鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座

《中国鲍曼不动杆菌感染

诊治与防控教授共识》解读-5-15鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第1页Enterococcusfaecium(屎肠球菌)Staphylococcusaureus(金黄色葡萄球菌)Klebsiellapneumoniae(肺炎克雷伯菌)Acinetobacterbaumannii(鲍曼不动杆菌)Pseudomonasaeruginosa(铜绿假单胞菌)Enterobacterspecies(肠杆菌)在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为造成患者发病及死亡主要原因，其中鲍曼不动杆菌感染诊治也越来越受到临床医生重视鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第2页年CHINET监测不动杆菌在临床标本中分布（%）

标本种类总株数不动杆菌属（%）鲍曼不动杆菌（%、%）呼吸道分泌物224364354（19.4）3931（17.5、90.3）尿液标本9533254(2.7)200(2.1、78.7)血液5648220（3.9）191（3.4、86.8）脑脊液+无菌体液2410180（7.2）168（6.7、93.3）伤口脓液2489180（7.2）168（6.7、93.3）累计478505523（11.5）4949（10.3、87.8）鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第3页国内外对鲍曼不动杆菌关注度快速增加PUBMED近10年发表关于鲍曼不动杆菌学术文件数量为2069篇，其中后5年与前5年相比，增加近3倍国内CNKI学术趋势和万方数据对于鲍曼不动杆菌关注度逐年增加鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第4页当代医院感染最主要问题是－MDRO多重耐药菌感染，造成：病死率增加医疗花费增加医疗质量和患者安全问题多重耐药菌感染预防，有赖于：感染控制抗菌药品控制鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第5页不动杆菌是不发酵糖革兰阴性球杆菌最少分为16个基因种：

①鲍曼不动杆菌（Abaumanii）②醋酸钙不动杆菌（Acalcoacelicus）③溶血性不动杆菌（Ahaemolyticus）④约翰逊不动杆菌（Ajohnonii）⑤洛菲不动杆菌（Alwoffii）⑥琼氏不动杆菌（Ajunii）⑦耐放射性不动杆菌（Aradioresistens）鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第6页鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、未命名基因种3、13TU表型十分靠近，所以把它们统称为鲍曼复合醋酸钙不动杆菌。

临床标本中分离到不动杆菌绝大数为鲍曼不动杆菌，其它菌种引发感染比较少见。鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第7页强大环境生存能力不动杆菌为不发酵糖革兰阴性球杆菌、广泛分布于水、土壤、医院环境和人体皮肤表面20℃-30℃环境下生长良好，抵抗力强，在干燥物体表面鲍曼不动杆菌可存活25天，

远远超出其它革兰阴性杆菌8鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第8页特点一：鲍曼不动杆菌是最常见不动杆菌类型，易在医院环境存活不动杆菌属为G-非发酵菌，至今已发觉33种不一样不动杆菌属基因型鲍曼不动杆菌为最常见基因型，占90%以上，同时也是最常见耐药基因型鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不一样温度和PH值条件下生存，且能抵抗各种消毒剂作用，所以该细菌在医院环境中存活时间较长，易出现感染流行不动杆菌属中90%以上为鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.;23:332–339鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第9页特点二：鲍曼不动杆菌可经过各种路径传输人体传染源非生命体传染源患者定植皮肤咽喉腋窝腹股沟会阴部消化道感染患者肺炎、支气管炎血流感染尿路感染中枢神经系统感染腹膜炎皮肤和软组织感染健康护理工作者经手传染医疗器械呼吸机听诊器监护仪静脉泵支气管镜血压表套袖等医院环境床垫、床头框架枕头窗帘洗涤槽垃圾桶电脑键盘等1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.;23:332–339鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第10页特点三：鲍曼不动杆菌可在人体各部位定植呼吸道定植皮肤定植伤口定植胃肠道定植正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖现象称为定植鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通腔道如呼吸道、皮肤、胃肠道和伤口等部位定植3.NaturePublishingGroup.NaturereviewsMicrobiology.;5:939-951鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第11页制订针对鲍曼不动杆菌权威共识将能够规范并提升我国鲍曼不动杆菌感染诊治及防控水平意在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范诊疗策略共识目标及意义鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第12页鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第13页共识教授团关键编写人员：何礼贤施毅俞云松倪语星王明贵邱海波胡必杰王辉张菁石岩陈佰义杨毅共同发起人：

钟南山谢灿茂王辰刘又宁沈志祥刘大为黄晓军邵宗鸿徐英春马小军王爱霞汪复张婴元李光芒席修明周建新管向东周新等鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第14页共识主要内容概述：共识目标和意义流行病学、耐药情况及主要耐药机制感染病原学诊疗感染治疗鲍曼不动杆菌感染抗菌治疗标准治疗鲍曼不动杆菌感染惯用抗菌药品不动杆菌感染抗菌药品选择联合抗菌治疗主要感染类型与诊治肺炎血流感染颅内感染腹腔感染泌尿系感染皮肤软组织感染其它鲍曼不动杆菌感染防控10鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第15页MDR、XDR、PDRAB进行定义？第一部分：共识目标和意义MDR：多重耐药是指对以下五类抗菌药品中最少三类抗菌药品耐药菌株，包含：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂复合制剂（包含哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药品、氨基糖苷类抗生素。XDR：广泛耐药

是指仅对1～2种对其感染治疗有效抗菌药品（主要是替加环素和/或多粘菌素）敏感菌株。PDR：全耐药指对当前所能取得潜在有抗不动杆菌活性抗菌药品（包含多粘菌素、替加环素）均耐药菌株。鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第16页XDRPDRMDR≥3类抗菌药品耐药仅1-2种药品敏感全耐药包含药品当初所能得到药品当地能提供药品有潜在抗菌活性药品MatthewE.Falagas,etal.CID:46(1):1121-1122鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第17页具抗假单胞菌和不动杆菌5＋1＋2类药品抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素含有β内酰胺酶抑制剂复合制剂（包含哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）氟喹诺酮类抗菌药品氨基糖苷类抗生素四环素替加环素多黏菌素

鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第18页第二部分、流行病学、耐药情况及主要耐药机制

（1）鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第19页革兰阴性细菌组成（190,613株）20卫生部全国细菌耐药监测网细菌耐药监测结果大肠杆菌肺炎鲍曼不动杆菌绿脓杆菌鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第20页ICU中GNB分离情况21卫生部全国细菌耐药监测网细菌耐药监测结果鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第21页不动杆菌检出率逐年增加-年CHINET细菌耐药监测提醒：不动杆菌检出率逐年增加1.汪复等.中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.;6(5):289-2952.汪复等.年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.;8(1):1-93.汪复等.年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.;8(5):325-333检出率(%)菌株(株)

2277433945360013621643670478504.汪复等.年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.;9(5):321-3295.汪复等.年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.;10(5):325-3346.汪复等.年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表)鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第22页不动杆菌混合感染发生率高鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达57%，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌等混合感染对一项回顾性调查研究75例鲍曼不动杆菌感染外科患者亚群分析Dentetal.RMultidrugresistantAcinetobacterbaumannii:adescriptivestudyinacityhospital.BMCInfectiousDiseases.;10:19670%57%混合感染N=75例鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第23页第二部分、流行病学、耐药情况及主要耐药机制

（2）头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低为30.7%米诺环素次之为31.2%亚胺培南、美罗培南在内抗菌药品耐药率均在50%以上耐药情况鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第24页-年CHINET细菌耐药监测提醒：不动杆菌属对头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低1.汪复等.中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.;6(5):289-2952.汪复等.年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.;8(1):1-93.汪复等.年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.;8(5):325-333菌株(株)

2277433945360013621643670478504.汪复等.年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.;9(5):321-3295.汪复等.年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.;10(5):325-3346.汪复等.年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表)

耐药率(%)不动杆菌对常见抗菌药品耐药率高鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第25页第二部分、流行病学、耐药情况及主要耐药机制

（3）

鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第26页年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)

细菌耐药率（%）除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药耐药率均＞50%亚胺培南和美罗培南耐药率靠近60%鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第27页-年上海XX医院

鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率改变18.6%41.9%32.2%44%59.3%

年

年

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年68.1%

年鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第28页鲍曼不动杆菌反抗菌药品耐药机制主要有：1、产生抗菌药品灭活酶：①β内酰胺酶：最主要是D组OXA-23酶，部分菌株还携带超广谱β内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶（AmpC）和B类金属β内酰胺酶；②氨基糖苷类修饰酶：因为各种修饰酶底物不一样，可造成一个和几个氨基糖苷类抗生素耐药；2、药品作用靶位改变：拓扑异构酶gyrA、parC基因突变造成喹诺酮类药品耐药，armA等16SrRNA甲基化酶造成全部氨基糖苷类抗生素耐药；3、药品抵达作用靶位量降低：包含外膜孔蛋白通透性下降及外排泵过分表示。鲍曼不动杆菌基因组显示[13]，其富含外排泵基因，外排泵高表示在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥主要作用。鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第29页鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样OMPs

(22、22.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD…）外排泵激活和过分表示AdeABC系统beta-内酰胺酶ESBLAmpCMBLsCHDLs氨基糖苷类修饰酶喹诺酮：parC、gyrAbeta-内酰胺：PBP2氨基糖苷类：16SrRNA甲基化酶酶膜靶位点鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是产碳青霉烯酶KarageorgopoulosDEetal.Currentcontrolandtreatmentofmultidrug-resistantAcinetobacterbaumanniiinfections.LancetInfectDis.;8(12):751-62鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第30页第三部分：感染病原学诊疗鲍曼不动杆菌是条件致病菌感染或定植，临床极难区分规范标本送检菌株特征及当前判定现实状况药敏提议鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第31页鲍曼不动杆菌在人体定植率高于感染发生率DijkshoornL等在Nature发表一篇综述中指出：鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌易感人群也如此3.NaturePublishingGroup.naturereviews.;5:939-951鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第32页院内取得鲍曼不动杆菌临床影响

鲍曼不动常出现于伴严重基础疾病患者，所以死亡率上升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重一些对照研究显示，鲍曼不动感染并未增加死亡率有一些队列研究显示，伴鲍曼不动感染患者死亡率高于对照组争议依旧……仅仅依据不动杆菌培养阳性而采取治疗办法是不正确……不动杆菌培养阳性同时需要临床表现和影像学证据3.NaturePublishingGroup.naturereviews.;5:939-951鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第33页第四部分：感染治疗标准（1）依据药敏试验结果

鲍曼不动杆菌对多数抗菌药品耐药率达50％或以上，经验选取抗菌药品困难，故应尽可能依据药敏结果选取敏感药品联适用药

尤其是对于XDRAB或PDRAB感染常需联适用药通常需用较大剂量

鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第34页疗程常需较长肝肾功效异常者、老年人，抗菌药品剂量应作适当调整混合感染，结合临床兼顾其它细菌

混合感染百分比高，常需结合临床覆盖其它感染菌鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第35页惯用于治疗鲍曼不动杆菌感染抗菌药品

碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦合剂药品名称优点缺点碳青霉烯类碳青霉烯类药品对鲍曼不动杆菌体外抗菌活性、试验室数据及临床用药经验显示，碳青霉烯类药品可用于MDR鲍曼不动杆菌感染治疗鲍曼不动杆菌存在对碳青霉烯类耐药菌株舒巴坦及含舒巴坦合剂舒巴坦为β-内酰胺酶抑制剂，对鲍曼不动杆菌含有很好体外抗菌活性含舒巴坦合剂(如氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦)可用于鲍曼不动杆菌感染治疗舒巴坦合剂抗菌活性主要来自舒巴坦，氨苄西林或头孢哌酮并不能增强舒巴坦抗菌活性近年来，鲍曼不动杆菌对舒巴坦耐药性也逐步增加1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.;23:332–339鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第36页惯用于治疗鲍曼不动杆菌感染抗菌药品

利福平、多粘菌素E、替加环素药品名称优点缺点利福平利福平在体内或体外均对鲍曼不动杆菌含有很好抗菌活性在试验模型中，利福平单药或联合其它抗菌药品对MDR鲍曼不动杆菌肺炎或脑膜炎含有很好疗效因为利福平可能诱导鲍曼不动杆菌对该药品耐药性，所以在临床使用中，利福平普通不作为单药治疗多粘菌素E多粘菌素E对鲍曼不动杆菌体外抗菌活性最强多粘菌素E对鲍曼不动杆菌感染试验模型疗效并不理想临床研究也显示，多粘菌素E对鲍曼不动杆菌肺炎临床疗效不佳，可能与药品肺组织穿透力较弱相关替加环素替加环素对鲍曼不动杆菌，包含耐多粘菌素E菌株含有很好抗菌活性替加环素广泛分布于人体各组织和体液，造成血清中药品浓度较低当前，替加环素治疗重度鲍曼不动杆菌感染临床研究有限，对于重度肺部感染患者，常规给药剂量可能疗效不佳1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.;23:332–339鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第37页抗菌药品治疗鲍曼不动杆菌感染给药剂量药品名称给药剂量给药路径亚胺培南500mgq6h—1gq6-8hIV美罗培南500mgq8h—1hq8hIV多利培南500mgq8hIV舒巴坦6g/天IV多粘菌素E500mg/kg/天分2-4次给药1-3百万单位q8h

IV吸入替加环素首次给药100mg,随即50mgq12hIV2.FishbainJetal.ClinicalInfectiousDiseases;51(1):79–84鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第38页第四部分：感染治疗药品（2）舒巴坦及含舒巴坦合剂头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦、舒巴坦1）头孢哌酮/舒巴坦：惯用剂量为3.0g（头孢哌酮2.0g＋舒巴坦1.0g）q8h或q6h，静脉滴注。对于严重感染者(如MDRAB、XDRAB、PDRAB)可依据药敏结果与米诺环素、阿米卡星等药品联适用药。

2）氨苄西林/舒巴坦：给药剂量为3.0gq6h，静脉滴注。严重感染患者与其它抗菌药品联合。

3）舒巴坦：可与其它类别药品联适用于治疗XDRAB、PDRAB引发感染。鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第39页头孢哌酮/舒巴坦

治疗MDR鲍曼不动杆菌感染重症患者疗效显著百分比头孢哌酮/舒巴坦治疗MDR鲍曼不动杆菌感染重症患者临床有效率可达70%石岩：协和ICU数据，未发表对ICUMDR鲍曼不动杆菌感染患者前瞻、单中心研究鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第40页碳青霉烯类抗生素亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南可用于敏感菌所致各类感染，或与其它药品联合治疗XDR或PDRAB感染亚胺培南和美罗培南剂量常需1.0gq8h或1.0gq6h，静脉滴注中枢神经系统感染治疗时，美罗培南剂量可增至2.0q8h鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第41页碳青霉烯类抗生素对于敏感性下降菌株（MIC4～16mg/L），经过增加给药次数、加大给药剂量、延长碳青霉烯类抗生素静脉滴注时间如每次静滴时间延长至2～3h，可使血药浓度高于MIC时间（T>MIC）延长部分感染病例有效但当前尚缺乏大规模临床研究鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第42页舒巴坦合剂与亚胺培南

治疗鲍曼不动杆菌VAP疗效比较相同有效率失败率更低死亡率更低CID;34:1425–30鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第43页

多粘菌素类

为多粘菌素B及多粘菌素E（colistin，黏菌素），临床应用多为多粘菌素E。可用于XDRAB、PDRAB感染治疗。

国际上推荐多粘菌素E剂量为天天2.5mg/kg～5mg/kg或天天200万U~400万U（100万U相当于多粘菌素E甲磺酸盐80mg），分2～4次静滴。

该类药品肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功效下降等患者尤其需要注意肾功效监测。另外，多粘菌素E存在显著异质性耐药，常需联合应用其它抗菌药品鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第44页替加环素（各地药敏差异大，依据药敏，联合）

为甘氨酰环素类抗菌药品第一个品种，甘氨酰环素类为四环素类抗菌药品米诺环素衍生物。对MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性。近期各地汇报敏感性差异大，耐药菌株呈增加趋势，常需依据药敏结果选取血药浓度、脑脊液浓度低，常需与其它抗菌药品联合应用适应证为复杂性腹腔及皮肤软组织感染、小区取得性肺炎鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第45页四环素类抗菌药品美国FDA同意米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动杆菌感染治疗给药方案为米诺环素100mgq12h静脉滴注国内可使用口服片剂或多西环素针剂（100mgq12h）与其它抗菌药品联合治疗鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第46页氨基糖苷类抗生素与其它抗菌药品联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染国外推荐剂量阿米卡星或异帕米星天天15～20mg/kg，国内惯用0.6g天天一次静脉滴注给药对于严重感染且肾功效正常者，可加量至0.8g天天一次给药用药期间应监测肾功效及尿常规，有条件最好监测血药浓度鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第47页其它抗菌药品喹诺酮类抗菌药品如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星第三及第四代头孢菌素如头孢他啶、头孢吡肟其它β内酰胺酶抑制剂复合制剂如哌拉西林/他唑巴坦但耐药率高，应依据药敏结果选取体外及动物体内研究显示，利福平与其它抗菌药联合对不动杆菌有协同杀菌作用，不推荐常规用于鲍曼不动杆菌感染治疗鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第48页第四部分：感染治疗药品选择（3）非多重耐药鲍曼不动杆菌感染:可依据药敏结果选取β内酰胺类抗生素等抗菌药品。MDRAB感染：依据药敏选取头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联用应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药品等。鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第49页XDRAB感染：采取两药联合方案，甚至三药联合方案。两药联适用药方案有：①以舒巴坦或含舒巴坦复合制剂为基础联合，联合以下一个：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等；②以多粘菌素E为基础联合，联合以下一个：含舒巴坦复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素；③以替加环素为基础联合，联合以下一个：含舒巴坦复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类抗菌药品、氨基糖苷类抗生素。鲍曼不动杆菌专家共识解读专家讲座第50页三药联合方案有：含舒巴坦复合制剂（或舒巴坦）