医疗文书规范与管理三基理论培训

《医疗文书规范与管理》泸西县中医医院李能芳医疗文书规范与管理三基理论培训1/41目录

一、住院病历书写要求

㈠入院统计书写㈡病程统计书写

㈢特殊统计书写

㈣知情同意书书写

㈤辅助检验申请单和汇报单书写

㈥医嘱书写

二、病历书写质量总体评价医疗文书规范与管理三基理论培训2/41住院病历书写要求

一、入院统计书写(1)首次入院统计(2)再次或屡次入院统计(3)24小时内入出院统计(4)24小时内入院死亡统计医疗文书规范与管理三基理论培训3/41㈠首次入院统计

书写内容：普通项目、病史、体格检验、专科检查、辅助检验、初步诊疗和医师署名。

注意事项：

（1）年纪：1月以内统计至天，1岁以下统计至月或几个月零几天，10岁以内者统计至岁。

（2）入院时间和病史采取时间应准确到分钟。

（3）病史叙述者分为患者、患者亲属和患者关系人。

（4)可靠程度分为可靠、基本可靠、不可靠。

(5)药品过敏史：无药品过敏史注明“无”，有药品过敏史用红笔标明过敏药品名。医疗文书规范与管理三基理论培训4/41【病史】

1、主诉

书写内容：促使患者就诊主要症状或体征及连续时间。

注意事项：书写应简明扼要。有多个症状时按时间先后次序书写。病史复杂时要进行归纳，必须使用医学术语。字数少于20个。2、现病史

书写内容：此次疾病发生、演变、诊疗等方面详细情况，需按时间次序书写。

医疗文书规范与管理三基理论培训5/41【现病史】1.发病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因。2、主要症状特点及其发展改变情况：主要症状部位、性质、连续时间、程度、缓解和加剧原因以及演变发展情况。3、伴随症状：统计伴随症状，描述其与主要症状之间关系。4、发病以来诊治经过和结果：患者入院前，在院内、外接收检验与治疗详细经过及效果，对患者提供药名、诊疗和手术名称需加“”。5、发病以来普通情况：精神状态、睡眠、食欲、大小便和体重。医疗文书规范与管理三基理论培训6/41【病史】

3、相关病史

书写内容：

⑴既往史：既往普通健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物和药品过敏史。

⑵个人史：出生地、居留地、烟酒癖好、职业特点、居住条件、生活习惯、冶游史。

⑶婚姻史：结婚年纪、爱人健康情况、夫妻感情。

⑷月经及生育史：月经情况、孕育情况。

⑸家族史：三代人（父母、兄妹、儿女）健康情况、死亡原因、有没有患者类似疾病，有没有家族遗传倾向疾病。

注意事项：防止将儿女情况统计在婚姻史或月经生育史，应将其统计在家族史。

医疗文书规范与管理三基理论培训7/41【体格检验】注意事项：注意用词准确（如“不能统计为浅表淋巴结未触及和肝脾不肿大”，应统计为“未触及肿大淋巴结和肝脾肋缘下未触及”）。

【辅助检验】

入院前所作与此次疾病相关主要检验及结果。

注意事项：写明检验日期。其它医疗机构所作检验需注明机构名称和检验号。注意对原始检验资料描述和动态改变情况，不要仅写出检验结论。入院时无辅助检验资料时，可写空缺。

医疗文书规范与管理三基理论培训8/41【初步诊疗】

书写内容：诊疗尽可能包含病因诊疗、病了解剖诊疗和病理生理诊疗（如冠心病、急性前壁心肌梗死、频发室性早搏、心功效3级）。

诊疗不明时，可写某某症状或某某体征待查（如发烧待查），其下方另起行排列可能疾病。

注意事项：（1）疾病诊疗尽可能完整,诊疗不明时按疾病可能性大小排列，将可能性最大疾病排在第一项。（2）初步诊疗为多项时，应该主次分明。

医疗文书规范与管理三基理论培训9/41㈡再次或屡次入院统计

再次或屡次入院统计是指患者因同种疾病，再次或屡次入住同一医疗机构同一科室书写统计。

书写内容和注意事项：应标明第几次入院。要求及内容基本同入院统计，主诉统计此次入院主要症状和连续时间，现病史中首先对此次入院前历次相关住院诊疗经过进行小结，然后再书写此次入院现病史。相关病史中除主要者外，可书写见上次入院统计。

医疗文书规范与管理三基理论培训10/41

㈢24小时内入出院统计患者住院不足24小时出院，仅书写24小时内入出院统计。

书写内容：患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院情况、出院诊疗、出院医嘱和医师署名。

㈣24小时内入院死亡统计

患者入院不足24小时死亡,仅书写24小时内入院死亡统计。

书写内容：患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗和抢救经过、死亡原因、死亡诊疗和医师署名。24小时内入出院统计和死亡统计医疗文书规范与管理三基理论培训11/41二、病程统计书写

病程统计内容（1）患者病情改变情况（2）主要辅助检验结果及分析（3）医师分析讨论意见（4）诊疗确定依据或修正诊疗依据（5）治疗情况及疗效判断和医嘱更改理由（6）上级医师查房意见（7）会诊及疑难病例讨论意见病程统计要分段连续书写。医疗文书规范与管理三基理论培训12/41㈠首次病程统计经治医师或值班医师书写第一次病程统计，需在患者入院8小时内完成。（1）病例特点：对病史、体格检验和辅助检验进行全方面分析、归纳和整理后写出本病病例特点，包含阳性发觉和含有判别诊疗意义阴性症状和体征。（2）拟诊讨论：依据病例特点，提出初步诊疗和诊疗依据，对诊疗不明写出需判别诊疗疾病名称和判别诊疗依据，即：支持点和不支持点。。（3）诊疗计划：提出详细检验及治疗办法。注意事项：诊疗已经明确者写出确诊依据，不需进行判别诊疗。

医疗文书规范与管理三基理论培训13/41㈡日常病程统计注意事项：

入院3天内每日统计一次，包含首次病程统计；入院3天后病危患者最少每日统计一次；病重患者最少2天统计一次，病情改变随时记，并注明时间；病情稳定患者最少3天统计一次。出院当日应书写病程统计。防止使用“继观”、“多观”等无用词语。每段末端同行右顶格由统计医师署名，该行剩下空隙不够署名时，可另起一行在右顶格署名。

医疗文书规范与管理三基理论培训14/41㈢上级医师查房统计书写内容：上级医师查房时对患者病情、诊疗、判别诊疗、当前治疗办法、疗效分析及下一步诊疗意见统计。上级医师首次查房统计于患者入院48小时内完成。

注意事项：主治医师查房统计同时应有科主任、主任医师或副主任医师查房统计。即：三级医师查房统计。上级医师每七天查房统计不少于2次。上级医师查房统计由住院医师或查房医师书写，由住院医师书写署名时应注明职称，需上级医师用红笔审核署名。医疗文书规范与管理三基理论培训15/41（四）有创诊疗操作统计

进行胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、骨髓穿刺、腰椎脑脊液穿刺等各项操作统计，

书写内容：穿刺操作原由和操作医师与指导医师姓名、职称，患者穿刺时体位和注意事项，穿刺部位及定位依据，消毒方法、步骤和范围，麻醉药品种、浓度、用量和麻醉方法，穿刺进针方向和深度，抽取标本量、外观性状和送检项目，退出穿刺针后处理，穿刺操作后生命体征观察以及向患者交代注意事项。注意事项：统计者和指导医师署名并注明职称。应于穿刺操作后即刻完成。

医疗文书规范与管理三基理论培训16/41㈤交（接）班统计

患者经治医师发生变更时，由交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简明总结书写统计。

书写内容：（1）第一行左顶格统计交班日期和时间，居中标明交（接）班统计。（2）交（接）班统计内容：患者姓名、性别、年纪、主诉、入院日期、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗，交班注意事项（接班诊疗计划），最终由交（接）班医师署名并注明职称。

注意事项：住院医师署名时应由上级医师用红笔审核署名并注明职称。接班统计应于接班后24小时内完成。医疗文书规范与管理三基理论培训17/41㈥转出（入）科统计

1、转出（入）统计：患者住院期间需要转出科室，经转入科室医师会诊并同意接收后，转出科室医师书写统计。转出统计在患者转出科室前书写完成。书写内容：第一行左顶格书写转出日期和时间，其后居中标明转出统计。转科统计内容：患者姓名、性别、年纪、主诉、入院日期、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、转科目标及注意事项（转入诊疗计划），最终由医师署名并注明职称。

注意事项：住院医师署名时应由上级医师用红笔审核署名并注明职称。转入统计由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。医疗文书规范与管理三基理论培训18/41㈦阶段小结经治医师每个月所作病情及诊疗情况总结。

书写内容：

（1）第一行左顶格书写日期和时间，其后居中标明阶段小结。（2）另起行空两格书写患者姓名、性别、年纪、主诉、入院日期，入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗和诊疗计划，最终由医师署名并注明职称。

注意事项：住院医师署名时应由上级医师用红笔审核署名并注明职称。交（接）班统计、转科统计可代替阶段小结。

医疗文书规范与管理三基理论培训19/41㈧术前小结

㈧术前小结

患者手术前由经治医师对患者病情所作总结。

书写内容：第一行左顶格书写日期和时间，其后居中标明术前小结。另起行空两格书写简明病情、术前诊疗、手术指征、拟施行手术名称和方式、拟施行麻醉方式和注意事项，最终由医师署名并注明职称。如有术前讨论时需将讨论达成意见写入术前小结中。

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（九）术后统计

㈨术后统计：参加手术医师在患者术后即时完成病程统计。

书写内容：第一行左顶格书写日期和时间，其后居中标明术后统计。另起行空两格书写手术时间、术中诊疗、麻醉方式、手术方式、手术简明经过、术后处理办法，应该尤其注意观察事项，医师署名并注明职称。

注意事项：住院医师署名时应由上级医师用红笔审核署名并注明职称。术后三日内每日书写病程统计。

医疗文书规范与管理三基理论培训21/41（十）抢救统计患者病情危重，采取抢救办法时作统计。内容：病情改变情况、抢救时间及办法、参加抢救医务人员姓名及专业技术职务。注意事项：（1）统计抢救时间应该详细到分钟。住院医师署名时应由指导医师用红笔审核署名并注明职称。（2）重点统计抢救经过和确认死亡证据，有条件时可在其后附心电图统计。统计应在患者死亡后6小时内完成。医疗文书规范与管理三基理论培训22/41(十一)出院统计和死亡统计

1、出院统计：出院时对整个诊疗过程所作总结。书写内容：第一行左顶格书写统计日期，其后居中标明出院统计。另起行空两格书写患者姓名、性别、年纪、入院日期、出院日期及住院天数，分段统计入院时情况、入院诊疗、诊疗经过、出院诊疗、出院医嘱，复诊时间，最终由医师署名并注明职称。

注意事项：住院医师署名时由上级医师用红笔审核署名并注明职称。入院诊疗应与初步诊疗相同。出入院诊疗不一致时，在诊疗经过中注明确诊方法或病情改变原因。患者入院不足24小时出院时书写24小时内入出院统计，不写入院统计和出院统计。

医疗文书规范与管理三基理论培训23/41(十一)出院统计和死亡统计

2、死亡统计：患者死亡后对整个诊疗过程所作总结。

书写内容：第一行左顶格书写统计日期，其后居中标明死亡统计。另起行空两格书写患者姓名、性别、年纪、入院日期、死亡日期及住院天数，分段统计入院时情况、入院诊疗、诊疗和抢救经过、死亡诊疗和死亡原因，最终由医师署名并注明职称。

注意事项：住院医师署名时应由上级医师用红笔审核署名并注明职称。死亡诊疗包含患者死亡前诊疗各种疾病，死亡原因指致患者死亡直接原因。

出院统计和死亡统计书写于病程统计最终部，亦可另页书写。

医疗文书规范与管理三基理论培训24/41三、特殊统计书写特殊统计是指需要单独另一页按要求格式书写统计。其中术前讨论统计、疑难病例讨论统计和死亡病例讨论统计需同时书写在科室对应医疗文件统计本上。

㈠会诊统计

患者在住院期间需要其它科室或其它医疗机构帮助诊疗，分别由申请医师和会诊医师书写统计。可书写于专用会诊单内。

注意事项：申请者和会诊医师统计时间应该到分钟。会诊意见应在病程统计中统计并执行会诊意见。常规会诊完成时间：24小时。急会诊完成时间：10分钟。

医疗文书规范与管理三基理论培训25/41三、特殊统计书写

（六）手术安全核查统计书写内容：手术医师、麻醉医师和巡回护士三方、在麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核正确统计。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方确认并署名。医疗文书规范与管理三基理论培训26/41三、特殊统计书写㈦疑难病例讨论统计由科主任或主任医师、副主任医师召集、主持相关医务人员，对确诊困难或疗效不确切病例讨论统计。

书写内容：讨论日期、时间、地点，主持人及参加人员姓名、职称，经治医师汇报病情摘要，各位医师讨论意见和讨论形成综合意见，统计者和主持讨论医师署名并注明职称。

注意事项：每位医师讨论意见和综合意见应分段统计，在每位医师讨论意见起始处注明医师姓名和职称，会诊意见应简明扼要和条理化。讨论形成综合意见应统计在讨论当日或次日病程统计内。医疗文书规范与管理三基理论培训27/41三、特殊统计书写

㈧死亡病例讨论统计

患者死亡一周内，由科主任或主任医师、副主任医师主持对死亡病例进行讨论分析统计。

书写内容：讨论日期、时间和地点，主持人及参加人员姓名、职称，经治医师汇报病情经过，各位医师讨论意见，讨论认可死亡诊疗及死亡原因，统计者和主持讨论医师署名并注明

职称。

注意事项：各位医师讨论意见应分段统计。讨论认可死亡诊疗及死亡原因与住院病案首页填写死亡诊疗及死亡原因一致。

医疗文书规范与管理三基理论培训28/41三、特殊统计书写

㈨住院病案首页注意事项：（1）注意在住院期间问询和统计患者出生日期。（2）填写完整诊疗，区分各项主要疾病、并发病、伴发病。（3）明确统计病理或病原学诊疗及取材方法。（4）用红笔标明过敏药，如有严重过敏反应加以注明，无过敏者应注明无药品过敏史。（5）署名各栏目不空项，如无住院医师时其栏目由上级医师代签。医疗文书规范与管理三基理论培训29/41四、知情同意书书写㈠知情同意书签字要求（1）知情同意书由经治医师或值班医师与患者双方签字。患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签署知情同意书。（2）患者因病无法签字时，应该由其近亲属签字，没有近亲属，由其关系人签字，应在署名前面注明与患者关系。患者无近亲属或者患者近亲属无法签署同意书，由患者法定代理人或者关系人签署同意书。（3）为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字情况下，由医疗机构责任人或者被授权责任人签字。（4）因实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时统计。（5）签字者不会写字时，由医务人员写出签字人姓名，由签字人按指印。医疗文书规范与管理三基理论培训30/41四、知情同意书书写㈣病危通知书

书写内容：所患疾病名称和风险程度、病情改变或发展出现危及生命原因、通知日期和时间、患者亲属或关系人署名并注明与患者关系、经治医师或值班医师署名并注明职称。

注意事项：书写病危通知书一式三份，一份交患者亲属或关系人保留，一份存放于病历中备查，一份交医务科。

病危通知通知应在当日病程统计中有相关记载。

医疗文书规范与管理三基理论培训31/41四、知情同意书书写

㈥病情通知书

书写内容：确诊疾病危害和预后，病情改变或病人搬动可能出现危险，拒绝检验或治疗可能出现风险，患者亲属或关系人确认对风险认知，病情通知日期和时间，患者亲属或关系人知情署名并注明其相关关系，经治医师或值班医师署名并注明职称。

注意事项：确诊疾病或病情改变以及拒绝检验或治疗风险应及时通知。住院期间最少有一次病情通知。如患者家眷或关系人拒绝签字，可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签字证实。

医疗文书规范与管理三基理论培训32/41六、医嘱书写长久医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停顿时间后失效。暂时医嘱为仅需执行一次医嘱。

㈠书写基本要求（1）医嘱内容、起始和停顿日期及时间由经治医师或值班医师书写并署名。（2）多项同一日期和同一时间医嘱，在起始行和终末行注明日期时间和医师署名，中间栏目可用两点、连线。（3）医嘱内容应准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，详细到分钟，不得涂改。（4）普通情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应该复诵一遍，经医师认可后执行，抢救结束后医师应即刻依据实际治疗统计医嘱。医疗文书规范与管理三基理论培训33/41㈡长久医嘱单

1、普通项目：患者姓名、科别、住院号、页码。

2、医嘱格式：起始日期和时间、长久医嘱内容、医师署名、执行时间、执行护士署名、停顿日期、医师署名、停顿执行时间、执行护士署名。

3、医嘱内容：护理常规与护理级别、饮食、其它护理要求、生命监测项目、病危和病重、普通治疗、治疗用药、转科或出院等。

4、医嘱次序：首行为按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理，其后为基本项目（如护理级别和饮食）、特殊项目（如病重、病危、陪护、体位和监测要求）、普通治疗（如鼻导管吸氧、保留尿管）、药品治疗（先开具口服用药，后开具肌内注射或静脉给予药品）。医疗文书规范与管理三基理论培训34/41

5、取消长久医嘱：在长久医嘱栏里同一时间停顿该医嘱。

6、重整医嘱：长久医嘱单普通不应超出两页，开出长久医嘱超出一页且停顿医嘱较多时应重整医嘱。

重整医嘱格式为：在原长久医嘱单开出医嘱终末行下方划一红线，在另一页长久医嘱单首行医嘱内容栏内书写“重整医嘱”，在重整医嘱前面写明重整日期和时间，后面由经治医师署名。重整医嘱内容，将未停顿长久医嘱按原医嘱开具时间书写在长久医嘱单上，其下方书写当日新开长久医嘱。

7、重开医嘱：手术后或转科后应重新开具长久医嘱。重新开具长久医嘱格式为：在原长久医嘱单开出医嘱终末行下方划一红线，红线上方全部长久医嘱均表示停顿执行，在其下方或另一页重新开具长久医嘱，重开医嘱起始行不需标明重开医嘱。㈡长久医嘱单医疗文书规范与管理三基理论培训35/41㈢暂时医嘱1、普通项目：患者姓名、科别、住院号、页码。2、医嘱格式：开具医嘱日期和时间、暂时医嘱内容、医师署名、执行护士签署执行时间并署名。3、医嘱内容：检验和检验、暂时用药、药品过敏皮试、穿刺操作、一次性护理、短时间治疗等。4、