脾破裂医疗护理查房

脾破裂童君丽脾破裂医疗护理查房第1页Diagram疾病名称1病因及发病机制2临床表现3辅助检验4护理问题及护理办法、健康宣传教育5脾破裂医疗护理查房第2页概念：脾是腹部内脏最轻易受损器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂(splenicrupture)占20--40%，在腹部开放性损伤中，脾破裂约占10%左右。有慢性病理改变(如血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等)脾更易破裂。脾破裂医疗护理查房第3页脾破裂原因：左下胸、左上腹严重外力打击可造成脾损伤，脾破裂是发生于车祸、运动意外、打架引发腹外伤中最常见严重并发症。脾位置：左肋区，与第九到十一肋想对应，长轴与第十肋一致，正常情况在肋弓下缘不能触及。脾破裂医疗护理查房第4页病因分类：开放性损伤多由锐器伤及左上腹造成，如刺伤、子弹伤等，战时多见，往往伴有其它内脏损伤。闭合性损伤

多因为摔跌、车祸、拳等直接暴力及间接暴力作用于左上腹而造成。为日常生活中常见一个腹部损伤。脾破裂医疗护理查房第5页病理分类脾破裂分类中央型破裂被膜下破裂真性破裂脾破裂医疗护理查房第6页分类中央型破裂：脾实质深部破裂被膜下破裂：脾实质周围部分破裂，被膜仍保留完整真性脾破裂：脾实质与被膜均破裂脾脏损伤程度分级1级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾损伤长度≤5cm，深度≤1cm。2级：脾裂伤总长度5cm，深度≥1cm，但脾门未累及，或脾段血管受损。3级：脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断，或脾叶血管受损。4级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。脾破裂医疗护理查房第7页临床表现1.闭合性脾破裂a.腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹，伴随出血，血液逐步扩散入整个腹腔，引发全腹弥散性疼痛，但仍以左上腹为甚。部分病人因血液刺激膈肌而引发左肩部牵涉性疼痛。b.内出血症状：病人短期内出现如眩晕、心悸、口渴、面色苍白、出冷汗等，少数病人还伴有恶心、呕吐。体检可发觉病人脉搏细弱而快，血压下降，呼吸急促。出血快速者，短时间内血压显著下降，很快发生失血性休克，甚至死亡。c.腹膜刺激征：以左上腹最显著。

2.开放性脾破裂左胸部或左上腹部有伤口，如为贯通伤，则伤口也可在背部或腹部其它部位。开放性脾破裂常合并其它脏器损伤，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌损伤，常伴有胃肠道和肾脏损伤等，所以病情多较严重，往往在短期内快速发生休克，死亡率极高。

脾破裂医疗护理查房第8页临床症状和体征症状腹部疼痛，失血性休克症状体征腹膜刺激征，移动性浊音，腹胀，腹部肿块脾破裂医疗护理查房第9页辅助检验1.超声波检验：是首选检验方法脾挫裂伤腹腔大量积液2.腹部X线检验：脾破裂后，因为血液积聚在左上腹腔，X线透视可见左侧膈肌升高，活动受限制。3.诊疗性腹腔穿刺术：是简单、易行、检出阳性率高方法空腔器官破裂可抽出胃肠内容物、胆汁或浑浊液体；实质性器官破裂可抽出不凝固血液。腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。处理标准仍以手术为主，但应依据损伤程度和当初条件，尽可能采取不同手术方式，全部或部分地保留脾脏。脾破裂医疗护理查房第10页非手术治疗病人护理

对病情发展平稳，无腹腔脏器合并伤病人可暂不手术。观察内容：①呼吸、脉率和血压；

②腹部体征检验，注意有没有腹膜炎体征及其程度和范围改变；观察腹部症状和体征：严密观察左上腹疼痛性质、压痛、反跳痛、肌担心程度。伴随出血量增多，腹胀呈进行性加重，并可扣出移动性浊音。

③检验血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数改变；

④B超检验；

观察内容

⑤必要时可重复进行诊疗性腹腔穿刺术或灌洗术；⑥CT、血管造影等检验⑦观察尿量，统计24小时尿量，假如尿量每时小于25ml，表明血容量不足。脾破裂医疗护理查房第11页观察期间尤其注意1、不要随意搬到患者，以免加重伤情。2、不注射止痛药（诊疗明确者除外），以免掩盖病情。治疗办法包含：1、输血补液，防治休克；2、应用广谱抗生素；3、禁食，胃肠减压。约2~3周后能够下床活动，恢复3月内应防止猛烈活动。非手术治疗病人护理脾破裂医疗护理查房第12页手术治疗护理对已确定脾破裂患者，应及时进行手术治疗，对于非手术治疗患者，经观察仍不能排除脾脏损失，或者中观察期间出现以下情况时，应终止观察，进行手术。手术指征：

①腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者；

②肠蠕动音逐步降低、消失或出现显著腹胀者；③全身情况有恶化趋势；④红细胞计数进行性下降者；

⑤血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或主动救治休克过程中，情况不见好转反而继续恶化者；

⑥腹腔穿刺抽出不凝血液。脾破裂医疗护理查房第13页手术治疗脾修补术部分脾切除术

全脾切除术脾破裂医疗护理查房第14页手术治疗脾修补术适合用于脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤。部分脾切除术适合用于单纯修补难以止血或受损脾组织已失去活力，部分脾切除后有半数以上脾实质能保留者。全脾切除术适合用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分脾切除者。脾破裂医疗护理查房第15页脾切除后影响

假如行脾切除术，机体将丧失一些产生保护性抗体和从血液中去除不需要细菌能力，结果，机体防御感染能力下降，很快之后，其它脏器增强它们防御感染能力以代偿这种缺失，于是增加感染风险不会太持久。脾破裂医疗护理查房第16页护理问题体液不足与损伤致腹腔内出血、渗出及呕吐致体液丢失过多相关建立静脉通路，快速补液疼痛与腹部刺激腹膜损伤、出血及手术切口相关给予镇痛药品有感染危险与脾切除后免疫力降低相关严格无菌操作，应用广谱抗生素焦虑恐惧与意外创伤所致疼痛、出血，及担心疾病预后相关对患者健康教育以及心理指导脾破裂医疗护理查房第17页护理办法1.液体量不足(与外伤失液，失血相关)。护理办法：⑴主动建立静脉通路，依据医嘱按时完成补液量。⑵亲密观察病人神志、生命体征、皮肤温湿度及尿量。⑶给予氧气吸入，准确统计出入量，保暖。⑷主动作好术前准备：备皮、备血、药敏、禁饮、置管。

2.疼痛(与手术创伤相关)。护理办法：⑴讲解疼痛原因、时间。⑵调至舒适体位，双腿屈膝侧卧或半卧位。⑶必要时使用镇痛药，同时观察用药效果。

脾破裂医疗护理查房第18页3、部分自理受限(与术后限制卧床及置管相关)。护理办法：⑴评定病人自理能力，勉励最大程度地完成自理活动。⑵每日用温热水擦洗后用50%酒精在局部受压处按摩，每2～4小时帮助翻身1次。⑶各种操作轻柔，有便意时提供便器。⑷翻身时预防各种引流管扭波折叠，保持引流通畅。

护理办法4.焦虑恐惧：担心(与知识缺乏相关)。护理办法：⑴向病人讲解疾病相关知识，介绍疾病愈合过程。⑵介绍我科技术水平，举例说明治疗必要性和安全性。⑶对病人提出问题给予明确有效回复。⑷多和患者交流，勉励说出感受并给以了解。

脾破裂医疗护理查房第19页护理办法5、感染：脾切除后机体免疫功效被减弱，易造成膈下感染和伤口感染。1、监测生命体征；2、帮助患者取半卧位，以利于引流；3、保持伤口敷料清洁干燥；4、保持引流管通畅；5、遵医嘱及时准确合理使用抗生素；6、做好基础护理，加强营养支持。脾破裂医疗护理查房第20页术后护理：1.体位全麻未清醒者置平卧位，头偏向一侧。待全麻清醒或硬膜外麻平卧6小时后，血压平稳者改为半卧位，以利于腹腔引流，减轻腹痛，改进呼吸循环功效。2.观察病情改变严密监测生命体征改变，危重病人加强呼吸、循环和肾功效监测和维护。注意腹部体征改变，及早发觉腹腔脓肿等并发症。3.禁食、胃肠减压做好胃肠减压护理。待肠蠕动回复、肛门排气后停顿减压，若无腹胀不适可拔除胃管。从进少许流质饮食开始，依据病情逐步过渡到半流质饮食，再过渡到普食。脾破裂医疗护理查房第21页术后护理：4.静脉输液与用药禁食期间静脉补液，维持水、电解质和酸碱平衡。必要时给予完全胃肠外营养，以满足机体高代谢和修复需要，并提升机体抵抗力。术后继续使用有效抗生素，控制腹腔内感染。5勉励病人早期活动手术后病人多翻身，及早床下活动，促进肠蠕动恢复，预防肠粘结。6腹腔引流护理术后应正确连接引流装置，引流管应贴标签注明其名称、引流部位，妥善固定，保持引流通畅。普通引流袋每日更换，抗反流型引流袋可1～2日更换1次，更换时严格恪守无菌操作标准。引流管不能高于腹腔引流出口，以免引发逆行性感染。观察并统计引流液性质和量。若发觉引流液突然降低，病人伴有腹胀。发烧。应及时检验管腔有没有堵塞是否滑脱。脾破裂医疗护理查房第22页术后护理：7.并发症观察和护理（1）受损器官再出血：①多取平卧位。禁止随意搬动病人，以免诱发或加重出血。②亲密观察和统计生命体征及面色、神志、末梢循环情况，观察腹痛性质、连续时间和辅助检验结果改变。若病人腹痛缓解后又突然加剧，同时出现烦躁、面色苍白、肢端温度下降、呼吸及脉搏增快、血压不稳或下降等表现；常提醒腹腔内有活动性出血。一旦出现以上情况，通知医师并帮助处理。③建立静脉通路，快速补液、输血等，以快速扩充血容量，主动抗休克，同时做好急症手术准备。脾破裂医疗护理查房第23页术后护理：（2）腹胀脓肿：①剖腹探查术后数日，病人体温连续不退或下降后又升高，伴有腹胀、腹痛、呃逆、直肠或膀胱刺激症状，辅助检验血白细胞计数和中性粒细胞百分比显著升高，多提醒多提醒腹腔脓肿形成。伴有腹腔感染者可见腹腔引流管引流出较多浑浊液体，或有异味。②主要护理办法：合理使用抗生素；较大脓肿多采取经皮穿刺置管引流或手术切开引流；盆腔脓肿较小或未形成时应用40～43℃水温保留灌肠或采取物理透热等疗法；给予病人高蛋白、高热量、高维生素饮食或肠内外营养治疗。脾破裂医疗护理查房第24页健康宣传教育：健康教育1.小区宣传加强宣传劳动保护、安全生产、户外活动安全、安全行车、交通法规知识，防止意外损伤发生。2.抢救知识普及普及各种抢救知识，在发生意外事故时，能进行简单抢救或自救。3.及时就诊一旦发生腹部损伤，不论轻重，都应经专业医务人员检验，以免延误诊治。4.出院指导出院后要适当休息，加强锻炼，增加营养，促进康复。若有腹痛、腹胀、肛门停顿排气排便等不适，应及时到医院就医。脾破裂医疗护理查房第25页ThankYou!脾破裂医疗护理查房第26页肝破裂相关知识定义1病理生理2临床表现3治疗标准4脾破裂医疗护理查房第27页肝脏解剖脾破裂医疗护理查房第28页肝破裂（liverrupture）：占各种腹部损伤15%-20%，右肝破裂较左肝多见。多由暴力撞击、高空坠落或利器穿通腹腔引发肝实质撕裂或挫伤。肝脏位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保护，普通不易损伤，但因为肝脏质地脆弱，血管丰富，而且被周围韧带固定，因而也轻易受到外来暴力或锐器刺伤而引发破裂出血，在肝脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。肝损伤后常有严重出血性休克，并因胆汁漏入腹腔，引发胆汁性腹膜炎和继发感染。脾破裂医疗护理查房第29页分型肝外伤依据组织是否与外界相通分为闭合性和开放性两种类型AAST:美国创伤外科学会器官伤分类委员会（AmericanAssociationfortheSurgeryofTraumaAAST）对肝外伤伤情评定临床应用最多是AAST提出肝外伤分级标准肝外伤AAST分级标准Ｉ级:血肿包膜下血肿，占肝表面积<10%

裂伤包膜下撕裂，实质深度裂伤<1cm；Ⅱ级:血肿包膜下血肿，占据肝表面10%-50%

实质内血肿<10cm,裂伤深度1-3cm，长度<10cm；Ⅲ级:血肿包膜下血肿，大于表面积50%或正在扩展性；包膜下血肿破裂；实质内血肿>10cm或正在扩张；裂伤实质深度>3cm；Ⅳ级:裂伤实质破裂累及肝叶25%-75%或者在一叶内累及1-3个段；Ｖ级:裂伤实质破裂累及肝叶>75%或在一叶内累及３个以上肝段血管伤肝旁静脉损伤，如肝后腔静脉伤／中央主要肝静脉伤Ⅵ级:血管伤肝脏撕脱脾破裂医疗护理查房第30页国内惯用通常采取损伤分级法：Ⅰ级：肝裂伤深度不超出3cmⅡ级：伤及肝动脉、门静脉、肝胆管2-3级分支Ⅲ级或中央区伤：伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤脾破裂医疗护理查房第31页肝外伤病理分类①肝破裂：肝包膜和实质均裂伤

②包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整

③中央型裂伤：深部实质裂伤，可伴有或无包膜裂伤。肝被膜下破裂也有转为真性破裂可能，但中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿脾破裂医疗护理查房第32页临床表现1、失血性休克表现为面色苍白、口渴、烦躁、脉搏增快、血压骤降等。休克是肝破裂患者院前、急诊室、手术室死亡主要原因。2、腹膜炎绝大多数肝破裂患者有腹痛、腹胀、腹部压痛、反跳痛、肌担心、肠鸣音消失、恶心、呕吐等腹膜炎症状体征。创伤肝周围积血及胆汁刺激膈肌，可展现右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量积血可引发严重腹胀，移动性浊音。肝包膜下血肿可能无显著腹膜炎症状体征，仅有肝浊音界增大。3、血液经胆道进入十二指肠，可出现呕血或黑便。脾破裂医疗护理查房第33页知识链接——休克指数休克指数：脉率/收缩压=0.5

休克指数＜1……血容量损失＜20%休克指数≈1……失血20%～30%，轻度休克休克指数＞1……休克＞1.5……严重休克，失血量30%～50%＞2……重度休克，失血量＞50%脾破裂医疗护理查房第34页辅助检验诊疗性腹腔穿刺腹腔灌洗术试验室检验B超X线CT检验阳性率均可达90%以上。尤其是有多处伤而腹部体征尚不够显著时，腹腔穿刺可帮助作出腹腔内出血诊疗。如能抽出不凝固血液，即为阳性。血常规显示红细胞、血红蛋白、红细胞比容等显著下降，白细胞计数可有不一样程度升高确定肝脏包膜是否完整、大小形态结构是否正常、有没有出血及渗出确定是否存在骨折诊疗肝破裂首选方法脾破裂医疗护理查房第35页治疗方法处理

手术治疗（为主）非手术治疗脾破裂医疗护理查房第36页肝外伤手术治疗（１）进腹止血（２）肝脏缝合术（３）清创及肝切除术（４）肝周填塞或肝脏包裹（５）大血管处理（６）损伤胆管处理脾破裂医疗护理查房第37页手术治疗以手术治疗为主。标准是彻底清创、确切止血，消除胆汁溢漏和建立通畅引流。对粉碎性肝破裂或严重肝挫伤者，可将损伤肝组织做整块切除或肝叶切除术，但应尽可能保留健康肝组织。出现以下情况时应及时手术：1、失血量超出全身血容量40%；2、循环复苏后又继续出血；3、伴有其它脏器损伤；4、非手术治疗过程中，一旦出现病情改变，如血压不稳定、心率加紧、腹胀和腹膜刺激征加重，应马上改行手术治疗。脾破裂医疗护理查房第38页手术治疗指证

①入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出问题和配合进行体格检验。

②血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分。

③无腹膜炎体征。

④B超或CT检验确定肝损伤为轻度(Ⅰ～Ⅱ度)，生命体征平稳。

⑤未发觉其它内脏合并伤。脾破裂医疗护理查房第39页护理关键点1、心理护理2、术前准备1、基础护理2、抗休克治疗3、合并伤护理1、基础护理2、气道护理3、管道护理4、皮肤护理5、心理护理6、并发症初步护理术前护理术后护理脾破裂医疗护理查房第40页初步处理1

初步复苏护理:

如发生休克，应马上采取休克体位,下肢抬高20~30°,头胸抬高10~20°,以增加回心血量。保持呼吸道通畅,马上给予吸氧,氧流量2~4

L/min。

2

抗休克治疗:快速建立2~3条有效静脉通道,以快速输入大量液体,补充有效循环血量,其中1条静脉通道接输血器,为输血作准备。首选肘正中静脉、颈外静脉,必须注意是静脉通路不能选择下肢静脉,因下肢静脉有可能使液体在进入右心房前就经损伤血管漏入腹腔、盆腔,起不到升压效果,甚至影响抢救。同时要预想到肝脏手术可能阻断下腔静脉,影响回心血量,所以静脉通路一定要建立在上腔静脉属支。3

注意合并伤存在:如骨折患者重点观察有没有神经、血管损伤,应暂时给予夹板固定。

观察期间需尤其注意：1）不随意搬动伤者，以免加重病情。2）不注射止痛药（诊疗明确者除外），以免掩盖伤情。3）禁食和灌肠，禁食和灌肠可防止肠内容物深入溢出、造成腹腔感染或加重病情。

脾破裂医疗护理查房第41页术前护理1、术前心理护理:因为意外事故发生,患者感觉疼痛、高度担心、恐惧、焦虑状态,怕手术影响以后工作及生活等,增加心理压力。护士应该从容而灵敏地操作给予患者信任感及安全感;进行护理操作时,动作轻柔,技术熟练,取得患者信任,使其主动配合治疗和护理工作。同时讲明手术必要性和紧迫性,使其顺利配合麻醉及手术。2、术前准备:严密观察生命体征改变。马上嘱患者禁食,快速进行皮试、备皮、备血、胃肠减压、放置胃管、导尿管,帮助患者更换手术衣、肌肉注射术前药品、备好带入手术室药品,作好各项试验室检验、心电图、监测生命体征等,尽可能缩短就诊至手术时间。脾破裂医疗护理查房第42页护理诊疗1体液不足：与损伤致腹腔内出血相关2有管道滑脱危险：与留置各种管路相关34567有管道滑脱危险：与留置各种管路相关疼痛：与手术伤口及患者耐受性相关有感染危险：与手术创伤、机体抵抗力下降、各种引流相关潜在并发症：出血、感染、腹腔脓肿、胆漏。焦虑/恐惧：与意外创伤刺激、出血相关脾破裂医疗护理查房第43页体液不足相关原因与损伤致腹腔内出血相关护理目标体液不足得到纠正护理办法1、快速建立中心静脉与外周静脉通路。2、遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆，预防大量输血后反应。3、快速输入胶体、等渗盐水。4、亲密监测中心静脉压、血压、心率、尿量、血乳酸等改变。5、评定病人皮肤弹性及粘膜情况。脾破裂医疗护理查房第44页有管道滑脱危险相关原因与留置各种管路相关护理目标患者住院期间未发生管路滑脱护理办法1悬挂防导管滑脱标识2妥善固定，班班交接，翻身时先检验管道再翻身，注意预防滑脱。3合理使用约束带，严格掌握约束带使用注意事项，定时松解。4予镇静镇痛治疗5跟患者讲解导管主要性，使其配合治疗。脾破裂医疗护理查房第45页清理呼吸道无效相关原因与气管插管、痰液不能自行咳出相关护理目标气管插管拔除，患者能自行咳出痰液护理办法1、亲密观察患者呼吸频率、节律、咳嗽情况、痰液粘稠度、血氧饱和度、血气分析结果。2、严格无菌操作，按需吸痰。3、勉励患者深呼吸及有效咳嗽，预防肺部并发症。4、遵医嘱给予化痰药品及气道湿化。脾破裂医疗护理查房第46页舒适改变----疼痛相关原因与手术伤口及患者耐受性相关护理目标患者疼痛感减轻。护理办法1、遵医嘱给予镇痛镇静剂：丙泊酚、力月西、芬太尼。2、分散病人注意力，以减轻疼痛。3、保持床单位清洁干燥，舒适，帮助患者取舒适体位。4、进行护理操作时动作应轻柔。