脐静脉插管术专家讲座

脐静脉插管术新生儿及胎儿自然通畅脐静脉是通向人体主要血循环——门静脉系统奇妙路径。早在20世纪60～70年代，学者们已发觉这一通路在疾病诊疗、治疗、医学科研方面主要价值，脐静脉插管已经成为NICU治疗主要伎俩。伴随对脐静脉及静脉导管胚胎发育深入了解和当代医疗科技进步，脐静脉通道已取得更为广泛应用脐静脉插管术专家讲座第1页脐静脉插管术出生后3～5天内静脉导管还未闭合，经脐静脉插管普通可进入下腔静脉。另外也可经脐动脉插导管进入主动脉形成双导管，监测中心动脉压测定或动态血气分析等。脐静脉插管术专家讲座第2页脐静脉解剖

足月儿脐静脉长2-3cm，直径0.4-0.5cm。从脐部向头侧稍微偏右，与门静脉左支汇合。静脉导管为起于门静脉左支旁脐静脉一个连续，恰好位于与脐静脉汇合处对面，长2-3cm，直径0.4-0.5cm。出生时在第9和第10胸椎间水平位。与肝静脉一起终止于下腔静脉。脐静脉插管术专家讲座第3页脐静脉插管术专家讲座第4页脐静脉插管术专家讲座第5页脐静脉解剖脐静脉一端经过脐门连于胎盘，另一端连于门静脉和静脉导管。脐静脉、静脉导管、门静脉左支交汇处膨大为门静脉窦。静脉导管是脐静脉直接延续，近心端通下腔静脉，远心端连接门静脉左支囊部，其将一部分脐静脉血分流至下腔静脉，出生后l～2周闭合，形成静脉韧带，未闭锁则形成静脉导管未闭。生后1周脐静脉仍是开放，能够用于插管。脐静脉插管术专家讲座第6页适应症中心静脉压监测（经过静脉导管）紧急情况下静脉输液快速通路换血或部分换血（导管有侧孔）极低出生体重儿长久中心静脉通路脐静脉插管术专家讲座第7页禁忌症：1.下肢或臀部有局部血供障碍2.腹膜炎3.坏死性小肠炎4.脐膨出脐静脉插管术专家讲座第8页器械脐静脉插管1根（3.5F或5F）三通开关5-0缝合针线无菌纱布10mL注射器肝素盐水(每毫升盐水含肝素1-3u)脐静脉插管术专家讲座第9页器械无菌孔巾持针器剪刀止血钳镊子—眼科镊，弯头镊手术刀消毒用具胶布脐静脉插管术专家讲座第10页脐导管选择：脐动脉导管：小于1.5kg新生儿，用3.5Fr（1.1mm），大于1.5kg用5.0Fr。假如有2.5F管，可用于小于1.0kg新生儿。推荐使用单腔管，胃管不推荐使用。推荐使用顶端开口导管，不提议侧面开口导管（凝血可能性大）。脐静脉导管：脐静脉比动脉粗好多，所以，不用太在意，都用5F也没问题，假如要分细点：早产儿使用3.5F，足月儿使用5F。或者：体重<3.5>3.5kg,使用5F或者8F。脐静脉插管术专家讲座第11页消毒.消毒：助手使用直蚊式止血钳夹住脐带夹，术者消毒，消毒范围上界平剑突,下界平耻骨联合,左右为腋中线，尤其脐凹皱褶处，脐带夹也要消毒。上下共三次。脐静脉插管术专家讲座第12页铺巾每块铺巾，反折处靠近切口。确保切口处铺巾是双层。次序：先对侧，然后会阴侧，然后头侧，然后自己这侧，最终洞巾脐静脉插管术专家讲座第13页操作步骤将患儿放置仰卧位,用尿布包裹双下肢,以稳定患儿(注意保暖)用络合碘消毒脐带及其周围,穿无菌手术衣,戴手套,口罩,帽子用20mL注射器抽取肝素盐水将脐静脉插管与三通开关以及盛有肝素盐水注射器相连,将肝素盐水充满插管系统,不得有任何气泡。脐静脉插管术专家讲座第14页操作步骤在脐带根部系上一根丝线,打个活结，以降低出血用剪刀或手术刀切断过长脐带,保留1cm残端判别血管。可见2个脐动脉和1个脐静脉开口。动脉壁厚，孔小，通常位于4点和7点位置。静脉壁薄，腔大，通常位于11点—1点处。脐静脉插管术专家讲座第15页操作步骤用止血钳夹住脐带切面边缘固定将脐静脉插管插入脐静脉——插管时，提起脐带与下腹部呈30-450角，略偏左腿，导管插入时，方向稍偏右上方约300角，可与腹内脐静脉成一直线。可由助手帮助牵拉，有利于插入。若导管有阻力，可能因为进入门脉系统或嵌在其分支，或进入肠系膜或脾静脉，这时可拔出导管2cm，轻轻转动重新慢慢推入。导管经过静脉导管后即进入下腔静脉。脐静脉插管术专家讲座第16页操作步骤假如在送导管过程中碰到阻力，或者感觉到导管“摆动”时(为何呢？感觉是从脐静脉转向门静脉，是向右下走形，这时导管也动不了了，只能收到血液冲击，出现摆动感觉)，提醒进入门静脉啦，能够经过以下方式处理：a.回撤导管1-2cm，然后螺旋着插入。b.一边注射液体，一边进导管，这么轻易进入静脉导管。脐静脉插管术专家讲座第17页操作步骤再插一个小号导管，比如3.5F，因为上一根进入门静脉啦，那么这一根一定会进入静脉导管。进入门静脉后，不可能再次进入下腔静脉，因为门静脉分支越来越小，不和下腔静脉连接。理想位置是下腔静脉和右心房连接处，对应导管位置是在T8-T9胸椎脐静脉插管术专家讲座第18页

确定需要插入导管长度

依据出生体重(BW)计算式:1.5*BW+5.6+脐带残端长度体重*2+5cm+脐带残端长度肩峰至脐距离÷1.7+0.6+脐带残端长度剑突到脐距离+1cm+脐带残端长度脐静脉插管术专家讲座第19页操作步骤固定：在脐带切面作荷包缝合并将线绕插管数圈后系牢，然后用敷贴固定插管，预防牵拉时导管脱出。脐静脉插管术专家讲座第20页脐静脉插管术专家讲座第21页导管尖端位置：急诊：脐静脉；非急诊：下腔静脉-右心房交界处。常要求位方法：前后位X片，可加侧位X片。膈上0-1cm。如有条件，可行超声心动图检验。脐静脉插管术专家讲座第22页导管在抵达已测量距离前有阻力：一、最常见原因：1、插入门静脉；2、插入肝内脐静脉一个分支。二、将导管退出2-3cm,轻轻转动，再次插入，使导管经过静脉导管。脐静脉插管术专家讲座第23页脐静脉插管术专家讲座第24页管端位置异常深浅打折脐静脉插管术专家讲座第25页深脐静脉插管术专家讲座第26页浅脐静脉插管术专家讲座第27页打折脐静脉插管术专家讲座第28页并发症

与深静脉置管相关并发症：①感染。据研究，细菌主要来自皮肤、导管接头等。同时，若病儿有免疫力下降、营养不良等，亦为感染易患原因。②血栓形成与栓塞。长久置管、血液浓缩及高凝状态病人可能在中心静脉导管上形成微小血栓，栓子脱落随血流进入肺循环，可造成肺微小动脉栓塞。③导管阻塞。输注高价营养时，输入脂类阳离子复合物遗留导管内所致。另外，若导管冲洗不彻底，亦会形成堵塞脐静脉插管术专家讲座第29页并发症心律失常、心包积液、心脏压塞：插管进入右心房可引发心率失常，一旦发生应将插管抽出1～2cm，观察病情改变。心包积液和心脏压塞发生率低，主要与导管位置过深，进入右心房甚至经过卵圆孔进入左心房相关。血管破裂：放置导管时，禁止使用蛮力。在极少情况下，有可能造成大血管破裂，从而造成出血性休克脐静脉插管术专家讲座第30页并发症、肝坏死、门静脉血栓、高血压：输注高渗液体和插管留置时间过长，可引发肝坏死、门静脉血栓和高血压。防止插管长时间停留在门脉系统。脐静脉插管术专家讲座第31页并发症坏死性小肠结肠炎、结肠穿孔：为导管进入门脉系统等引发并发症。

脐静脉插管术专家讲座第32页注意事项结扎过松可致出血。

注意预防空气栓塞，应经惯用肝素化生理盐水充满管道。输注高渗液体或插管时间过长，可引发肝坏死、门静脉血栓和高血压。脐静脉插管术专家讲座第33页注意事项导管前端应远离肝静脉、门静脉和卵圆孔开口处。导管端部应置于静脉导管内或下腔静脉内。有时导管可能无法经过静脉导管进入。应防止强行进入。在紧急情况下，将导管退回到脐静脉（约2cm）内并确认血液回流后可迟缓输入主要液体。如导管尖端未达隔膜，仍可给予输液，但应防止输入高张液体如钙剂，脂肪等脐静脉插管术专家讲座第34页注意事项一旦导管固定，不要再向静脉内推入。不要使导管与空气相通（有发生空气栓子危险）。输血时应采取周围静脉通道。脐静脉插管术专家讲座第35页术后护理脐静脉插管时损伤了脐静脉血管内膜，使血小板粘附或因置管时间较长患儿哭闹时腹压增高，造成血流返流至导管内，血流迟缓，致静脉血栓形成堵塞导管。所以，应提升脐静脉插管技术，防止重复穿刺，插管时动作要轻，治疗抽回血时，勿抽至三通处，以免血液凝固。每24小时要用肝素盐水正压脉冲导管一次。患儿外出检验停顿输液时，用浓度为2.5U/ml肝素液2ml正压封管。输脂肪乳剂时，每6小时用生理盐水2ml冲管一次，同时转动导管外露部分，防脂肪乳剂沉积在导管。脐静脉插管术专家讲座第36页术后护理脐静脉置管可引发继发感染。脐静脉置管术应严格执行无菌操作，每次接触患儿前后均要洗手，观察脐部及其周围组织有没有渗血、渗液、红肿，脐部伤口保持纱布干燥，患儿采取擦浴方式，不可淋浴，预防大小便浸湿或污染敷料。与脐静脉导管连接输液管、三通每24h更换一次。置管期间还要观察患儿反应、体温、血常规、CRP等改变，一旦发觉异常，及时拔管，拔管前常规做导管培养。脐静脉插管术专家讲座第37页术后护理应每日、每班统计导管外露长度，及时发觉导管移位。脐部每日换药一次。注意外露导管固定，不要打折、扭曲。脐静脉插管术专家讲座第38页术后护理为了降低感染机会，普通常规使用10天后