癫痫持续状态专家讲座

癫痫连续状态

（statusepilepticus，SE）癫痫持续状态专家讲座第1页病因及预后●SE是神经系统急危症，有较高致死率和致残率。成人死亡率：20%存活者致残率：20%-50%●病因是影响预后主要原因：控制病因。

●影响预后其它原因：年纪、发作时间、并发疾病等。癫痫持续状态专家讲座第2页相关概念癫痫连续状态（statusepilepticus，SE）●传统定义：一次癫痫发作连续30分钟以上，或者出现≥2次癫痫发作，且在发作间期意识未完全恢复。●当前定义：连续癫痫临床发作或脑电图提醒闲样放电连续5分钟及以上，或重复癫痫发作连续≥5min，发作间期意识未恢复到基线水平。美国神经重症监护学会（NCS）在年制订指南中定义SE

癫痫持续状态专家讲座第3页癫痫连续状态分类全方面性SE惊厥性SE(全身强直阵挛连续状态)非惊厥性SE(复杂部分性和失神性)单纯部分性SE癫痫持续状态专家讲座第4页SE处理标准●尽快终止发作：早起静脉应用药品是成功治疗关键。普通临床上惊厥连续5分钟以上，就应该给予药品治疗。静脉给药为首选路径，对静脉注射困难者。可考虑直接直肠灌注或肌注给药。●维持生命体征，预防和控制并发症：确保呼吸道通畅、维持生命功效、吸氧等。纠正各种代谢紊乱，尤其注意纠正脑水肿、严重酸中毒、高热、低血糖、呼吸循环衰竭等。●针对发作病因及诱因处理：控制发作同时，进行病因诊疗，能够判断预后。并针对发作病因治疗可能更有效。●预防复发：发作控制后继续亲密观察随访，依据病史、病因、脑电图、体格检验及试验室资料等综合评定，确定时候给予深入抗癫痫药品治疗。癫痫持续状态专家讲座第5页治疗SE理想药品特点可静脉用药起效快速较高中枢神经系统浓度副作用少很好药代动力学特征癫痫持续状态专家讲座第6页（一）惯用一线药品癫痫持续状态专家讲座第7页1、地西泮（diazepam，安定）

长久以来一直是治疗癫痫连续状态首选药品。普通1~2min即可生效，80%患儿都能在5min内快速止惊，作用可维持15~30min。静脉给药，惯用量每次0.3~0.5mg/kg，最大剂量10mg/次，本药分布半衰期短，很快再分布到脂肪组织，使脑浓度下降，可造成惊厥再次发作。必要时15~30min可重复上述剂量一次，24h内可用2~4次。缺点是抑制呼吸，对已用过苯巴比妥病人更应慎重。癫痫持续状态专家讲座第8页2、氯硝西泮（clonazepam亦称，氯硝安定）抗痫效果较地西泮强5~10倍，对绝大多数患者有效；且半衰期较地西泮长，维持时间可达2~6h。普通剂量为每次0.03~0.06mg/kg，个别可达每次0.05~0.08mg/kg。副作用：嗜睡、肌无力、抑制呼吸较安定强癫痫持续状态专家讲座第9页3、劳拉西泮（lorazepam）静脉注射很轻易透过血脑屏障，作用快速，2~3min内生效。作用时间比地西泮长，可维持12~48h。抗痫谱广，国外惯用作癫痫连续状态首选药。癫痫持续状态专家讲座第10页4、咪哒唑仑（midazolam，咪唑安定，力月西）是一个新型水溶性BZDs，水溶性稳定，刺激性小，吸收快速，但作用时间短。它不但可用于静脉，也能够肌肉注射。剂量：0.15mg-0.2mg/kg静脉注射后，0.1~0.6mg/kg/h维持静脉点滴。癫痫持续状态专家讲座第11页因为BZDs类作时间短，须同时联用苯妥英钠和苯巴比妥等长期有效抗癫痫药品以预防SE，尤其是前者与BZDs适用可使94%SE停顿发作。癫痫持续状态专家讲座第12页5、苯妥英钠（phenytoin）静脉注射负荷量为20mg/kg，溶于生理盐水或注射用水，注射速度每分钟1mg/kg(＜50mg/min），该药注射不能太快，不然会引发血压下降、心率减慢，甚至心跳停顿，用药时须注意监测心率和血压。苯妥英钠属碱性药品，只能用生理盐水稀释，且不能肌肉注射。癫痫持续状态专家讲座第13页6、苯巴比妥（phenobarbital）静脉注射负荷量为15-20mg/kg，注射速度＜50mg/min，一次剂量＜0.3g。负荷量后10~20min起效，即使血、脑度平衡需要1h以上，但可很快到达有效浓度（15~35ug/ml）。因其半衰期很长，故维持时间也长，可达6~12h。癫痫持续状态专家讲座第14页7、丙戊酸钠（valproate，德巴金）对70%~85%SE有很好控制效果。首次剂量10-15mg/kg静脉推注，以后按1--2mg/kg/h速度静脉滴注，总量20~30mg/kg。它含有广谱、耐受性好特点，无呼吸抑制及降压副作用。癫痫持续状态专家讲座第15页（二）二线用药1、副醛（paraldehyde）一线药品无效时选取。2、利多卡因（lidocaine）一线药品无效时可选取，对一些难治性癫痫连续状态速效而安全。静脉注射，首剂1~2mg/kg静脉缓注，以后每分钟20~40ug/kg维持，该药含有作用快，维持时间短，不降低意识水平，不抑制呼吸等优点，但剂量过高可致心律紊乱，血压下降，体温不升，因而需要心电监护和亲密临床观察。3、磷苯妥英（fosphenytoin,FPHT）是苯妥英钠前体，是当前最为理想抢救新药。据报道它与劳拉西泮联合应用抗癫痫连续状态最好配伍。癫痫持续状态专家讲座第16页（三）难控制癫痫连续状态用药假如选取了一线抗癫痫药，并用了充分剂量，在1h以后仍没有控制惊厥，就要考虑使用全身麻醉。应在ICU监护下进行，并应连续脑电图和脑功效监测，随时观察麻醉下惊厥情况，在惊厥控制后，最少维持2h，再迟缓撤药。癫痫持续状态专家讲座第17页1、硫喷妥钠为快速作用巴比妥类药品，静脉注射或肌注，开始迟缓静脉，每次剂量4mg/kg，之后维持（2mg/min），至发作停顿。本药有较强中枢性呼吸抑制副作用，应事先备好气管插管或呼吸机，随时准备呼吸抢救。2、阿米妥钠为中效巴比妥类药品。剂量为0.5g加工生理盐水100ml中，静注速度为0.05g/min，迟缓静滴，惊厥控制后马上停药。应备有些人工呼吸机。癫痫持续状态专家讲座第18页（四）非惊厥性癫痫连续状态药品治疗非惊厥性癫痫连续状态普通不危及生命，但可致不可逆性脑损伤，所以一旦诊疗明确，应及时控制发作。复杂部分性癫痫连续状态可静脉用苯妥英钠、苯二氮草类药品治疗。失神癫痫连续状态可静脉用苯二氮草类药品、丙戊酸钠治疗。癫痫持续状态专家讲座第19页（五）癫痫连续状态处理流程癫痫持续状态专家讲座第20页第一步诊疗者在最短时间内观察发作情况问询病史、查体，注意呼吸道是否通畅，呼吸和循环是否稳定。吸氧，必要时气管插管，并开放静脉。癫痫持续状态专家讲座第21页第二步发作超出２min，血液检验：血常规、生化（快速血糖、尿素氮、肝功效）、血气分析，依据病史决定是否做毒物检测、抗癫痫药血浓度，怀疑低血糖则给予50％葡萄糖静脉推注。癫痫持续状态专家讲座第22页第三步发作超出5min采取以下方法之一首选取安定0.25mg/kg，速度＜2mg/min静推或罗拉（Lorazepam）0.1mg/kg，静推速度＜2mg/min。如发作连续可重复使用（推荐）用磷化苯妥英钠负荷量20mgPE/kg（磷化苯妥英钠以苯妥英等效果PE表示）静脉滴注，不超出150mgPE/min。静脉应用丙戊酸，以10-20mg/kg负荷量丙戊酸静脉滴注。然后以1~2mg/（kg·h）静脉维持。（推荐）癫痫持续状态专家讲座第23页第四步假如发作依然连续就进入难治性癫痫状态，应复查试验室检验结果并纠正任何不正常情况。监测血氧饱和度、血压、心率、准备气管插管并进行EEG监测，并可采取以下药品之一：癫痫持续状态专家讲座第24页1、苯巴比妥20mg/kg负荷量静滴滴入速度50~100mg/min，后予0.5~5mg/（kg·h）静滴维持（经典方法）。2、咪唑安定（Midazolam）0.15~0.20mg/kg负荷剂量然后0.1~0.6mg/（kg·h）静滴维持。（推荐）3、异丙酚（Propo