儿科肠外营养支持

儿科肠外营养支持临床应用

儿科二区-07-04儿科肠外营养支持第1页儿科临床营养应用指南制订背景影响营养摄入危险原因临床常见发育不成熟（尤其消化道、肾脏）肠道功效障碍（先天性、后天性）伴发疾病所致代谢紊乱和多脏器功效不全药品治疗及其它临床操作带来额外负担合理营养支持和管理仍非常缺乏缺乏相关临床经验和体会许多临床医生仍不会合理选择营养路径和制剂儿科肠外营养支持第2页中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南（年）儿科肠外营养支持第3页中国儿科肠内肠外营养支持

临床应用指南中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组（汤庆娅王莹冯一陶晔璇吴江蔡威）中华儿科杂志，,48（6）：436-441儿科肠外营养支持第4页肠外营养支持1.适应证2.禁忌证3.输注路径与方法4.能量5.氨基酸6.脂肪乳剂7.碳水化合物8.液体和电解质9.维生素10.微量元素11.并发症及监测儿科肠外营养支持第5页1.适应证（B）如因营养情况、疾病以及手术或药品等治疗，经肠内未能取得所需足够营养5d以上患儿，则应考虑肠外营养支持儿科肠外营养支持第6页2.禁忌证（C）休克，严重水电解质和酸碱平衡失调未纠治时禁用以营养支持为目标PN补液儿科肠外营养支持第7页2.禁忌证推荐意见（C）（1）严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂（2）停顿输注含有脂肪乳剂肠外营养液4~6h后测定血清甘油三酯浓度，若>2.5mmol/L(227mg/dL)，应暂停使用脂肪乳剂（3）严重肝肾功效不全者慎用脂肪乳剂，以及非肝\肾病专用氨基酸配方儿科肠外营养支持第8页3.输注路径与方法只有接收过相关培训专业人员才能进行置管并对其进行维护依据营养液输注天数与营养液配方渗透压浓度，选择适当静脉置管路径儿科肠外营养支持第9页3.输注路径与方法推荐意见（1）周围静脉能耐受迟缓均匀输注常规能量与蛋白质密度全合一PN配方，但不提议连续输注时间超出10~14天（C）（2）当PN配方渗透压超出900mOsm/L时，提议采取中心静脉置管路径（B）（3）中心静脉导管应由经验丰富团体在严格无菌条件下放置，麻醉下实施效果更加好（B）儿科肠外营养支持第10页3.输注路径与方法推荐意见（4）中心静脉置管后（包含PICC）应常规行影像学检验，

确定导管尖端部位，并排除气胸；超声导引穿刺例外（A）(5)婴儿颈内或锁骨下静脉放置导管，尖端应在心脏轮廓外0.5cm；幼儿与儿童最少应在轮廓外1cm；经腹股沟穿刺

导管尖端应位于肾静脉上（D）(6)不提议Y型输注管同时输注PN液和其它药品。推荐使用“全合一”配制和输注PN，提议在层流室超净台内严格按无菌操作技术配制（D）儿科肠外营养支持第11页3.输注路径与方法推荐意见(7)PN液中不推荐添加肝素，但采取小剂量肝素进行冲

洗可有效预防导管堵塞（A）(8)中心静脉导管应每2d更换纱布敷料，最少7d更换透

明敷料（B）(9)不推荐穿刺部位使用抗菌素药膏,防止增加耐药发生

和真菌感染，及破坏亚聚胺酯敷料（A）儿科肠外营养支持第12页

婴幼儿中心静脉置管婴幼儿中心静脉置管难度较大Finck锁骨下静脉成功率>6个月96%<6个月79%Iovino229例小儿经验气胸锁骨下静脉vs颈内静脉 2.7%vs与1%推荐首选颈内静脉儿科肠外营养支持第13页

婴幼儿中心静脉置管脐静脉颈内静脉锁骨下静脉

股静脉外周导入中心静脉置管经胸直接心腔内置管儿科肠外营养支持第14页儿科肠外营养支持第15页AudioDoppler-guidedpunctureoftheinternaljugularveininaninfant.儿科肠外营养支持第16页17Two-dimensionalultrasoundviewoftheinternaljugularvein(largercircle,aboveandtotherightofthesmallercarotidartery).儿科肠外营养支持第17页ThetipoftherightinternaljugularcatheterisintheSVC,6mmabovetheRA.儿科肠外营养支持第18页经食道超声:导管尖端位于上腔静脉内食道超声心动图技术有利于术中即刻观察到中心静脉导管位置Andropoulos:JCardiothoracic&VascularAnesthesia1999,13:320-321.

儿科肠外营养支持第19页最正确置管深度颈内静脉和锁骨下静脉

尖端位于上腔静脉上半部份上腔静脉位于心包反摺线之上即使静脉壁穿孔，也无心包填塞危险儿科肠外营养支持第20页儿科肠外营养支持第21页Postoperativechestradiographwiththetipofarightinternaljugularveincatheterinthemid-superiorvenacava.儿科肠外营养支持第22页儿科肠外营养支持第23页4.能量供给需要意在补充患儿基本需求（基础代谢、活动、

生长发育）和支持合成代谢过多可能引发高血糖症，脂肪储积，脂肪肝以

及其它并发症不足可能造成营养不良，免疫低下及生长受限儿科肠外营养支持第24页4.能量供给需要推荐意见（1）传统能量估算公式可能会低估或高估实际能量需求

如有条件可进行个体化静息能量测量（REE），用

以估算能量需要量（D）（2）简单手术后不需增加能量（B）（3）营养不良患儿可给130%~150%REE（D）（4）应从低剂量开始，逐步增加，直至到达目标值（D）（5）病情稳定患儿总肠外能量需要（包含蛋白质）可

用下表粗略预计（D）儿科肠外营养支持第25页

年纪（岁）能量（kcal/kg.d）氨基酸(g/kg.d）脂肪(g/kg.d）~160~702~3.02~3.0~350~701.5~2.51.5~2.5~640~601.0~2.01.0~2.0>630~501.0~2.01.0~2.0PN：能量、氨基酸和脂肪推荐用量儿科肠外营养支持第26页静息能量消耗计算（REE）女性：REE（Kcal/d）=655+9.6W+1.7H-4.7A

男性：REE（Kcal/d）=66+13.7W+5.0H-6.8A

[W=体重（Kg）；H=身高（cm）；A=年纪（岁）]

儿科肠外营养支持第27页5.氨基酸供给需要婴幼儿比成人需要更多必需氨基酸小婴儿必需氨基酸还应包含组氨酸、牛磺酸、胱氨酸/半胱氨酸、酪氨酸、脯氨酸和甘氨酸推荐意见（D）<3岁婴幼儿推荐选取小儿专用氨基酸>3岁儿童和青少年可选取成人配方儿科肠外营养支持第28页6.脂肪供给需要脂肪乳剂对静脉无刺激，能量密度高，而且可

提供必需脂肪酸非蛋白能量以碳水化合物和脂肪共同提供，可

促进蛋白质利用，改进氮平衡，并降低CO2生成儿科肠外营养支持第29页6.脂肪供给需要推荐意见（1）应常规监测血甘油三酯浓度，

若婴儿TG>227mg/dl或较大儿童>400mg/dl，应考虑

降低脂肪用量（D）（2）血总胆红素>170umol/L（10mg/dL）时慎用脂肪乳剂（C）；PN时有高胆红素风险婴儿应监测血脂、血胆红素

和白蛋白水平，必要时调整脂肪用量（D）儿科肠外营养支持第30页6.脂肪供给需要推荐意见（3）严重呼衰时不推荐使用高剂量（>2g/kg.d）脂肪乳

剂，但应确保必需脂肪酸摄入量（D）（4）严重血小板降低患者应慎用脂肪乳剂（D）（5）提议使用20%脂肪乳剂（A）；肝功效异常、及需长

期使用脂肪乳剂患儿，提议选择中长链脂肪乳剂，

如有条件，也可选择橄榄油/大豆油混合制剂（D）儿科肠外营养支持第31页7.碳水化合物供给需要碳水化合物是能量主要起源葡萄糖通常是组成PN溶液渗透压主要物质葡萄糖耐量可能受年纪、PN输注周期、代谢状态和疾病影响，需要仔细监测儿科肠外营养支持第32页PN：碳水化合物供给需要第1天第2天第3天第4天1~3岁681012-143~6岁46810-12>6岁358<10静脉输注葡萄糖推荐量（g/kg.d）儿科肠外营养支持第33页7.碳水化合物供给需要推荐意见（1）婴儿GS摄入不>18g/kg.d

(B)（2）可能发生应激性高血糖重症患儿GS摄取须限制在5mg/kg.min(7.2g/kg.d)（D）（3）GS摄入通常应占非蛋白热卡60%~75%（C）（4）间歇PN时，最大GS输注率不>20mg/kg.min

（1.2g/kg.h）（周围静脉输注GS浓度应<12.5%，而

中心静脉输注GS浓度可达25%）（C）儿科肠外营养支持第34页7.碳水化合物供给需要推荐意见（5）在开始和停顿PN时，GS输注速率必须逐步增加和降低

以防止高糖血症和低糖血症,必须监测血糖浓度（D）（6）当出现GS合理输注仍不能控制高血糖时，应考虑用胰

岛素（D）（7）使用生长激素和生长抑素等药品会影响GS代谢，应监

测血糖改变（C）儿科肠外营养支持第35页8.水、电解质推荐意见（1）液体量应依据儿童年纪和体重改变而改变，并对应地

调整（B）（2）手术后或有瘘及其它部位体液丢失儿科病人，其水

电解质需要量应作调整（B）儿科肠外营养支持第36页8.水、电解质●儿童推荐剂量通常基于新生儿和成人数据儿科肠外营养支持第37页8.水、电解质●儿童推荐剂量通常基于新生儿和成人数据儿科肠外营养支持第38页9.维生素PN时需补充13种维生素，包含4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素。推荐意见（1）水/脂溶性维生素应加入脂肪乳剂中或含有脂肪PN

混合剂中，可增加维生素稳定性（D）（2）有条件应使用血清维生素E/总血清脂肪比值来正确评

估维生素E状态（A）儿科肠外营养支持第39页9.维生素儿科肠外营养支持第40页10.微量元素临床普通采取混合制剂：

铁、铬、铜、碘、锰、钼、硒、锌胆汁瘀积患儿微量元素水平应严密监测，预防铜中毒肾功效损害患儿无法排泄钼、硒和锌，应慎用儿科肠外营养支持第41页10.微量元素推荐意见（1）长久PN时，应补充微量元素，并定时监测(D)（2）接收长久PN（大于3周）患者应补充铁(C)（3）长久接收静脉铁剂患儿需监测铁蛋白和血清铁，防止过量(B)（4）婴儿和儿童天天补充铁50~100μg/L(D)儿科肠外营养支持第42页10.微量元素推荐意见（5）PN婴儿和儿童天天应补充铜20mg/L(D)（6）烧伤或胆汁淤积症病人长久接收PN时应监测血浆铜和铜蓝蛋白浓度，并依据检测结果对应调整铜供给量(D).（7）肠外锌推荐量是<3个月婴儿250μg/L，>=3个月婴儿100μg/L，儿童50μg/L（最大剂量5mg/d）(D)（8）经皮肤或消化道过量流失时，锌需要额外补充(D)儿科肠外营养支持第43页11.并发症及监测PN并发症包含3种：与中心静脉导管相关并发症：

感染、阻塞、中心静脉血栓、肺栓塞和意外损伤代谢性并发症：

电解质、无机盐、葡萄糖、必需脂肪酸、维生素和微

量元素失调其它组织系统并发症：

肝胆疾病、代谢性骨病、生长障碍儿科肠外营养支持第44页

11.并发症及监测

推荐意见（1）严格遵照PICC置管与护理标准，由经过培训、有资质医护人员进行操作，防止导管相关并发症（A）（2）有原因不明发烧或疑似导管相关感染症状时，血培养之后快速经过静脉应用广谱抗生素，明确病原后换成敏感抗生素治疗。治疗时间应依据血培养结果来定（D）（3）经中心静脉导管输液后应常规用生理盐水冲管，不使用时应用肝素冲洗最少每七天1次（D）儿科肠外营养支持第45页

11.并发症及监测

推荐意见（4）对患儿、家眷以及护理人员（照护人员）都应该进行中心静脉导管安全教育（D）（5）防