现代结核病医学知识培训专家讲座

当代结核病晋城市第三人民医院李海荣现代结核病医学知识培训第1页一、概况二、今日全球结核病三、我国结核病疫情四、当代结核病控制新概念五、肺结核化疗标准六、动向现代结核病医学知识培训第2页一、概况结核病在本世纪依然是严重危害人类健康主要传染病，是全球关注公共卫生和社会问题，也是我国主要控制主要疾病之一。结核病是由结核分枝杆菌感染所引发一个慢性传染病，结核病以肺部最多见，约占结核病总数80％，其余20％是脑、肠、骨、关节、肾、前列腺、睾丸、胸壁结核（血行扩散），淋巴结核（淋巴扩散）以及局部解剖路径扩散所致肾结核致膀胱结核。现代结核病医学知识培训第3页肺结核是一个古老疾病，从考古资料及文件所证实，人类患结核病至今已经有7000年历史，祖国医学对结核病认识也很早，而且积累了丰富防治经验。依据考证公元前十三世纪殷代已经有驼背统计（《内经》、《金匮要略》称肺结核为肺痨），而瑞士人到1839年才提出了“结核”这一词。肺结核不只是一个古老疾病，而且是一个全世界广泛流行传染病，即使在中世纪以前结核病蔓延蔓延到何种程度尚不清楚，但在十七世纪南欧已经有相当多结核病人，到十八世纪伦敦结核病死亡率到达900/100000人口严重程度，结核病在世界许多地域广泛流行，病人大量死亡，故有些人说当初结核病对人类影响如同历史上鼠疫对人类造成广泛流行和死亡一样，也是人类历史上一大灾难。现代结核病医学知识培训第4页二、今日全球结核病结核病是当今世界成年人传染病中主要杀手，已对国际公共卫生组成严重挑战，从二十世纪六十年代后结核病化疗已取代了过去消极“营养卫生疗法”，成为公认控制结核病主要武器，使新发觉结核病治愈率到达95％以上。但二十世纪八十年代中期以来，结核病发觉全球性恶化趋势，大多数结核病疫情很低发达国家结核病卷土重来，众多发展中国家结核病疫情出现了显著回升。现代结核病医学知识培训第5页结核病在许多国家和地域失控主要原因有两方面：现代结核病医学知识培训第6页首先是人免疫缺点病毒感染流行，各种耐药结核分枝杆菌感染增加，贫困人口增多和移民等客观原因。现代结核病医学知识培训第7页另首先，这是因为缺乏对结核病流行回升警觉性和结核病控制复杂性深刻认识，认为结核病问题已处理，因而放松或减弱了对结核病控制工作投入和管理等主要主观原因所致。现代结核病医学知识培训第8页鉴于全球结核病流行大回升，世界卫生组织于1993年4月宣告结核病处于全球紧急状态，动员和要求各国政府大力加强结核病控制工作，遏制这次结核病危机。现代结核病医学知识培训第9页世界上每秒钟就有一个人感染结核，感染不是发病，80％不发病，5-10％发病，全球1/3人曾受到结核分枝杆菌感染，结核病流行情况于经济水平大致相当，结核病高流行和国民生产总值低水平相对应，世界卫生组织把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等22个国家列为结核病高负担、高危险性国家。现代结核病医学知识培训第10页全球80％结核病例集中在这些国家，无疑这些国家结核病控制将对全球结核病形势产生主要影响。据世界卫生组织估算：当前，全球有1／3人口（约20亿）已感染了结核菌，现有结核病人万，每年还会新发生800万-1000万病人，每年有200万人死于结核病，另外每年新发病人中传染性（痰涂片阳性）病人约380万；全球新发成年病人中合并艾滋病毒感染者百分比占12％；新发病人中耐各种抗结核药品百分比为3.2％，病人数约30万-60万，实际耐多药病人总数约100万。现代结核病医学知识培训第11页三、我国结核病疫情解放前流行着“十痨九死”说法，在一些大城市肺结核病病死率为各种病死亡原因第一位，人们对结核病恐惧心已到达“谈痨色变”程度。现代结核病医学知识培训第12页新中国成立以来，党和政府对人民健康十分关心，大力抓肺结核防治工作，是肺结核病流行情况和病情都有了很大改进，许多地域结核病死亡率有了显著下降。现代结核病医学知识培训第13页当前，在我国现有结核菌感染者5.5亿人，活动性肺结核患者450万人，其中传染性肺结核患者145万人，每年结核病发病人数为133万，占全球15％，每年因结核病死亡人数达13万人。现代结核病医学知识培训第14页据我国传染病发病检测网络汇报显示，肺结核发病人数和死亡人数一直位居各种传染病之首位。现代结核病医学知识培训第15页在肺结核患者中3/4是最含有生产能力青壮年。所以，结核病在我国已成为因病致贫、因病返贫、制约农村尤其是贫苦地域经济和社会发展重大疾病之一。现代结核病医学知识培训第16页据年全国结核病流行病学抽样调查显示，我国结核病流行性特点表现为“五多一高”趋向。现代结核病医学知识培训第17页五多指：(1)、感染结核菌人数多，全国已经有5.5亿人口，约二分之一人口感染了结核菌，其中10％人将发生结核病。假如流行与感染不能得到有效控制，今后十年间感染人群将会增加到8亿人，这是一个极大潜在性威胁；（2）现患肺结核病人多，全国现有450万肺结核病人，占全球肺结核病人总数1/4，其中传染性肺结核病人145万；（3）结核病死亡人数多，因结核病死亡人数每年仍有13万；（4）耐药肺结核病人多，我国肺结核病耐药情况十分突出，初始耐药率高达28％；（5）农村结核病人多，我国80％肺结核病人在农村。结核病已成为农村中因病致贫、因病返贫一个主要传染病。现代结核病医学知识培训第18页一高:传染性肺结核病疫情仍居高不下。15年来，全国传染性肺结核病患病率无显著改变，大约每10万人口中有136名传染性肺结核病人。所以，结核病在我国依然是一个严重公共卫生问题，且当前研究肺结核与HIV有亲密关系。现代结核病医学知识培训第19页据国外统计发觉，发展中国家和发达国家近年来结核病发病率升高，当前认为结核病发病率增高与结核病和艾滋病共同作用结果相关，艾滋病病人中结核病很多见，有些国家疾病控制中心，已将全部结核病感染者列为艾滋病监测范围，所以，当前结核病已属于艾滋病流行新范围。现代结核病医学知识培训第20页我国自1985年首次发觉艾滋病以来，截止年底，我国现存活HIV/AIDS患者约74万，感染方式中，异性传输占44.3％，男-男性传输占14.7％，静脉吸毒传输占32.2％，既往有偿采供血、输血或使用血液制品传输占7.8％，母婴传输占1.0％。年新发感染者4.8万，人数有所降低，AIDS疫情上升幅度有所缓解，但疫情形势依然严峻，特定人群和部分地域已经出现AIDS高流行态势。现代结核病医学知识培训第21页我国HIV感染模式已同于非洲和欧美，疫情防控愈加艰难；同时，以HIV等常见和轻易取得传染病病原体实施生物恐怖行动，是生物恐怖新动向和趋势，也是以往被忽略生物防护领域，前景不容乐观。现代结核病医学知识培训第22页四、当代结核病控制新概念很长时间里，肺结核没有有效治疗方法，1882年德国一学者提出“休息和营养”治疗肺结核，即“卫生营养疗法”，又称姑息疗发。现代结核病医学知识培训第23页从二十世纪六十年代起，结核病化疗已取代了过去消极营养卫生疗法，成为公认控制结核病主要武器，使新发觉结核病治愈率到达95%以上，尤其是1972年以后，英国福克斯发觉了利福平，化疗飞跃发展，这么肺结核治疗发生了巨大进展，使肺结核治疗工作中多年传统概念和做法发生了革命性变革。现代结核病医学知识培训第24页1、传染问题（1）控制传染源是控制结核病流行主要步骤，痰涂片阳性肺结核病人有显著传染性，是结核病传染源。假如痰涂片阴性，不论X线表现怎样，不认为是传染源，痰涂片检验时肺结核传染源唯一伎俩，涂片阳性病人是当前结核病控制工作中主要对象。现代结核病医学知识培训第25页（2）结核菌从传染源传输到健康人体内，主要由痰涂片阳性病人经过咳嗽、打喷嚏等方式把带有菌痰微滴核排到空气中，被健康人吸入飞沫造成感染进而发病，经消化道和皮肤传输等其它路径已罕见。假如病人不咳嗽，室内通风良好，传染可能性不存在，在室外露天场所也不存在传染可能。隔离不是控制传染必要伎俩，而化疗才是控制传染最有效方法，传染性大小取决于痰内微滴核量多少（空间微滴核密度）。现代结核病医学知识培训第26页2、短程化疗肺结核治疗已由过去卫生营养疗法发展到当前直接杀灭结核菌化疗。当代化疗几乎能够治疗全部新发觉肺结核病人，如雷米封、利福平、比嗪酰胺和链霉素方案，疗程从传统12个月缩短到9个月，甚至6个月，这就是短程化疗。现代结核病医学知识培训第27页有效合理化疗开始2周后传染性即快速地减弱或消失，要开展与推广短程化疗必须具备两个条件：①短程化疗方案中必须有3中杀菌药，其中两种必须是全杀菌药；②对病人必须进行督导，监督管理病人治疗是短程化疗成功关键。（当代结核病控制策略，督导短程化疗）现代结核病医学知识培训第28页3、不住院化疗（门诊或家庭治疗）肺结核治疗以不住院治疗为主，即家庭治疗和门诊治疗，只要坚持合理化疗，不住院治疗与住院治疗效果一样有效，不住院对个人、家庭、国家都有利，现住院病人只限于急诊病例、危重病例、疑难病例诊疗不明需会诊、严重并发症和需要手术治疗病例，故当前各地结核病专科医院降低，综合医院传染科加设结核病床。现代结核病医学知识培训第29页4、预防性化学疗法——高危人群异烟肼0.3g/日，疗程6个月，儿童4-8mg/kg/日。现代结核病医学知识培训第30页5、多重耐药结核形成我国结核病耐药情况十分突出，耐药率高达46%，被世界卫生组织列入尤其引发警示国家和地域之一。治疗不妥是造成多重耐药结核病发生主要原因（人为原因）。联适用药不足或单一用药，化疗用用停停，用药不规则、剂量或疗程不足而产生耐药性。卫生保健提供者选取错误治疗方案时，分发药品机构药品供给不稳定，或者药品治疗低劣时都易发生。现代结核病医学知识培训第31页五、肺结核化疗标准早期（反抗痨药品绝大多数敏感）、规则（化疗成功关键在于要求时间内规则用药）、全程（疗程要足）、联合（两种、三种药以上，不能单独一个药）、适量（用量过大或不足极易产生副反应或耐药性，影响疗效）。现代结核病医学知识培训第32页六、动向1、药品筛选个体化（治疗个体化）2、提升巨细胞作用（免疫学）：胸腺肽a-13、结核病与HIV关系现代结核病医学知识培训第33页结核病可能是HIV先兆，1986-3-25美国研究科人员发觉美国在上世纪前五十年中，因结核病造成死亡降低了95%，而且患者每年都在降低，但自1985年以来，尤其是1986年上六个月，结核病患者比一年前有了显著增加，而这一趋势都出现在HIV多发区，对137个HIV病人调查发觉，其中79人患肺结核，且结核病往往尤其严重，不但是肺部，骨骼、软组织、神经关键脏周围组织都遭到破坏，健康教授忠言说肺结核病一定不要掉以轻心。现代结核病医学知识培训第34页4、