下心率正常无甲状腺肿大及突眼甲状腺功效正常神经官能症注意与眶内肿瘤判别球后超声或CT检验甲状腺功效单侧突眼甲状腺功能亢进症知识专家讲座第70页判别诊疗甲状腺不肿大甲状腺功效正常更年期综合征糖尿病消化系统疾病结核肿瘤心血管疾病甲状腺功能亢进症知识专家讲座第71页普通治疗

注意休息补充分够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素失眠较重者可给镇静安眠剂心悸显著者给β受体阻滞剂治疗甲状腺功能亢进症知识专家讲座第72页治疗方法有三种

抗甲状腺药品(ATD)治疗

甲状腺大部切除术

放射性碘治疗

治疗针对甲亢治疗

甲状腺功能亢进症知识专家讲座第73页抗甲状腺药品（ATD）治疗碘摄取碘氧化酪氨酸碘化碘化酪氨酸偶联这些步骤都是在过氧化物酶（TPO）系催化下完成甲状腺激素合成甲状腺功能亢进症知识专家讲座第74页抗甲状腺药品（ATD）治疗抗甲状腺药品（ATD）作用机制抑制甲状腺过氧化物酶（TPO）活性碘氧化酪氨酸碘化碘化酪氨酸偶联抑制甲状腺激素合成甲状腺功能亢进症知识专家讲座第75页抗甲状腺药品（ATD）治疗硫脲类：甲硫氧嘧啶（Methylthiouracil,MTU)

丙硫氧嘧啶（Propylthiouracil,PTU)咪唑类：

甲巯咪唑(Methimazole,MMI,他巴唑)

卡比马唑（Carbimazole,CMZ,甲亢平)惯用抗甲状腺药品甲状腺功能亢进症知识专家讲座第76页抗甲状腺药品（ATD）治疗

PTU与MMI比较PTU可抑制外周T4向T3转化半衰期60分钟，6~8小时给药一次发挥作用快速，控制症状快不易透过胎盘MMI半衰期长，为4~6小时在甲状腺内停留时间长能够天天单次使用甲状腺功能亢进症知识专家讲座第77页抗甲状腺药品—

他巴唑

丙基硫氧嘧啶（PTU）适应症:①病情轻②甲状腺轻中度肿大③年纪在20岁以下④妊娠甲亢⑤年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者，甲亢术后复发；辅助碘治疗；术前准备

治疗甲状腺功能亢进症知识专家讲座第78页抗甲状腺药品（ATD）治疗短程治疗：<6个月治愈率低25~40%长程治疗:≥2年治愈率50~60%,惯用治疗方案初治期减量期维持期疗程甲状腺功能亢进症知识专家讲座第79页甲亢治疗抗甲状腺药品——使用方法他巴唑MMI10-15mgtidPTU100-150mgq8h减

MMI10mg或PTU

100mg每4-8周减MMI5-10mg或PTU50-100mg4-6周甲功正常甲状腺功能亢进症知识专家讲座第80页甲亢治疗抗甲状腺药品——使用方法MMI2.5mg-10mg

qd或PTU

25mg-100mg

qd

1.5-2年维持剂量甲状腺功能亢进症知识专家讲座第81页抗甲状腺药品（ATD）治疗抗甲状腺药品控制症状、恢复血甲状腺激素水平普通约需1～2个月甲亢是否治愈下丘脑－垂体－甲状腺轴功效稳定本身免疫系统功效恢复正常甲亢是否治愈甲状腺功能亢进症知识专家讲座第82页抗甲状腺药品（ATD）治疗总疗程最少1.5~2年ATD维持量小、甲状腺肿消失抗甲状腺本身抗体（主要是TSAb）转阴血T3、T4、TSH长久稳定在正常范围内T3抑制试验或TRH兴奋试验恢复正常停药指标甲状腺功能亢进症知识专家讲座第83页抗甲状腺药品

常见副作用：粒细胞降低—

普通不需要停药降低抗甲状腺药品加用普通升白细胞药品皮疹—

抗组织胺药品皮疹严重应停药

治疗甲状腺功能亢进症知识专家讲座第84页抗甲状腺药品

严重副作用—粒细胞缺乏粒细胞缺乏危及生命，通常发生在最初大剂量治疗2-3个月内及再次用药1个月内。

预防—在治疗早期应每七天查白细胞一次，若白细胞少于2.5×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L应考虑停药。通知病人—用药过程中假如出现咽痛、发烧、全身不适等症状应快速到医院检验。

治疗甲状腺功能亢进症知识专家讲座第85页粒细胞缺乏治疗：马上停用抗甲状腺药品禁止使用其它抗甲状腺药品采取无菌隔离办法广谱抗生素皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重组人粒细胞－巨噬细胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10μg/kg.d，白细胞恢复正常后即停用治疗甲状腺功能亢进症知识专家讲座第86页抗甲状腺药品

肝损害发生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引发胆汁郁积PTU肝细胞损害轻者停药后可恢复重症可引发肝坏死治疗甲状腺功能亢进症知识专家讲座第87页抗甲状腺药品（ATD）治疗疗效必定普通不造成永久性甲减方便、经济、安全疗程长停药后复发率高少数病人发生严重肝损害或粒细胞缺乏优点缺点甲状腺功能亢进症知识专家讲座第88页治疗甲状腺功能亢进症知识专家讲座第89页适应证：➀成人Graves甲亢伴甲状腺肿大Ⅱ度以上➁ATD治疗失败或过敏➂甲亢手术后复发➃甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因心脏病➄甲亢并白细胞和（或）血小板降低或全血细胞降低➅老年甲亢➆甲亢并糖尿病➇毒性多结节性甲状腺肿➈自主功效性甲状腺结节合并甲亢131I治疗甲亢适应证、相对适应证和禁忌证甲状腺功能亢进症知识专家讲座第90页相对适应证：➀青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证；➁甲亢合并肝、肾等脏器功效损害；➂浸润性突眼。对轻度和稳定时中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢，对进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松。禁忌证：妊娠，哺乳。

131I治疗甲亢适应证、相对适应证和禁忌证甲状腺功能亢进症知识专家讲座第91页手术

适应症：①中重度甲亢长久药品治疗无效或停药后复发

②甲状腺较大

③结节性甲状腺肿伴甲亢

④自主性高功效腺瘤

⑤疑及与甲状腺癌并存者

⑥儿童甲亢用抗甲状腺药品治疗效果差者

⑦妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药品方能控制症状者可在妊娠中期进行手术治疗

治疗甲状腺功能亢进症知识专家讲座第92页手术

手术方式：一侧甲状腺全切，另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织，也可行双侧甲状腺次全切除每侧留2-3g甲状腺组织并发症：甲状旁腺功效低下喉返神经损伤有经验者—↓1%

甲减治疗甲状腺功能亢进症知识专家讲座第93页其它抗甲状腺药品ß受体阻滞剂治疗甲状腺功能亢进症知识专家讲座第94页其它治疗-ß受体阻滞剂阻滞ß受体，缓解交感神经兴奋症状抑制T4向T3转换作用用途甲亢初治期术前准备与碘剂适用131I治疗前后辅助治疗甲亢危象甲状腺功能亢进症知