早期胃癌诊疗和治疗的研究进展专家讲座

早期胃癌诊疗及治疗研究进展甘肃省人民医院普外科司若煌早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第1页序言（Introduction）背景资料（background)定义（definition）分型（typing）病理特征(pathology)早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第2页Background在我国，相对身体其它系统而言，消化道肿瘤发病率排在第一位，其中最高是胃癌。全球每年胃癌发病人数约为87万，我国就有30多万，我国超出2/3胃癌以进展期为主(占90%),早期胃癌诊疗率仅10%。而日、韩两国均在30-40%。早期胃癌总体复发率为1.5-13.7%,5年生存率可达90%;而进展期胃癌总体复发率为50-70%,虽经手术等综合治疗,5年生存率仍仅为16.6%。所以,早期胃癌诊治与预后相关。早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第3页Definition早期胃癌(earlygastriccancer,EGC)首先由日本学者提出并得到公认,主要依据病变浸润深度,即病变位于黏膜及黏膜下层,不论其面积大小及有没有淋巴结转移。病变在6-10mm范围内为小胃癌，5mm以下为微小胃癌内镜。活检确诊为癌,而术后病检未发觉癌灶者为超微癌或“一点癌”。以上均属于早期胃癌,若及时诊疗治疗，术后年生存率可达90%以上。早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第4页TypingEGC普通分为隆起型(Ⅰ型)、浅表型(Ⅱ型)(又可分为Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc三个亚型)、凹陷型(Ⅲ型)及混合型(Ⅱa+Ⅱc,Ⅱc+Ⅲ,Ⅲ+Ⅱc)等。另外还有几个特殊类型EGC:(1)浅表广泛型;(2)多发性早期胃癌；(3)胃炎样胃癌;(4)中心点状进展期早期胃癌;(5)微小胃癌。早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第5页Pathology淋巴结转移：EGC约有7-29%病例可发生区域性淋巴结转移，EGC淋巴结转移率较低，易被临床医生所忽略。不过EGC有没有淋巴结转移为影响预后最主要原因之一。因而强调认识EGC淋巴结转移规律及术中彻底廓清受累淋巴结主要性。EGC还含有浅表性扩散和多灶性生长特点，浅表性扩散EGC含有沿黏膜和黏膜下层向胃壁四面呈扩延性生长倾向。早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第6页早期胃癌诊疗（Diagnosis)临床诊疗影像学诊疗内镜诊疗分子生物学诊疗其它诊疗方法早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第7页临床诊疗

早期胃癌,患者仅有腹痛、腹胀、暖气等非特异症状,易误诊为慢性胃炎、消化不良等。所以对伴有上述症状以下人群应进行细致随访,预防漏诊。①有胃癌家族史②年纪〉40岁③胃癌高发地域居民④长久慢性萎缩性胃炎或伴肠型上皮化生⑤幽门螺杆菌感染阳性。早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第8页影像学诊疗钡餐造影螺旋CT仿真内镜早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第9页钡餐造影

高质量低张气钡双重对比造影能够清楚显示胃粘膜精细结构，如表面轻微隆起、凹陷和僵硬等细微改变,能够发觉直径1cm早期胃癌。Wakai等研究还发觉,高浓度钡餐造影较低浓度钡餐能够降低诊疗非特异性,提升准确率。早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第10页螺旋CT

多层螺旋CT可快速容积扫描,防止呼吸运动产生伪影,且可增强双期扫描,能反应出胃癌与正常组织间血供差异,提升了胃癌检出率。Chen等报道螺旋CT检测胃癌分期准确率可达76.7%，对早期胃癌诊疗准确率与纤维内镜相当。早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第11页仿真内镜在螺旋CT技术基础上,利用三维螺旋体层摄影技术对胃肠道进行多维平面重建,形成仿真内镜图像。在胃癌诊疗应用方面,Kim等研究显示,仿真内镜对于术前胃癌分期更准确,而且能够提升早期胃癌检出率,便于指导手术治疗方案。早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第12页内镜诊疗普通胃镜放大内镜色素内镜超声内镜自体荧光内镜红外线内镜早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第13页普通胃镜

是临床上胃癌诊疗首选。日本早期胃癌内镜诊疗率达40%-60%,联合病理活检诊疗率可达97%。早期胃癌内镜下主要分为隆起型(Ⅰ型)、平坦型(Ⅱ型)、凹陷型(Ⅲ型)和混合型。其中Ⅱ型又分表面隆起型(Ⅱa型)、表面平坦型(Ⅱb型)。以及表面凹陷型(Ⅱc型)3个亚型。早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第14页放大内镜

普通内镜很轻易忽略胃癌早期粘膜细微改变。放大内镜可将图像放大几十倍,便于观察猫膜细微结构,以判断病变良恶性、组织学类型以及病变深度和范围。Otsuka等观察74例早期胃癌,镜下粘膜表面小凹形态结构大致可分为①形状规则形小凹②不规则形小凹③微结构消失、不清。Nakayoshi等经过放大内镜研究早期胃癌局部微血管形态,主要表现为细网状、螺旋状和不规则形。这些特征性表现都有利于早期胃癌诊疗。早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第15页色素内镜

在内镜检验时用色素将胃内粘膜染色,病变组织与正常粘膜形成显著对比。正常粘膜普通不染色,而癌细胞及核易于染色,能够清楚显示微小癌灶,提升癌前病变、早期胃癌诊疗率。惯用染色剂有亚甲蓝、靛胭脂等。亚甲蓝染色后,肠化、不经典增生处多淡染,癌变粘膜被染成深蓝色而正常粘膜、溃疡、糜烂边缘等炎性病变并不着色,所以能有效地发觉早期胃癌部位。临床检验时将放大内镜与粘膜染色结合使用,更能提升对癌前病变及早期胃癌诊疗。早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第16页超声内镜

对于癌组织还未突破胃粘膜表面早期病变,超声内镜检验既可经过内镜直接观察胃粘膜形态进行组织活检,又可超声扫描观察胃壁全层及邻近脏器超声影像,对于癌变浸润深度、邻近脏器侵犯以及淋巴结转移诊疗更为准确。早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第17页自体荧光内镜肿瘤组织与正常组织荧光光谱存在差异。自体荧光内镜下,正常粘膜表面呈亮绿色荧光,而不经典增生和癌变粘膜呈红色或紫色。Uedo等报道自体荧光内镜检验对早期胃癌诊疗敏感性很高。但Ohkawa等研究认为其特异性较低,一些非癌性病变也含有癌灶荧光特点,缺乏临床应用价值。但自体荧光内镜高敏感性对发觉早期胃癌、指导活检仍很主要。早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第18页红外线内镜

静脉注射靛氰绿,利用红外线可穿透组织检测靛氰绿聚集情况进行诊疗。Mataki等研究显示红外线内镜可区分粘膜癌、粘膜下癌和进展期癌,能够显示胃粘膜下血管情况,为是否行早期胃粘膜下切除提供依据。早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第19页分子生物学诊疗肿瘤标识物幽门螺杆菌单克隆抗体基因诊疗端粒酶微卫星不稳定性早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第20页肿瘤标识物

癌胚抗原、甲胎蛋白、CA19-9等肿瘤标识物在胃癌患者中都有不一样程度表示,但特异性差。当血液或胃液中肿瘤标识物呈阳性,则多已为进展期,所以,这些肿瘤标识物无助于早期胃癌诊疗。Ishikawa等对125例早期胃癌研究发觉,乙酞半乳糖胺转移酶3（GalNac-T3）在高分化癌表示率为78%,在低分化癌仅8%。在粘膜内癌和粘膜下癌表示率分别为26%和48%,提醒GalNac-T3与胃癌早期浸润和转移相关,可能成为新早期胃癌标识物。早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第21页幽门螺杆菌

流行病学调查显示,胃癌发生与幽门螺杆菌亲密相关,世界卫生组织国际癌症研究机构早已将幽门螺杆菌定为Ⅰ类致癌因子。研究显示幽门螺杆菌感染,释放空泡毒素vacA引发萎缩性胃炎伴肠上皮化生,长久作用会造成细胞发生异型性增生和癌变。所以,幽门螺杆菌阳性有利于及早发觉胃粘膜癌前病变和早期胃癌。早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第22页单克隆抗体

胃癌相关抗原MG7是由第四军医大学西京医院消化病研究室制成一系列胃癌单抗,最早利用免疫-PCR原理,制成单抗MG7-DNA嵌合体,使单抗MG7对于胃癌诊疗敏感性大大提升。到当前为止,还未发觉其它特异性很高单克隆抗体能够用于胃癌尤其是早期胃癌诊疗,这也是今后胃癌分子生物学研究所要重点突破方面。

早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第23页基因诊疗

现已发觉与早期胃癌发生相关基因有ras、c-myc、p53、APC、PTEN、p16。ras基因参加对细胞增殖调控,其活化编码p21蛋白,为细胞生长传递促有丝分裂信号,造成细胞恶性增殖。c-myc基因调整细胞有丝分裂,研究证实在胃癌癌前病变是c-myc基因表示从肠化生上皮、非经典增生到胃癌呈递增趋势。p53基因是研究最广泛抑癌基因,p53突变率依正常、肠化生、不经典增生及癌变次序递增。p16基因为细胞周期负调控基因,抑制细胞增殖；p16基因甲基化、突变与胃癌亲密相关。早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第24页端粒酶人端粒酶逆转录酶（hTERT）是端粒酶活性限制成份,与端粒酶活性亲密相关。在胃癌早期诊疗研究中,端粒酶作用近年受到重视。Hu等经过研究发觉胃癌早期hTERTmRNA即有表示,说明在胃粘膜癌变早期hTERT表示是主要步骤。早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第25页微卫星不稳定性

微卫星不稳定性(microsateliteinstability,MSI),最初是在直肠癌中观察到,随即在包含胃癌各种肿瘤中发觉。Yamada等对MSI频率高原发性胃癌MBD4/MED1基因框架移位突变测定结果显示,29%胃癌中发觉MBD4/MED1基因框架移位突变,从而造成肿瘤进展。Rugge等研究也显示,在意大利北部胃癌高发人群中,早期非侵袭性胃癌可检测到MSI现象,提醒MSI与胃癌发生早期阶段亲密相关早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第26页其它诊疗方法超微量胃液系列筛查法新鲜胃粘膜细胞筛查法早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第27页超微量胃液系列筛查法采取无创胃液采集器,采集2～5毫升空腹胃液,测定隐血、pH值、游离酸、总酸及亚硝酸盐等5项指标,用分层距离判别分析法判定对象患胃癌危险状态。经临床观察证实,胃癌正确判断率为87%。这种方法痛苦小、费用低、简便易行,实用性强。早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第28页新鲜胃粘膜细胞筛查法

采取磁定位新鲜胃粘膜细胞采集装置定位采集胃窦、胃体、贲门及食管粘膜新鲜完整细胞作检验,该法灵敏度为90.45%,特异性为94.51%,阳性预测值为79.19%,正确指数为85%。早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第29页早期胃癌治疗（Treatment)

在80年代中、后期,人们对早期胃癌治疗主要采取与进展期胃癌相同方法,即标准D2根治手术,随即出现内镜下胃粘膜切除、腹腔镜切除及激光烧灼切除等不足手术被认为可显著改进选择性早期胃癌病人术后生活质量。但终究采取哪种手术方式较适合,当前尚无统一看法早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第30页早期胃癌治疗（Treatment)传统外科治疗内镜治疗腹腔镜手术早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第31页传统外科治疗

外科根治手术是传统手术方法。主要有D1根治术、D2根治术、D3根治术或根治性全胃切除术。

外科缩小手术所谓不足手术,是针对胃癌D2标准根治术而言,主要缩小胃切除范围和淋巴结清扫范围、保留迷走神经和大网膜、网膜囊。早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第32页不足手术（一）

主要方法有:(1)节段性胃切除术,适于直径约为2cm、癌灶边缘距离幽门>3cm者黏膜内癌,尚可进行第3、4、7、8a、9组淋巴结去除术；(2)远侧胃大部分切除术；(3)保留幽门胃切除术,方法是距幽门上2cm处幽门窦部切断胃壁,再将远、近端残胃吻合；(4)近侧胃部分切除术,适于第5、6组淋巴结无转移胃上部早期胃癌；早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第33页不足手术（二）(5)保留迷走神经胃切除术,主要保留肝支、腹腔支、腹腔神经丛、幽门支,以保留胆囊收缩功效,降低术后胆石症和肝功效障碍,预防术后腹泻、消化吸收障碍及幽门功效；(6)保留大网膜、网膜囊胃切除术,早期胃癌远离浆膜,无癌细胞腹腔扩散,淋巴结转移极少,大部分EGC可保留或不完全切除大网膜与网膜囊。早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第34页

早期胃癌内镜治疗内镜下黏膜切除术（EMR）内镜黏膜下剥离术（ESD）内镜激光治疗内镜微波治疗内镜药品治疗早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第35页内镜下黏膜切除术（EMR）

内镜下黏膜切除术（EMR）近几年发展较快，以日本为代表，技术逐步成熟。利用高频电流内镜息肉摘除术，适应于带蒂隆起型病变。主要手术有以下几个，如:内镜下双套圈息肉摘除术、借助双内镜内镜切除术、深凿活检法、用吸引帽内镜黏膜切除术及应用结扎装置内镜黏膜切除术等

早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第36页经内镜黏膜下剥离术（ESD）1983年平尾雅纪曾用针形刀切开胃黏膜，1996年细川浩一和小野裕之首创顶端带有绝缘陶瓷圆球电刀（ITknife），能够全切除90%以上直径大于2cm病变。在应用IT刀后提升了全切除成功率，数据显示不论直径大于2cm还是小于2cm，成功率都提升了。对困难部位切除成功率也有提升。早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第37页内镜下其它治疗方法激光治疗:激光照射后使组织水肿、血管扩张，继之凝固、胶原纤维收缩，组织皱缩，EGC组织表面产生碳化、蒸发、气化而被去除。微波治疗:是将微波治疗头经过内镜活检钳通道插入与病灶接触进行屡次点灼，使病灶部位气化或呈白色凝固。药品治疗:是将一些肿瘤治疗药品经过内镜注射到病灶局部，起到局部治疗作用。早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第38页早期胃癌腹腔镜手术腹腔镜胃腔内手术腹腔镜胃部分切除术腹腔镜胃癌根治术早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第39页腹腔镜胃腔内手术（一）

当癌灶因大小或位置不宜采取EMR时,可采取腹腔镜胃内黏膜癌灶切除术或楔形切除术等。腹腔镜胃腔内手术(laparoscopicintragastricsurgery,LIGS),即全部穿刺套管均直接穿入胃腔内进行黏膜或黏膜下病灶切除。LIGS可切除除胃前壁以外任何部位病灶。早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第40页腹腔镜胃腔内手术（二）

早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第41页腹腔镜胃腔内手术（三）

LIGS手术适应证包含:①直径<2.5cm隆起型EGC;②直径<1.5cm无溃疡形成凹陷型EGC;③肿瘤位于胃后壁、胃侧壁、贲门区或幽门区黏膜癌。早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第42页腹腔镜胃腔内手术（四）

LIGS优点:①创伤小,病人术后恢复快;②与EMR相比,其切除范围显著增加;③因切除范围较大,故能够进行细致病理学检验;④胃功效得到最大程度保留。早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第43页腹腔镜胃部分切除术（一）

胃部分切除目标在于保留胃功效,主要是保留幽门和支配胃迷走神经功效,所以术后没有常规胃大部切除所常见并发症。当然,因为保留了幽门和迷走神经,势必会影响淋巴清扫,所以选择病例时须慎重,不然会造成EGC术后复发可能。早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第44页腹腔镜胃部分切除术（二）保留胃功效手术胃切除范围包含①胃楔形切除术;②胃横断切除术;③保留幽门胃部分切除术。保留幽门胃部分切除术(pyloruspreservinggastrectomy,PPG)不但保留了幽门,还保留迷走神经肝支、幽门支和腹腔支。在距离幽门最少1.5cm处横断胃,切除胃远端部分(切缘距离肿瘤边缘最少3cm),行与BillrothⅠ式相同胃-胃吻合重建消化道。不清扫幽门上和贲门右淋巴结，能够清扫胃左动脉、肝总动脉和腹腔动脉干旁淋巴结。注意保留胃前后Latarjet神经。早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第45页腹腔镜胃部分切除术（三）A胃楔形切除;B胃横断切除;C保留幽门胃部分切除早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第46页腹腔镜胃部分切除术（四）

PPG和保留迷走神经适应证:①术前诊疗为黏膜癌;②位于胃远侧1/3,直径<2.0cm隆起型癌和直径<1.0cm隆起、浅表或凹陷型癌;③位于胃中1/3,直径<4.0cm隆起型癌和直径<2.0cm隆起、浅表或凹陷型癌。

早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第47页腹腔镜胃部分切除术（五）

Isozaki等研究表明,与传统D2胃癌根治术相比,PPG不但能够预防倾倒综合征,还能够很好地维持体重、胃排空形态和胆囊收缩形态。最近,Uyama等报道腹腔镜下EGCPPG和保留迷走神经手术,术前经过胃镜在肿瘤周围黏膜下注射99mTC标识染料,术中寻找胃癌前哨淋巴结,以此指导淋巴结清扫范围,到达微创和肿瘤根治双重目标早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第48页腹腔镜胃癌根治术（一）与开腹胃癌根治术相比,腹腔镜胃癌根治术优点显而易见:①术中创伤小、出血量少;②术后下地活动时间早;③术后拔胃管、进食时间早;④住院时间短;⑤切口感染和肺部并发症少。早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第49页腹腔镜胃癌根治术（二）按腹腔镜技术分类,腹腔镜胃癌根治术能够分为腹腔镜辅助下胃癌手术(laparoscopicassistedgastrectomy)、手辅助腹腔镜下胃癌手术(handassistedlaparoscopicgastrectomy)和完全腹腔镜下胃癌手术(totallylaparoscopicgastrectomy)等3种。早期胃癌诊疗和治疗的研究进展第50页腹腔镜胃癌根治术（三）

腹腔镜胃癌根治术适合于伴有淋巴结转移EGC。