临床诊断与社区诊断

小区诊疗

北京市朝阳区小区卫生服务管理中心张晓林临床诊断与社区诊断第1页一、何谓临床诊疗“诊”是诊察，即对病人调查研究：“断”是在此基础上产生对病因、症状及预后等等判断。对病人调查研究包含三方面内容：1、采取病史；2、查休；3、试验室检验。医生对于取得症状、体征、试验结果进行深入分析、综合评选，据此做出疾病诊疗。

临床诊断与社区诊断第2页临床诊疗过程是临床医生临床思维过程。“临床思维”是临床医学研究基本方法之一。它即使没有形成一门学科，但却是每个临床医生都必须在实际工作中逐步掌握、不停完善一个科学思维方法或称“技艺”。在客观条件和知识面相差不大时，临床思维能力高低是决定医生医疗水平关键原因。思维能力高医生往往诊疗出他人看不出（而非不知道）疾病，或采取他人想不到（而非不会用）治疗办法，使疑难病得到及时和恰当诊治；思维能力低医生却工作普通化，甚至贻误病情，使病人蒙受不应有损失。临床诊断与社区诊断第3页临床思维就是医生在诊治病人过程中思维活动，其目标是到达对于病情正确认识和处理。医生要在对病人调查研究基础上，及时做出判断并采取对策，这一过程自始至终贯通着临床思维。我们通常说“临床经验”实际上就是指医生是否善于使自己临床思维与病人客观实际相符合。临床诊断与社区诊断第4页医学诊疗逻辑思维

我们学习医学，终究是为求药方还是为学医术？有些人认为，我们天天很忙，没有很多时间，只要通知处理患什么疾病，用什么药品等问题详细处理方法或技巧技术就能够了。不过，一个药方只能处理一个人一时问题，不能处理一个人一世或众人治疗问题。药方要真正用好是一个医术问题，必须掌握医术。“诊疗式管理”是依持处理医术问题。作为一个医生，一个好医生，首先应对疾病和药品要熟悉，不然是无法做到个性化施治。临床诊断与社区诊断第5页二、何谓小区诊疗“诊”，即对所管辖小区进行调查研究：“断”是在“诊”基础上产生对小区当前存在问题、产生这些问题原因及怎样预防等等判断。对小区调查研究一样包含三方面内容：1、采取信息（访谈、建档……）；2、分析信息（数据产生、数据之间关系……）；3、客观判断。小区医生对于取得各种数据和信息进行深入客观分析、综合评价，据此就能够做出小区诊疗。

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小区诊疗是小区卫生工作者利用社会学、人类学和流行病学研究方法1、对小区各方面进行考查，发觉问题。——诊经过实施卫生行动，充分利用小区现有卫生资源来处理小区主要卫生问题过程。——断小区诊疗与临床诊疗不一样。临床诊疗是在疾病发生之后，临床医生经过对病人检验和试验室检验后得出诊疗（亡羊补牢）。小区诊疗则是小区卫生工作者主动地利用科学方法搜集小区内居民身体健康、小区内可利用卫生资源、以及卫生资源利用情况等资料来对小区健康状态进行描述，并确定小区内主要优先卫生问题和居民实际诊疗过程（防患于未然）。

临床诊断与社区诊断第7页三、小区诊疗目标与意义小区诊疗从宏观上讲是制订卫生政策、合理配置卫生资源主要依据。从微观上讲要想提供良好小区卫生服务，首先要有一个正确、完整小区诊疗，以了解小区健康问题及其居民对卫生服务需求，从而能够制订出有效卫生服务计划。就像医生治疗病人一样，首先需要有正确诊疗，而后才能开出含有针对性治疗处方。开展小区诊疗之前，必须要掌握大量资料，包含人口学情况、健康问题、卫生服务利用情况等。经过这些资料寻找出影响健康主要卫生问题及其原因，描绘出小区健康情况而且定出优先处理次序。

临床诊断与社区诊断第8页小区诊疗主要包含三方面工作（一）确立小区健康问题主要渠道。确立小区健康问题主要渠道。1、经过群众调查、家访、搜集体检资料，进行分析。2、访问小区责任人、医务工作者，了解小区健康问题。3、查阅小区相关文件统计及卫生统计资料，人口普查资料，医院病案资料等。4、小区疾病普查，居民周期性体检，取得该区营养情况，基础保健，疾病，死亡等小区健康资料。临床诊断与社区诊断第9页（二）确定小区诊疗主要目标1、辨明小区需要与需求。2、判明造成小区健康原因，同时了解其处理总是能力。3、提供符合小区所必须卫生计划资料。临床诊断与社区诊断第10页（三）确定小区诊疗内容目标确定后，需要开展小区诊疗，依据不一样目标选择不一样内容。可供选择内容有以下几方面：1、小区健康情况，人口数、年纪、性别分布，人口消长趋势，平均年纪，发病情况，疾病谱，死因谱，健康行为，主要危险因子，以及小区居民对健康认识，信念和求医行为等。2、小区自然环境情况，如自来水普及率，环境污染情况，家庭和工作地点卫生情况等。3、人文社会环境情况，如教育水平，经济结构，家庭结构分布及休闲环境等。4、小区资料。

临床诊断与社区诊断第11页小区卫生服务机构小区诊疗目标概括为：

1．发觉小区所存在卫生问题。

2．明确小区内居民需要和需求。

3．确定小区中需要优先处理卫生问题。

4．确定目标市场，为将要实施小区卫生服务项目提供依据。

5．设计/实施目标人群管理，为小区内开展其它工作奠定基础。

6．动员和争取小区各方面力量参加小区卫生服务项目等。7、适时适宜地开展对应延伸性服务。临床诊断与社区诊断第12页四、小区诊疗主要内容

1．

明确小区资源（可经过街道或居委会取得）内容：（1）小区整体经济情况：人均收入、就/失业率-待业率；（2）

机构资源：小区领导或管理机构、团体、文化与教育、活动场所、生活服务、医疗保健、福利慈善等机构；（3）人力资源：能够参加小区卫生服务相关人员及其服务观念、能力、方式、影响力；（4）文化资源：教育、科技、艺术、习俗、道德、法律、宗教（5）小区可动员潜力：上述各项起源于卫生机构、政府、小区、其它组织乃至居民资源

临床诊断与社区诊断第13页小区资源现有些人力资源，也有物质资料、技术资源；现有政府提供资源，还有各类小区组织拥有各种资源。当前，首先小区资源闲置，小区组织服务功效和运行机制不完善，造成浪费；同时小区中机关、企业、科研机构等单位，各类人才济济，因为宣传组织等方面缺点，使这些人才优势在小区建设工作中并未得到充分利用，而且小区志愿服务活动开展也不够广泛深入，一定程度上造成人力资源浪费。另首先，小区资源不足，伴随人们生活水平提升，小区居民对生活服务和健康需求也在增加，但当前社会上提供服务设施和活动场所数量有限，而这些设施主要靠政府投入建设，不能满足小区群众需求。临床诊断与社区诊断第14页小区资源开发利用，主要存在以下三个问题：一是思想认识不到位。表现在：1、受计划经济体制影响，单位、部门、公民小区意识缺乏，存在着不关心、不过问小区事务现象。2、对小区资源开发利用把握上，存在着重物轻人思想，对硬件设施依赖性大，缺乏对人才资源研究开发。从实践观点来看，一个有良好组织和广泛参加小区，能够自主地提供良好物质和劳务服务，这种小区是最能满足人们需要。当大量居民致力于小区健康时，可释放出能量会十分巨大。3、因为小区组员责任意识、归属意识、参加意识不强，所以，对小区资源共享缺乏主动互感互利态度。临床诊断与社区诊断第15页二是资源开发利用不到位。表现在：1、条块分割造成了对资源全部权、管理权、使用权偏重于集中。首先小区资源闲置，得不到开发利用：另首先小区资源紧缺，苦于无奈。2、在利用资源形式上，存在着“三多三少”现象，即：对有形资源重视多，对无形资产利用少；对现有资源使用多，对潜在资源挖掘少；对自家资源管得多，对盘活资源协商少。3、开发利用小区资源，缺乏有效行政法规给予调整和保障，利用社会资源时还有看关系、讲感情、一旦领导调动就变了样不稳定现象。临床诊断与社区诊断第16页三是规划实施不到位。表现在：1、因为还未摆脱计划经济模式和人们所固有思维定势，规划新区域时，缺乏高起点综合平衡，依旧条归条、块归块，极难由主管部门牵头，会同几个职能部门共同商议，街道也难以协调。所以，表现出小区整合性较差、各自为政，功效设施在低水平上重复循环。缺乏更多创新与特色，而对老城区设施改造更新投入力度不够。22、从小区健康也是居住环境主要方面这一角度看，人人健康是小区发展基本条件，在小区建设总体规划中应有一席之地。当前，因种种原因，在小区健康建设投入方面能小则小，能拖则拖．能慢则慢，随意性较大。3、有些小区卫生设施已纳入规划，但因为缺乏资金，造成规划中设施和场所闲置，得不到及时、有效、合理开发利用，造成有场所被椰作它用。临床诊断与社区诊断第17页2、

明确小区地理区域（各中心规划及划分）内容：（1）服务地理范围（界址、面积）（2）地域上标志（行政划分-街道、居委会）

临床诊断与社区诊断第18页3、明确小区人口学资料（经过居委会取得）内容：（1）户籍人口与流感人口数量；（2）人口结构：年纪、性别、职业、文化程度、民族、家庭结构；（3）人口出生情况、死亡情况；（4）人口经济学情况：人均月收入、消费水平（用于饮食消费）、人均住房面积；临床诊断与社区诊断第19页4、调查小区健康情况（必须经过小区卫生服务机构自己调查，部分能够请居委会帮助）内容：（1）小区出生率、死亡率、死因组成、患病率、期望寿命（2）人群主要危险原因（相关不良生活行为-吸烟、饮酒、静坐生活方式、）（3）影响健康情况原因（经济、文化、意识、观念）（4）小区人群健康知识知、信、行（5）小区人群相关生活质量方面（健康、亚健康、患病、残疾）临床诊断与社区诊断第20页5、明确目标人群相关特征（决定前需要明确是政府指令还是市场运作）内容：（1）人口学资料中可利用信息（小区中重点人群、能够带来社会/经济效益人群）（2）小区健康资料中问题信息包括人群（依据自己知识和业务情况衡量）（3）人群主要危险原因包括人群（深入筛查以扩大或增加自己著名度）

（4）当前来小区卫生服务站就诊居民情况分析（很快能够带来效益人群特征）临床诊断与社区诊断第21页6、了解小区居民卫生服务需求（医疗中应该注意、健康教育讲座中需要强化）内容：（1）小区人群健康信念（怎样花钱、怎样对待健康和疾病）（2）求医动力及行为（两周患病及就医调查）（3）对卫生服务机构利用（就诊趋向、利用方便是否、寻求卫生服务理由和取得障碍）临床诊断与社区诊断第22页7、确定应优先处理小区卫生问题（小区当务之急需要做，而且能够做事情）内容：（1）人群最突出且可操作，并能处理健康问题：危险原因、疾病、影响程度；（2）小区影响健康情况可干预问题；（3）可参加干预小区资源；（4）能够带来社会效益和经济效益；临床诊断与社区诊断第23页8、上述各项问题负面原因（详细分析，如同临床医生诊疗计划）标准上应该做，但当前情况不允许，为何？怎样改进？工作进度？工作中可能碰到难度？需要领导怎样配合？临床诊断与社区诊断第24页小区诊疗书写举例一、小区基本情况（一）、小区自然情况小区卫生服务中心地处??街道内。辖区总面积??平方公里。共有居民??人。（二）、小区内功效小区情况辖区内政府机关部门、企事业单位、学校、幼稚园等。（三）、小区医疗保健和社会福利单位临床诊断与社区诊断第25页二、小区人口学资料1、户籍情况：小区卫生服务中心所管理辖区共有？？户，户籍居民？？人，男性？？人，占？？%，女性？？人，占？？%。户在人不在？？，人在户不在？？，流感人口情况？？。2、民族情况：3、年纪组成情况：（尤其注意特殊人群）4、文化程度：5、所从事职业情况：6、残疾及低保人群情况：临床诊断与社区诊断第26页三、小区人群健康情况到当前为辖区户籍居民建立健康档案情况。建立健康档案居民不良生活习惯和五种慢病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤）患病情况分析。（一）危险原因及不良生活方式情况吸烟：与性别、年纪、经济情况等关系；酗酒超重及肥胖静坐不动尤其关注能够干预！临床诊断与社区诊断第27页（二）居民各种慢病患病情况及健康问题分析1、居民患病情况分析；2、对居民健康影响最大前十位疾病和健康问题；3、几个慢病患病情况（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺、心衰……）；临床诊断与社区诊断第28页四、小区居民死因统计1、上一年或者几年当地域居民死亡情况分析，其中包含死亡首位及前五位疾病、各类疾病死亡所占百分比。2、与性别、年纪之间关系；3、与全国或当地域对比分析；（是否一致？有没有特殊？）临床诊断与社区诊断第29页五、小区居民医疗保健需求调查分析居民医疗费用支付情况分析（参加医疗保险、自费）；居民对医疗需求最高内容；

居民就医选向及原因；临床诊断与社区诊断第30页六、小区卫生服务中心管辖小区主要问题依据对小区卫生服务中心所管辖地域人口资料、居民健康情况及对医疗需求调查分析，当前主要问题有以下几点：1、小区医疗资源情况；2、居民年纪及人群文化程度、经济情况等；3、小区居民生活方式与文化程度匹配情