癌痛规范化治疗宣教专家讲座

癌痛规范化治疗温州市二院吴伟主任癌痛规范化治疗宣教专家讲座第1页概况全球天天最少有500万癌症患者在遭受着疼痛折磨。癌痛百分比：50％有中度至重度疼痛；30％为难以忍受重度疼痛我国每年新发癌症患者180万人，癌症死亡近140万人。癌痛规范化治疗宣教专家讲座第2页疼痛定义疼痛是与实际或潜在组织损伤或类似损伤相关联感觉和情绪体验。

最常见肿瘤相关症状之一癌痛规范化治疗宣教专家讲座第3页五大生命体征呼吸、脉搏、血压、体温疼痛＋年后疼痛成为第五大生命体征已经得到世界公认癌痛规范化治疗宣教专家讲座第4页癌痛定义和治疗主要性癌痛定义癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致疼痛，通常为慢性疼痛依据原因分为与肿瘤侵犯相关疼痛(78％左右)与癌症治疗相关疼痛(10％左右)与肿瘤侵犯及癌症治疗无关疼痛(8％左右)5癌痛规范化治疗宣教专家讲座第5页癌痛定义和治疗主要性癌痛属于慢性疼痛，是一个疾病对慢性疼痛应及早治疗，以预防疼痛慢性化过程进展和形成疼痛记忆，造成无须要伤害长久疼痛刺激可引发中枢神经系统发生病理性重构，造成疼痛进展和愈加难以控制对于患者而言，慢性疼痛能够严重影响躯体和社会功效，使患者无法参加正常生活和社交活动，QOL严重受损重度疼痛是急诊，NCCN指南要求：争取在24小时处理好6，10thIASP癌痛规范化治疗宣教专家讲座第6页无痛人与生俱来基本状态,基本权利,基本要求－我们每个人一生中都有过难以忍受疼痛经历。无痛简单说就是：无痛休息无痛活动无痛睡眠癌痛规范化治疗宣教专家讲座第7页疼痛临床评定疼痛程度评定意义:

一.了解患者疼痛强度选择哪种止痛药二.止痛治疗过程中判断药品剂量够不够三.关心患者,了解睡眠情况及生活质量癌痛规范化治疗宣教专家讲座第8页疼痛评定标准疼痛强度评定评定标准1.相信患者主诉2.全方面评定疼痛3.动态评定疼痛4.综合?评定(我个人体会/中国特色?)9癌痛规范化治疗宣教专家讲座第9页疼痛评定标准1.相信患者主诉疼痛是一个主观感受病人自我评定为主10“患者说痛，就是痛;患者说有多痛，就有多痛”癌痛规范化治疗宣教专家讲座第10页评定疼痛程度分级法(1)简易疼痛强度分级法(VRS)0级：

无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛显著，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：疼痛猛烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位癌痛规范化治疗宣教专家讲座第11页评定疼痛程度分级法(2)数字分级法(NRS)

用0-10数字代表不一样程度疼痛，0为无痛，10为最猛烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度数字。0为不痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最猛烈疼痛癌痛规范化治疗宣教专家讲座第12页癌痛是慢性疼痛癌症患者常伴有不一样程度疼痛，表现为连续、漫长甚至伴随生命终止慢性疼痛，严重影响睡眠，干扰患者生活质量，造成心理创伤急性疼痛是症状，对症处理，而慢性疼痛是一个疾病需要规范化治疗癌痛规范化治疗宣教专家讲座第13页疼痛规范化治疗（GPM）按照WHO及其它权威协会推荐公认疼痛处理标准及方法，进行癌痛治疗。用口服吗啡治疗癌痛，要像重视化疗、放疗、手术规范治疗一样去执行。癌痛规范化治疗宣教专家讲座第14页WHO三阶梯镇痛五大标准1.口服首选；2.按时而非按需（prn）给药；3.按阶梯给药；4.按个体给药－剂量滴定方法；5.注意详细细节－副作用防治。癌痛规范化治疗宣教专家讲座第15页一.口服给药止痛药给药路径选择1：口服吗啡：惯用美施康定片相对长期有效.血药浓度平稳.方便.安全2.舌下含服：丁丙诺啡、叔丁啡癌痛规范化治疗宣教专家讲座第16页止痛药给药路径选择3.直肠或阴道内给药：美施康定片与口服量效一样（1:1），可替换口服。4.肌肉注射：急性止痛，短期对症处理，不宜长久用药。各种路径口服首选癌痛规范化治疗宣教专家讲座第17页二.按时给药

即按照要求间隔时间给药，如每隔12小时一次，不论给药当初病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这么可确保疼痛连续缓解。

临床中很多患者疼痛时才服药，没有按时定时给药，造成疼痛控制不理想。癌痛规范化治疗宣教专家讲座第18页第一阶梯：非阿片类药品，多指NSAID药品，对轻度疼痛疗效必定，并能够增强二三阶梯药品疗效，有封顶效应第二阶梯：弱阿片药品第三阶梯：阿片类药品，以吗啡为代表，无封顶效应3三.按阶梯给药癌痛规范化治疗宣教专家讲座第19页三阶梯药品特点第三阶梯用药－强阿片制剂优点

种类多、可选剂型多、无天花板效应；无器官器质性损害。作用机制

阿片类药品与感觉神经元上阿片受体结合，抑制兴奋性递质（可能为P物质）释放，从而预防痛觉传入脑内。癌痛规范化治疗宣教专家讲座第20页四.个体化给药

对麻醉药品敏感度个体间差异很大，所以阿片类药品并没有标准量。国家药典指出：“吗啡无极量”。能够依据疼痛加剧不停增加剂量。国内最大用量美施康定1500mg/日（相当于5盒天天）癌痛规范化治疗宣教专家讲座第21页个体化给药四个步骤（TIME标准）Tititrate确定初始剂量：口服吗啡控释片30～60mg/dIncrease增加每日剂量:50%～100%(d1)→33%～50%(d2以后）Manage处理突破性疼痛（即释吗啡：上次剂量25％～33％）Elevate提升单次剂量，而非增加用药次数（少数q8h或q48h）癌痛规范化治疗宣教专家讲座第22页个体化给药:美施康定滴定方案第1天：10～30mgq12h；第2天：前次总量+前次总量50～100％q12h第3天（及以后）：增加前次总量33～50％，q12h依次滴定至疼痛消失或小于3分即逐日递增量为(mg)：30→60→90→120→180→240→300→400→500癌痛规范化治疗宣教专家讲座第23页注意细节副作用防治消化系统:恶心、呕吐,、便秘。消化系统不良反应除便秘为不可耐受，随用药时间和剂量具备累积效应,其余均可短期耐受。神经系统：镇静、嗜睡。发生率低，可耐受。呼吸系统：呼吸抑制发生率极低。癌痛规范化治疗宣教专家讲座第24页注意细节副作用防治恶心、呕吐发生率较高，普通发生于用药早期，症状大多在3-5天缓解1（稳定患者情绪需要坚持）引发恶心呕吐其它原因较多，如化疗、放疗、或高钙血症、脑转移应先排除预防办法2:初用阿片类药品第1周，如出现恶心呕吐，同时服用胃复安10-20mg预防能够降低发生率1.癌症三阶梯止痛指导标准第二版2.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.癌痛规范化治疗宣教专家讲座第25页注意细节副作用防治出现恶心呕吐：治疗：用胃复安10-20mgQ8h;或氟哌啶醇片(2mg/片)1mgBid(有效缓解恶心、呕吐);必要时用加用地塞米松或安定或司琼类止吐药．阿片药品不良反应大致相同,假如主动处理都能缓解.癌痛规范化治疗宣教专家讲座第26页注意细节副作用防治便秘预防：预防性用药应作为常规。饮水、纤维食物、活动、大便软化剂（麻仁软胶囊2片Bid）治疗：3天未解大便者：(刺激性泻药-番泻叶2-5g泡茶服)或车前番泻叶颗粒；可依据便秘程度联合使用(如番泻叶加麻仁软胶囊)；必要时灌肠。保持2-3天有大便癌痛规范化治疗宣教专家讲座第27页注意细节副作用防治呼吸抑制处理：

因为阿片类药品浓度过高，抑制中枢对二氧化碳反应。不过因为疼痛是呼吸抑制天然拮抗剂，所以呼吸抑制极其罕见。常见为呼吸迟缓，小于8次/分钟才需要处理:纳洛酮0.4mg+NS10mliv0.5ml/2min.或纳洛酮0.8mg+NS250ml静滴，呼吸稳定即减量或逐步停纳洛酮。癌痛规范化治疗宣教专家讲座第28页阿片药品不良反应了解如上不良反应是所用阿片药品共性（影子效应）便秘.恶心.呕吐等等均为功效性非器质性脏器损害重度疼痛治疗必需使用阿片药品（当前没用替换品），那么只有了解不良反应并能主动处理，才能有效控制疼痛，有利于放化疗继续进行癌痛规范化治疗宣教专家讲座第29页美施康定使用注意事项

口服1小时显效，特制控释，整片吞服，不可嚼碎。部分病人q8h。可直肠给药：美施康定(多粒可装入空胶囊外涂点开塞露)→贴肠壁置于肛门上3-5cm，与口服剂量为1:1。癌痛规范化治疗宣教专家讲座第30页新型镇痛药--奥施康定特点速效+长期有效：30分钟起效，连续12小时剂量滴定方便，2天内多数患者能够到达疼痛稳定控制血药浓度平稳，需要处理暴发痛处理少,不良反应少从二阶梯开始用药，治疗中、重度疼痛无需换药有效控制神经病理性疼痛，处理顽固性神经痛治疗难题癌痛规范化治疗宣教专家讲座第31页奥施康定®:采取独特“ACROCONTIN™”控释技术Dataonfile,PurduePharmaL.P,Norwalk,CT奥施康定®羟考酮OxycodoneAcroContinTM快速起效连续起效+癌痛规范化治疗宣教专家讲座第32页NCCN指南提议

阿片类药品处方维持治疗标准：对于连续性疼痛，最好按时给阿片药品当24小时即释阿片类药品止痛剂量比较稳定时，考虑将短效阿片类药品更换为缓释阿片类药品来控制慢性连续性疼痛。处方短效药品治疗暴发痛或急性加重疼痛、与活动或体位相关疼痛、或在给药间期末出现疼痛—尽可能使用短效缓释阿片类药品癌痛规范化治疗宣教专家讲座第33页奥施康定临床应用更方便即释----46分钟起效控释----12小时连续强效双相控释制剂：集即释.控释优势于一身，部分省略了NCCN指南维持治疗标准中即释和控释转换步骤，止痛快捷方便，中途不用换药

自始自终止痛更轻松癌痛规范化治疗宣教专家讲座第34页奥施康定®全球销量第一镇痛药品有效成份：盐酸羟考酮控释技术：独特ACROCONTIN®控释技术年：全球销售34亿美金盐酸羟考酮ACROCONTIN®技术奥施康定®癌痛规范化治疗宣教专家讲座第35页度冷丁为何不推荐用于癌痛癌痛是慢性疼痛，度冷丁不适于慢性痛；止痛强度仅为吗啡1/10;代谢产物去甲哌替啶去除半衰期长;有潜在神经毒性和肾毒性;肌肉注射本身产生疼痛。易于成瘾。癌痛规范化治疗宣教专家讲座第36页使用吗啡治疗癌痛成瘾担心1.针剂血药浓度不平稳，有波峰波谷，长久使用轻易成瘾，故不推荐使用2.缓释片剂血药浓度平稳，无波峰波谷，长久口服使用安全，WHO推荐口服首选，癌痛治疗金标准二者有本质区分癌痛规范化治疗宣教专家讲座第37页规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾成瘾：即心理依赖性，与身体依赖性有质不一样。成瘾以追求欣快感为目标，使用药品后，从心理上产生对药品渴求，强迫性使用，在戒断症状（身体依赖性）得到控制后仍有显著难以抑制服用及相关心理、行为反应，不择伎俩觅药行为，且可遗留终生。当前尚无完全可靠根治方法。癌痛规范化治疗宣教专家讲座第38页规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾身体依赖性（耐受性）：是阿片类药品药理学性质决定，和其它类药品一样属戒断症状生理反应表现连续使用阿片类药品后机体出现适应性改变和耐受性，在中止使用或降低剂量后出现戒断症状处理：治疗原发病好转，吗啡缓释片逐步减量至每日60mg就可停药了为正常药理学现象癌痛规范化治疗宣教专家讲座第39页规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾1.循证医学实证；2.患者追求：大脑皮层优势兴奋灶是对止痛强烈要求而非享受性“飘”；3.口服控缓释片剂可防止瞬间血液浓度高峰形成；4.适时剂量调整。癌痛规范化治疗宣教专家讲座第40页规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾

循证医学证据：1.19922例使用阿片类药品治疗中-重度疼痛患者，只有4例产生精神依赖，占0.033%---PorterJ,JickH,19802.24000例使用阿片类药品治疗疼痛患者，只有7例产生精神依赖，占0.029%.---FriedmanDP,1990癌痛规范化治疗宣教专家讲座第41页癌痛一个沉重话题让癌症患者无疼痛一个紧迫目标三阶梯止痛一个行之有效止痛办法阿片类控缓释制剂一个可靠止痛有力武器癌痛规范化治疗宣教专家讲座第42页NSAIDs安全用药是一个永恒话题NSAIDs胃肠道安全性问题怎样处理？怎样平衡药品对血小板聚集影响？NSAIDs肝脏安全性问题？怎样评价NSAIDs肾脏安全性问题？怎样防止使用NSAIDs引发心血管危险事件？癌痛规范化治疗宣教专家讲座第43页NSAIDs胃肠道安全性问题癌痛规范化治疗宣教专家讲座第44页NSAIDs胃肠道安全性问题癌痛规范化治疗宣教专家讲座第45页NSAIDs胃肠道安全性问题癌痛规范化治疗宣教专家讲座第46页NSAIDsCOX理论1971年SirJohnVane

提出：NSAIDs是经过抑制促使PG生成COX路径，发挥抗炎作用，同时引出不良反应。1982年，SirJohnVane因其对前列腺素生物活性研究而取得诺贝尔医学奖。癌痛规范化治疗宣教专家讲座第47页花生四烯酸COX-1(基础酶)COX-2(诱导酶)胃肠道肾脏血小板炎症部位巨噬细胞滑液纤维细胞XCOX-2抑制剂(–)传统NSAIDsNSAIDsCOX理论癌痛规范化治疗宣教专家讲座第48页“万络”事件再次引发安全用药话题年10月1日，Vioxx（罗非昔布）因心血管风险撤出全球市场年4月7日，美国食品药品监督管理局（FDA）要求全部NSAID生产厂家在其说明书中加入黑框警示

年4月7日，Bextra（伐地考昔）撤下货架

年12月13日，欧盟提议Lumiracoxib(罗美昔布)撤出欧洲市场Flosulide（弗洛舒利）因在三期临床试验总结时发觉肝脏毒性未能取得上市癌痛规范化治疗宣教专家讲座第49页NSAIDs心血管危险问题

COX-2抑制剂降低部分胃肠道不良反应但心肌梗死（心血管）发病危险提升

机理：抑制COX-2，却不抑制COX-1，造成PGI2产生受阻而不影响TXA2形成，势必增强血小板聚集和血管收缩作用，从而可致血压升高，加速动脉硬化以及在动脉粥样斑块破裂时易发血管栓塞事件。

癌痛规范化治疗宣教专家讲座第50页假如病人需要靠前列腺素维持肾脏灌流，NSAIDs抑制肾脏髓质前列腺素，阻断病人这种生理性调整作用，造成肾功效损害，所以这类病人应尽可能防止使用NSAIDs。人们曾经将NSAID肾脏安全性寄希望于特异性COX-2抑制剂，当昔布类药品一上市，人们就发觉其在