临床麻醉学(第4版)教学课件：第6章 吸入全身麻醉

重点难点吸入麻醉药临床评价指标常用的吸入麻醉装置及吸入麻醉方法吸入麻醉时呼吸道的管理要点吸入麻醉期间的观察与管理概述概念：麻醉药经呼吸道吸入，产生中枢神经系统抑制，使患者意识消失而不感到周身疼痛，称为吸入全身麻醉，简称吸入麻醉（inhalationanesthesia）吸入麻醉药在体内代谢、分解少，大部分以原形从肺排出体外，因此吸入麻醉容易控制，比较安全、有效，是麻醉中常用的一种方法第一节

吸入麻醉药的临床评价吸入麻醉药的临床评价1.可控性

与血/气分配系数有关麻醉药在血液内溶解度愈低，其在中枢神经系统内的分压愈易控制可控性好的药物：氧化亚氮（N2O）、异氟烷、恩氟烷、七氟烷、地氟烷

吸入麻醉药的临床评价2.麻醉强度

与油/气分配系数有关油／气分配系数愈高，麻醉强度愈大MAC（minimalalveolarconcentration）即肺泡最小有效浓度，指挥发性麻醉药和纯氧同时吸入时在肺泡内浓度能使50％的患者对手术刺激不会引起摇头、四肢运动等反应的浓度

吸入麻醉药的临床评价吸入麻醉药浓度MAC吸入麻醉药的临床评价药名分配系数

MAC血/气油/气脂肪/血氧化亚氮0.471.42.3105地氟烷0.4218.7307.25七氟烷0.6253.9551.71异氟烷1.494521.15恩氟烷1.9198.5361.68氟烷2.3224620.77甲氧氟烷13.0825610.16吸入麻醉药的临床评价3.对心血管的影响心肌抑制

增加心肌对儿茶酚胺的敏感性（氟烷）4.对呼吸的影响

呼吸抑制呼吸道刺激支气管平滑肌舒张

吸入麻醉药的临床评价5.对运动终板的影响吸入麻醉药均有肌肉松弛作用，可减少肌松药用量。氟烷对子宫平滑肌松弛作用强，对剖宫产、刮宫病人可引起产后出血吸入麻醉药的临床评价6.对颅内压及EEG的影响安氟醚使脑血流量增加，颅内压升高，脑耗氧量下降，3％安氟醚吸入可进展到爆发性抑制，脑电出现惊厥性棘波异氟醚在低CO2条件下可防止颅内压升高，适合神经外科手术

第二节

常用的吸入麻醉装置及吸入麻醉方法目录一、常用的吸入麻醉装置二、常用的吸入麻醉方法1.气源分为中心供氧（直接接麻醉机）和高压气瓶（200bar经减压阀减压后连接麻醉机）2.流量计3.蒸发器内装液态吸入麻醉药，配有温度补偿装置将不同蒸气压和饱合度的吸入麻醉药蒸发成气态一、常用的吸入麻醉装置一、常用的吸入麻醉装置4.呼吸囊呼吸机的贮气部分，可辅助或控制呼吸5.呼吸管转运回路中的气体6.呼吸活瓣使麻醉机中的气体循一定方向流。分为呼气活瓣和吸气活瓣7.CO2吸收器内装钠石灰或钡石灰，呼出气通过时CO2被吸收2NaOH＋H2CO2

→Na2CO3＋2H2O

Ca（OH）2＋Na2CO3→CaCO3＋2NaOH

流量计蒸发器呼吸囊呼吸管

CO2吸收器一、常用的吸入麻醉装置二、常用的吸入麻醉方法点滴法、冲气法、无重复吸入法无重复吸入法优点：是设备简单，机械无效腔及呼吸阻力小。能进行辅助和控制呼吸，可用于婴幼儿缺点：是气道易干燥，污染手术室内空气，不能辅助呼吸，故目前已不应用（一）开放式（二）半开放式呼气有少部分重复吸入，无CO2吸入装置。根据有无活瓣、贮气囊、螺纹管及新鲜气体的流入位置分为MaplesonA、B、C、D、E五类（二）半开放式临床常用“T”管装置优点：呼吸阻力及无效腔小适用于20kg以下儿童，尤其是新生儿、婴幼儿可保留自主呼吸，亦可辅助或控制呼吸（三）半紧闭式呼气有部分重复吸入，有CO2吸收装置优点：不易产生CO2蓄积；易于调节吸入麻醉药浓度缺点：浪费麻醉药、污染空气、O2流量或浓度不够时可致缺氧

（四）循环紧闭式

循环回路，呼出气全部重复吸入，有CO2吸收装置（五）低流量吸入麻醉采用循环紧闭式麻醉机新鲜气流量＞4L/min为高流量吸入麻醉新鲜气流量＜2L/min为低流量吸入麻醉（五）低流量吸入麻醉优点1.CO2排出完全2.吸入气体湿度正常，易于保持气道湿润，保留体内水份3.硷石灰产热，有助于保持体温4.采用低流量气体麻醉，可显著节约麻醉药和O25.麻醉深浅易于调节，一般维持1.3MAC6.可随时了解VT大小及呼吸道阻力变化7.可减少手术室的空气污染8.较易发现回路故障。如麻醉中回路脱落，可立即发现贮气囊突然变小，回路内压力降低（五）低流量吸入麻醉缺点1.使用N2O必须监测N2O浓度2.需有配备低流量流量计、蒸发器、通气装置的麻醉机3.吸气浓度不易控制，因低流量吸入的新鲜气流被呼气稀释，使吸入浓度不易控制，故应对回路内麻醉气体浓度进行监测4.回路内有麻醉气体以外的气体蓄积（N2O、CO、吸入麻醉药的代谢产物甲烷、丙酮）

（六）吸入麻醉诱导诱导：慢诱导法、高浓度诱导法适用范围：不宜用静脉麻醉或不易保持静脉开放的小儿注意事项：保持呼吸道通畅第三节

吸入麻醉期间的观察与管理目录一、麻醉前准备二、临床麻醉深度监测三、麻醉期间的观察和管理一、麻醉前准备1.麻醉前访视，了解病人全面情况，制定麻醉计划2.检查麻醉机及麻醉用具3.核查病人一般情况、全身情况，测量BP、HR、SpO2、呼吸4.开放静脉通路麻醉前器械准备二、临床麻醉深度监测呼吸循环眼征其他浅麻醉不规则呛咳气道加压时高阻力（操作时最明显）喉痉挛血压升高脉快瞬目反射消失眼睑反射有眼球运动流泪吞咽反射有出汗分泌物多体动二、临床麻醉深度监测呼吸循环眼征其他手术期麻醉规律气道加压时低阻力，但稳定，操作时无变化血压稍低眼睑反射消失眼球固定手术操作时无体动黏膜分泌物消失深麻醉膈肌呼吸呼吸浅快呼吸停止血压下降脉搏变慢循环衰竭瞳孔散大对光反射消失手术操作时无体动黏膜分泌物消失脑电双频指数BIS和边缘频率SEF近年研究较多BIS：清醒状态下BIS为85～100，手术期麻醉为50左右，深麻醉时少于40二、临床麻醉深度监测三、麻醉期间的观察和管理1.呼吸系统首要任务—保持呼吸道通畅监测呼吸频率、节律、通畅度、幅度方法视：呼吸方式、胸廓运动幅度听：呼吸音、附加音，双侧是否对称量：气道压、潮气量、分钟通气量、SpO2、ETCO2、血气分析三、麻醉期间的观察和管理1.呼吸系统异常情况通气量↓——呼吸浅快低氧（原因：麻醉过深、肌松剂）呼吸道梗阻：呼吸困难，三凹征上呼吸道梗阻：舌后坠、喉痉挛下呼吸道梗阻：返流、分泌物、支气管痉挛医源性呼吸道梗阻：气管导管扭曲、气管导管异物、麻醉机失灵、CO2吸收装置失效三、麻醉期间的观察和管理2.循环观察及管理监测（1）ECG、心律失常（2）血压下降伴心率加快；血压上升伴心率加快；心率下降伴血压下降（3）CVP一右心功能（4）Swan—Gans、PAP、PCWP一左心功能

3.全身情况——神志、体温、瞳孔神志休克——神志淡漠缺氧——昏迷或苏醒延迟体温：小儿易高热三、麻醉期间的观察和管理3.全身情况——神志、体温、瞳孔瞳孔眼球固定、瞳孔缩小——麻醉适宜眼球固定、瞳孔散大、光反应迟钝——深度脑抑制、缺氧其他：体位的影响坐位：体位性低血压上肢外展：臂丛神经损伤、肢体麻痹术中知晓三、麻醉期间的观察和管理小结1.麻醉药经呼吸道吸入，产生中枢神经系统抑制使患者意识消失而不感到周身疼痛，称为吸入全身麻醉2.MAC（minimalalveolarconcentration）即肺泡最小有效浓度，指挥发性麻醉药和纯氧同时